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1、第四章 产前检查与孕期保健第一节第一节 概述概述1 1、产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集、产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。连续的整体护理。n目的：明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗目的：明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。胎儿发育异常。n产前检查的时间：产前检查的时间：从确诊为早孕开始，妊娠从确诊为早孕开始，妊娠2828周前每周前每4 4周检查一
2、次，周检查一次，2828周后周后2 2周一次，孕周一次，孕3636周后每周检查一次。周后每周检查一次。第二节第二节 产前检查时间及内容产前检查时间及内容n产前检查的次数：产前检查的次数：n正常孕妇：目前强调孕正常孕妇：目前强调孕20周开始接受系列的产前检周开始接受系列的产前检查，即查，即20、24、28、30、32、34、36、37、38、39、40周各检查一次，共周各检查一次，共11次。次。n高危妊娠：酌情增加检查次数。高危妊娠：酌情增加检查次数。二、首次产前检查的内容二、首次产前检查的内容（一）询问病史（一）询问病史n年龄 n职业 n推算预产期(expected date of confi
3、nement，EDC)：对平素月经规律者，问清末次月经日期(last menstrual period，LMP)。按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。如孕妇记不清末次月经日期、平素月经不规律或于哺乳期尚无月经来潮而受孕者，可根据病史及相关检查推算出预产期。（一）询问病史（一）询问病史n本次妊娠过程：了解在妊娠早期有无感冒、发热及病毒感染和用药史；了解首次胎动时间，是否曾行B超检查；了解在妊娠晚期有无阴道流血、心悸、气短、头痛、视物模糊、下肢水肿等症状。n月经史及孕产史n既往史及手术史。（一）询问病史（一）询问病史n家族史：询问家族中有无遗传性疾病史、母亲或姊妹在妊娠期有无妊娠并发症
4、、双胎妊娠史等。n配偶健康状况：着重询问有无遗传性疾病史、有无严重感染性疾病及不良嗜好等。（二）全身检查（二）全身检查n（1）观察一般情况：观察孕妇的营养、发育及精神状态；注意身高及步态，身材矮小（145cm）者常伴有骨盆狭窄。n（2）检查重要脏器：检查心、肺等重要脏器有无病变。n（3）检查乳房：检查乳房发育状况、乳头有无乳头凹陷。n（4）测量血压：孕妇正常血压不应超过140/90mmHg，超过者应属病理状态。n（5）测量体重：妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。妊娠晚期孕妇仅膝部以下水肿经休息后消退者，不属于异常。（三）产科检查（三）产科检查n包括腹部检查、骨盆测
5、量、阴道检查、肛门指诊检查。n(1)腹部检查：检查时孕妇排尿后仰卧于检查床上，露出腹部，双腿屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。（三）产科检查（三）产科检查n1)视诊：注意腹形及大小、腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。腹部过大、宫底过高应考虑到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小、宫底过低应考虑到胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，有可能为肩先露；尖腹(常见于初产妇)或悬垂腹(常见于经产妇)，应考虑到可能伴有头盆不称。（三）产科检查（三）产科检查n2)触诊：用手测宫底高度，用软尺测子
6、宫长度及腹围，子宫长度是指宫底到耻骨联合上端的距离。腹围是指绕脐一周的数值。采用四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检查。在行前3步检查时，检查者面向孕妇，行第4步检查时，检查者面向孕妇足端。（三）产科检查（三）产科检查n第一步：检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。再以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若触及硬而圆且有浮球感，则为胎头；若软而宽且形状略不规则，则为胎臀。（三）产科检查（三）产科检查n第二步：检查者将两手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触及平坦饱满部分为胎背，同时确定胎背方向。
7、触及可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动，更易诊断。（三）产科检查（三）产科检查n第三步：检查者将右手拇指与其他4指分开，于孕妇耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎先露是胎儿的哪一部分，并左右推动以确定胎先露是否衔接。（三）产科检查（三）产科检查n第四步：检查者将左右手分别置于胎先露的两侧，沿骨盆入口向下深按胎先露，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。（三）产科检查（三）产科检查n3)听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚；臀先露时，胎心在脐左(右)上方；枕先露时，胎心在脐左(右)下方。（三）产科检查
8、（三）产科检查n（2）骨盆测量：骨盆大小和形状对分娩有直接影响，故骨盆测量是产前检查必不可少的内容。骨盆测量分外测量和内测量两种：n1)骨盆外测量(external pelvimetry)：间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，临床应用骨盆测量器测量以下径线：（三）产科检查（三）产科检查n髂棘间径(interspinal diameter，IS)：测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23 26cm。可帮助间接推测骨盆入口横径长度。（三）产科检查（三）产科检查n髂嵴间径(intercristal diameter，IC)：测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm。可帮助间接推测骨盆入口横径
9、长度。（三）产科检查（三）产科检查n骶耻外径(external conjugate，EC)：测量耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突下的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝(Michaelis rhomboid)的上角。此径线是骨盆外测量中最重要的径线，它可以间接推测骨盆入口前后径长度。（三）产科检查（三）产科检查n坐骨结节间径(intertuberal diameter，IT)或称出口横径(transverse outlet，TO)：嘱孕妇行仰卧位，两腿向腹侧弯曲，双手抱双膝。测两坐骨结节内侧缘的距离(图4-5)，正常值为8.59.5cm。也可用检查者的拳头测量，能容纳成人横
10、置一拳即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。（三）产科检查（三）产科检查n出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet)：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。（三）产科检查（三）产科检查n耻骨弓角度(angle of pubic arch)：此检查者两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，即为耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为异常。（三）产科检查（三）产科检查n2)骨盆内测量(internal pelvimetry)：骨盆内测量能较准确地反映骨盆的大小，在妊娠2436周阴道松软时测量为宜，过早阴道较
11、紧，近预产期容易引起感染。测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量的径线有：（三）产科检查（三）产科检查n对角径(diagonal conjugate，DC)：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5 13cm。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值12.5cm。（三）产科检查（三）产科检查n坐骨棘间径(biischial diameter)：检查方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离或用中骨盆测量器测量，所得数值较准确。正常值为10cm。（三）产科检查（三）产科检查n坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度：即骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径。检查方法
12、为：将阴道内的示指置于韧带上移动，平均值5.56cm。（三）产科检查（三）产科检查n（3）阴道检查：于妊娠早期初诊时，应行盆腔双合诊检查。妊娠24周以后首次检查需测量对角径。于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。（三）产科检查（三）产科检查n（4）肛门指诊检查：可以了解胎先露部、坐骨棘间径、骶骨前面弯曲度、坐骨切迹宽度及骶尾关节活动度，并可测量骨盆出口后矢状径。（四）辅助检查（四）辅助检查n常规检查血常规、血型、肝功能、肾功能、糖耐量、尿液分析、阴道分泌物等检查。有合并症时，还需进行有关检查。n对无上述病史的孕妇推荐进行唐氏筛查:唐氏筛查是一种通过抽取孕妇血清，检测母体血清中甲胎蛋白（al
13、pha fetoprotein,AFP）和绒毛促性腺激素等的浓度，并结合孕妇的预产期、年龄、体重和采血时的孕周等，计算出本次妊娠唐氏综合征儿的危险系数的检测方法。三、复诊产前检查的内容三、复诊产前检查的内容n复诊时应了解前次产前检查后孕妇有何不适，以达到及时发现异常情况，及时了解孕妇和胎儿的健康状况的目的。三、复诊产前检查的内容三、复诊产前检查的内容n1.询问病史 主要询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。n2.检查孕妇 测量体重、血压，检查有无水肿等异常，必要时复查有无尿蛋白。n3.检查胎儿 复查胎位，听胎心，并注意胎儿大小，测宫高及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时进行B型超声检查及胎
14、儿监护。n4.宣教指导 进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。第三节 孕期保健一、护理评估一、护理评估（一）病史（一）病史1、健康史、健康史n个人资料；过去史；月经史；家族史；个人资料；过去史；月经史；家族史；丈夫健康状况等。丈夫健康状况等。2 2、孕产史：、孕产史：n既往孕产史、本次妊娠的经过既往孕产史、本次妊娠的经过3 3、预产期的推算预产期的推算 (expected date of expected date of confinement,EDC):confinement,EDC):n末次月经（末次月经（last menstrual period,LMP)的第一天起，的第一天起，月份减月
15、份减3或或加加9，日数加，日数加7，如为阴历日数加，如为阴历日数加15。n记不清末次月经的根据早孕反应的时间、记不清末次月经的根据早孕反应的时间、胎动开始时间、子宫高度估计。胎动开始时间、子宫高度估计。n举例举例：某妇女的：某妇女的LMP为为2003年年8月月10日日（阳历），其（阳历），其EDC是何时？是何时？（二）全身（二）全身检查检查n发育、营养、精神状态、身高、步态发育、营养、精神状态、身高、步态n心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形n血压：孕妇血压不超过血压：孕妇血压不超过140/90mmHg140/90mmHg或与或与基础血压相比升高不超过基础血压相比升高不
16、超过30/15mmHg30/15mmHg。n体重：增加不超过体重：增加不超过500g/500g/周周。（三）骨盆测量（三）骨盆测量（四）心理（四）心理社会评估社会评估1、妊娠早期：、妊娠早期：n接受产前指导的能力接受产前指导的能力n能否主动谈论怀孕的感受能否主动谈论怀孕的感受n与家人和丈夫的关系与家人和丈夫的关系2妊娠中晚期妊娠中晚期n有无焦虑和恐惧心理有无焦虑和恐惧心理n评估支持系统评估支持系统n其它：经济状况、居住环境、宗教信仰等其它：经济状况、居住环境、宗教信仰等。二、护理二、护理诊断诊断1、孕妇、孕妇n体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关下
17、腔静脉或水钠潴留有关n舒适改变：与妊娠引起早孕反应、舒适改变：与妊娠引起早孕反应、腰背痛有关腰背痛有关n便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关n知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识n焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色有关有关n恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关n自我形象紊乱：与妊娠引起外形改变有自我形象紊乱：与妊娠引起外形改变有关关2 2、胎儿、胎儿n有受伤的危险：与遗传、感染有受伤的危险：与遗传、感染、中毒、中毒、胎盘功能障碍有关胎盘功能障碍有关三、护理目标三、护理目标1、孕妇获得孕起保
18、健知识，维持母婴于健、孕妇获得孕起保健知识，维持母婴于健康状态。康状态。2、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色四、护理四、护理措施措施1、一般护理：、一般护理：n告知产前检查的意义及重要性。告知产前检查的意义及重要性。n预约下次检查的时间。预约下次检查的时间。n说明产前检查的内容。说明产前检查的内容。2、心理护理、心理护理n每次检查了解孕妇的心理适应程度每次检查了解孕妇的心理适应程度n说明形体改变为正常生理现象说明形体改变为正常生理现象n保持情绪愉快保持情绪愉快3、症状护理、症状护理恶心、呕吐恶心、呕吐 ：避免空腹，少量多：避免空腹，少量多餐，饮食清淡，给予
19、心理支持。餐，饮食清淡，给予心理支持。白带增多：保持外阴清洁，禁阴道白带增多：保持外阴清洁，禁阴道冲洗，穿棉质内裤，用卫生巾。排冲洗，穿棉质内裤，用卫生巾。排除阴道炎。除阴道炎。尿频、尿急尿频、尿急：不必处理，不可控制饮：不必处理，不可控制饮水，及时排便，不可强忍。水，及时排便，不可强忍。水肿：左侧卧位，下肢胎高，避免长水肿：左侧卧位，下肢胎高，避免长时间站立或坐，适当限制食盐的摄入，时间站立或坐，适当限制食盐的摄入，不必限水。不必限水。下肢、外阴静脉曲张：避免长时间站立，下肢、外阴静脉曲张：避免长时间站立，行走，穿弹力裤，忌紧身内衣。行走，穿弹力裤，忌紧身内衣。便秘：定时排便，多食水果蔬菜，
20、便秘：定时排便，多食水果蔬菜，增加饮水量，适当活动，不可随便增加饮水量，适当活动，不可随便使用缓泻剂。使用缓泻剂。腰背痛：低跟鞋，禁止弯腰，必要腰背痛：低跟鞋，禁止弯腰，必要时卧床休息，热敷。时卧床休息，热敷。下肢痉挛：增加钙的摄入，限牛奶，口下肢痉挛：增加钙的摄入，限牛奶，口服氢氧化铝凝胶吸收磷以保持钙磷平衡。服氢氧化铝凝胶吸收磷以保持钙磷平衡。热敷。热敷。仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征：左侧卧位。：左侧卧位。失眠与贫血：户外活动，睡前梳头，洗失眠与贫血：户外活动，睡前梳头，洗脚，喝热牛奶；增加铁的摄入，补充铁脚，喝热牛奶；增加铁的摄入，补充铁应在餐后应在餐后20分钟使用温水或果汁送服
21、。分钟使用温水或果汁送服。（四）健康教育（四）健康教育异常症状的判断：孕妇出现以下情况立即就诊异常症状的判断：孕妇出现以下情况立即就诊n阴道流血阴道流血n孕孕3 3个月后仍呕吐个月后仍呕吐n腹痛腹痛n头痛、眼花、胸闷；心悸、气短头痛、眼花、胸闷；心悸、气短n液体突然从阴道流出液体突然从阴道流出n胎动计数突然减少胎动计数突然减少营养指导营养指导清洁和舒适：清洁和舒适：n进食后应用均应刷牙，用软牙刷进食后应用均应刷牙，用软牙刷n勤淋浴换内衣，勤淋浴换内衣，n衣服宽松、舒适、冷暖适宜，不穿紧身衣和袜带，衣服宽松、舒适、冷暖适宜，不穿紧身衣和袜带，避免穿高跟跟鞋，乳罩要合适避免穿高跟跟鞋，乳罩要合适（
22、四）健康教育（四）健康教育活动与活动与休息休息n28周后减轻工作量周后减轻工作量n充分休息和睡眠，左侧卧位充分休息和睡眠，左侧卧位n保持适量的运动：做家务、散步是时最适宜运动保持适量的运动：做家务、散步是时最适宜运动胎教胎教n对胎儿进行抚摸训练，激活其活动积极性对胎儿进行抚摸训练，激活其活动积极性n对胎儿经进行音乐训练对胎儿经进行音乐训练（四）健康教育（四）健康教育孕期自我监护孕期自我监护n胎动：每小时胎动不少于胎动：每小时胎动不少于3次，次，12小时胎动不得小时胎动不得10次。次。12小时胎动小时胎动10次，或逐日下降次，或逐日下降50%儿不能恢儿不能恢复为异常。复为异常。n胎心：胎心：药物使用：孕最初药物使用：孕最初2个月是胚胎器官发育形成的时期应个月是胚胎器官发育形成的时期应注意。注意。（四）健康教育（四）健康教育性生活指导性生活指导识别先兆临产识别先兆临产n阴道血性分泌物阴道血性分泌物n规律宫缩规律宫缩n阴道流水：胎膜早破阴道流水：胎膜早破（四）健康教育（四）健康教育