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1、关于治疗性血浆置换的不良反应和并发症1第一页，本课件共有36页2 应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（应用血细胞分离机进行治疗性血浆置换（TPE）相）相）相）相对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项对比较安全，但也并非绝对没有风险。由于接受此项治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身治疗的患者多为常规治疗无效，病情比较复杂，全身
2、情况较差，所以实施情况较差，所以实施情况较差，所以实施情况较差，所以实施TPETPE时仍应小心谨慎。日本报道时仍应小心谨慎。日本报道1216例例TPETPE中死亡中死亡3例；法国报道例；法国报道1130例中死亡例中死亡例中死亡例中死亡5例。例。概述概述第二页，本课件共有36页3操作技术熟练程度操作技术熟练程度;血容量变化程度：血容量变化程度：血容量改变较大，不良反血容量改变较大，不良反应和并发症发生率高。操作中应随时注意应和并发症发生率高。操作中应随时注意出入量的平衡和胶体渗透压的稳定出入量的平衡和胶体渗透压的稳定;血浆正常成分减少的程度：血浆正常成分减少的程度：去除的血浆量较去除的血浆量较大
3、，凝血因子和血小板损失也大，不及时补大，凝血因子和血小板损失也大，不及时补充容易导致术后出血。充容易导致术后出血。影响因素影响因素 第三页，本课件共有36页4置置换换液液的的性性质质：例例如如：含含钠钠的的液液体体过过多多容容易易引引起起水水肿肿，血血浆浆容容易易引引起起过过敏敏反反应应，还还能能传传播病毒性疾病。播病毒性疾病。血血细细胞胞分分离离机机型型号号：采采用用间间断断流流动动离离心心式式血血细细胞胞分分离离机机进进行行置置换换时时，不不良良反反应应的的发发生生率率相相对对较较高高；而而连连续续流流动动离离心心式式血血细细胞胞分分离离机机不不良良反反应应的的发发生生率率相相对对较较低低
4、。采采浆浆机机与与前前者者相相似。似。影响因素影响因素第四页，本课件共有36页5静脉穿刺部位血肿；静脉穿刺部位血肿；枸橼酸盐中毒；枸橼酸盐中毒；心血管反应。心血管反应。常见不良反应和并发症常见不良反应和并发症第五页，本课件共有36页6“反跳反跳”现象；现象；出凝血异常；出凝血异常；血浆过敏反应；血浆过敏反应；病毒性疾病的传播；病毒性疾病的传播；少见不良反应和并发少见不良反应和并发 第六页，本课件共有36页7静脉穿刺部位的皮肤感染；静脉穿刺部位的皮肤感染；留置导管发生感染；留置导管发生感染；机械性溶血；机械性溶血；置换液温度过低所致心律失常。置换液温度过低所致心律失常。少见不良反应和并发症少见不
5、良反应和并发症第七页，本课件共有36页8病因：病因：病因：病因：静脉穿刺不当所致。静脉穿刺不当所致。处理：处理：处理：处理：选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是静脉进行穿刺，要求一针见血。比较理想的是前臂前臂肘静脉肘静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早实行静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早实行静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早实行静脉。缺少良好外周静脉的患者应尽早
6、实行静脉插管。插管。插管。插管。静脉穿刺部位血肿静脉穿刺部位血肿第八页，本课件共有36页9预防：预防：一旦出现血肿应立即撤掉止血带，拔出针头；一旦出现血肿应立即撤掉止血带，拔出针头；用消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺孔，并用手用消毒棉球或无菌纱布覆盖穿刺孔，并用手指压迫指压迫710min；让患者手臂举到心脏水平以上持续让患者手臂举到心脏水平以上持续510min；最好用冰块置血肿处冷敷最好用冰块置血肿处冷敷5min。静脉穿刺部位血肿静脉穿刺部位血肿第九页，本课件共有36页10病因：病因：抗凝剂滴速过快或进入体内的量过多；抗凝剂滴速过快或进入体内的量过多；抗凝剂滴速过快或进入体内的量过多；抗凝剂滴速过快
7、或进入体内的量过多；选用血浆作为置换液；选用血浆作为置换液；大量枸橼酸钠进入患者体内大量枸橼酸钠进入患者体内 结合患者血液中的结合患者血液中的钙离子钙离子 使患者血浆游离钙使患者血浆游离钙 出现低钙症状。出现低钙症状。枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒第十页，本课件共有36页11临床表现临床表现 轻者仅表现为畏寒、口唇麻木；轻者仅表现为畏寒、口唇麻木；重者出现不自主的肌肉震颤，手足抽搐，重者出现不自主的肌肉震颤，手足抽搐，心动过速，甚至心律不齐；心动过速，甚至心律不齐；心电图显示心电图显示S-T段延长，段延长，T波或波或P波低平波低平。枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒第十一页，本课件共有36页12处理：处理：减
8、慢抗凝剂滴速或血浆置换速度，症状常减慢抗凝剂滴速或血浆置换速度，症状常可减轻；可减轻；及时静脉注射及时静脉注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml可立即可立即缓解症状。缓解症状。预防：预防：术前口服适量钙片或饮一杯牛奶。术前口服适量钙片或饮一杯牛奶。枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒第十二页，本课件共有36页13病因：病因：去除量和回输量去除量和回输量未能保持平衡未能保持平衡，导致血容量，导致血容量忽高忽低。忽高忽低。抽吸速度过快或体外循环血量过大可出现抽吸速度过快或体外循环血量过大可出现低血容量反应；低血容量反应；回输速度过快或补充液体过多出现高血回输速度过快或补充液体过多出现高血容量反应。容量反应。心
9、血管反应心血管反应 第十三页，本课件共有36页14临床表现：临床表现：血容量过低所表现的症状是胸闷、心悸、面色苍血容量过低所表现的症状是胸闷、心悸、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、心动过速、低血压，甚白、出冷汗、恶心呕吐、心动过速、低血压，甚至晕厥或休克；至晕厥或休克；血容量过高出现头晕头痛、血压升高、心率失血容量过高出现头晕头痛、血压升高、心率失常，甚至发生急性肺水肿。常，甚至发生急性肺水肿。年老体弱、原有贫血、水肿、血浆蛋白减低及心肺年老体弱、原有贫血、水肿、血浆蛋白减低及心肺功能障碍患者比较容易发生心血管反应，应注意功能障碍患者比较容易发生心血管反应，应注意预防。预防。心血管反应心血管反应第
10、十四页，本课件共有36页15处理：处理：低血容量反应应减慢去除血浆的速度，适当补低血容量反应应减慢去除血浆的速度，适当补充胶体液；充胶体液；高血容量反应则应减慢置换液的速度，适当高血容量反应则应减慢置换液的速度，适当加快去除血浆的速度，使用快速利尿剂，以加快去除血浆的速度，使用快速利尿剂，以减低血容量，减轻心脏前负荷。减低血容量，减轻心脏前负荷。心血管反应心血管反应第十五页，本课件共有36页16预防：预防：加强监护，时刻保持换出的血浆量与补充加强监护，时刻保持换出的血浆量与补充的置换液之间平衡，保持胶体渗透压稳定。的置换液之间平衡，保持胶体渗透压稳定。对年老体弱，伴有严重贫血或有心功能不全对年
11、老体弱，伴有严重贫血或有心功能不全的患者，全血流速不宜过快，出入量保持平的患者，全血流速不宜过快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心脏负担。衡或入量略少于出量，以免加重心脏负担。心血管反应心血管反应第十六页，本课件共有36页17病因：病因：TPETPE后后 患者血液中病理性成分患者血液中病理性成分 反馈抑制反馈抑制解除解除 病理性成分病理性成分 原发病加重；原发病加重；TPE后后后后 常规治疗药物浓度常规治疗药物浓度常规治疗药物浓度常规治疗药物浓度 药物治疗作用减药物治疗作用减药物治疗作用减药物治疗作用减弱弱弱弱 原发病加重。原发病加重。原发病加重。原发病加重。“反跳反跳”现象现象 第
12、十七页，本课件共有36页18临床表现：临床表现：随原发病而异。术后原发病的症状立即减轻，随随原发病而异。术后原发病的症状立即减轻，随之加重。之加重。以重症肌无力为例，对一般治疗无效，伴有呼吸以重症肌无力为例，对一般治疗无效，伴有呼吸困难或吞噬困难的患者，经困难或吞噬困难的患者，经TPETPE后血中抗乙酰胆后血中抗乙酰胆后血中抗乙酰胆后血中抗乙酰胆碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后碱受体的抗体滴度显著下降，症状得以缓解。术后未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小，导致抗体水未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小
13、，导致抗体水未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小，导致抗体水未用免疫抑制剂或所用药物剂量太小，导致抗体水平平平平“反跳反跳反跳反跳”，病情加重。，病情加重。，病情加重。，病情加重。“反跳反跳”现象现象 第十八页，本课件共有36页19处理：处理：立即应用该种疾病所用的常规治疗药物，立即应用该种疾病所用的常规治疗药物，并适当增加剂量。并适当增加剂量。预防：预防：TPE后要及时补充常规治疗的药物，后要及时补充常规治疗的药物，维持必要的血药浓度，以防维持必要的血药浓度，以防“反跳反跳”现象的发生。现象的发生。“反跳反跳”现象现象第十九页，本课件共有36页20病因：病因：目前多数采用离心式血细胞分离机进行目
14、前多数采用离心式血细胞分离机进行TPE，这是，这是，这是，这是一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆；一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆；一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆；一种非选择性治疗方法，去除的是全血浆；在置换过程中随着血浆的去除，凝血因子和血小在置换过程中随着血浆的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的减少。据报道血小板可减少板也有不同程度的减少。据报道血小板可减少30%；如果去除的血浆量较大，患者原有肝功能障碍或如果去除的血浆量较大，患者原有肝功能障碍或血小板计数较低，术后可能发生出血倾向。血小板计数较低，术后可能发生出血倾向。出凝血异常出凝血异常 第二十页，本课件共有36页21临
15、床表现：临床表现：术后出凝血指标几乎总是异常的，但不一定有出术后出凝血指标几乎总是异常的，但不一定有出血的临床表现。血的临床表现。因为凝血因子只要有正常浓度的因为凝血因子只要有正常浓度的30%，血小板，血小板50109/L就能发挥止血作用，所以尽管出凝血试验就能发挥止血作用，所以尽管出凝血试验异常，临床上发生异常出血症状者比较少见。异常，临床上发生异常出血症状者比较少见。出凝血异常出凝血异常 第二十一页，本课件共有36页22患患者者有有肝肝功功能能障障碍碍或或原原先先血血小小板板计计数数较较低低，加加上上置置换换的的血血浆浆量量较较大大，置置换换液液主主要要是是晶晶体体液液和和胶胶体体液液，未
16、未用用新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或血血小小板板，术术后后可可能能发发生生出出血血倾倾向向，表表现现为为静静脉脉穿穿刺刺部部位位渗渗血血，皮皮肤肤瘀瘀点点或或瘀瘀斑斑，甚甚至至消消化化道道出出血血或尿血等。或尿血等。出凝血异常出凝血异常 第二十二页，本课件共有36页23处理：处理：绝大多数凝血因子在术后绝大多数凝血因子在术后绝大多数凝血因子在术后绝大多数凝血因子在术后24h之内恢复正常，血小板在之内恢复正常，血小板在24d内恢复到术前水平，无明显出血不必作特殊内恢复到术前水平，无明显出血不必作特殊处理。处理。如有出血的临床表现，则应根据病情及实验室检查结果，如有出血的临床表现，则应根据病情及实验
17、室检查结果，如有出血的临床表现，则应根据病情及实验室检查结果，如有出血的临床表现，则应根据病情及实验室检查结果，适当补充新鲜冰冻血浆或浓缩血小板。适当补充新鲜冰冻血浆或浓缩血小板。适当补充新鲜冰冻血浆或浓缩血小板。适当补充新鲜冰冻血浆或浓缩血小板。出凝血异常出凝血异常第二十三页，本课件共有36页24预防：预防：患者原有肝功能障碍，患者原有肝功能障碍，患者原有肝功能障碍，患者原有肝功能障碍，PTPT及及及及APTTAPTT显著延长，置换液要以显著延长，置换液要以显著延长，置换液要以显著延长，置换液要以新鲜冰冻血浆为主。新鲜冰冻血浆为主。新鲜冰冻血浆为主。新鲜冰冻血浆为主。患者原先血小板计数低于患
18、者原先血小板计数低于患者原先血小板计数低于患者原先血小板计数低于501050109 9/L/L，术前应输注，术前应输注，术前应输注，术前应输注1 1个治疗个治疗个治疗个治疗剂量的血小板，术中或术后也应酌情输注。剂量的血小板，术中或术后也应酌情输注。剂量的血小板，术中或术后也应酌情输注。剂量的血小板，术中或术后也应酌情输注。术前术前术前术前3 3天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影响血小板天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影响血小板天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影响血小板天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影响血小板功能的药物。功能的药物。功能的药物。功能的药物。出凝血异常出凝血异常第
19、二十四页，本课件共有36页25病因：病因：有些患者平素对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、有些患者平素对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋及某些药物）过敏，在置换术中输入含有变鸡蛋及某些药物）过敏，在置换术中输入含有变应原的他人血浆也会过敏，一般表现为轻度过敏应原的他人血浆也会过敏，一般表现为轻度过敏反应。反应。血浆过敏反应血浆过敏反应第二十五页，本课件共有36页26病因：病因：极极少少数数患患者者由由于于缺缺乏乏IgA，通通过过输输血血产产生生的的同同种种异异型型抗抗IgA抗抗体体，在在置置换换术术中中输输入入的的血血浆浆含含有有相相应应的的IgA时时时时发发发发生生生生抗抗抗抗原原原原抗抗抗抗
20、体体体体反反反反应应应应，激激激激活活活活补补补补体体体体，释释释释放放放放血血血血管管管管活活活活性性性性物物物物质质质质引引引引起起起起过过过过敏敏敏敏性性性性休休休休克克克克。若若若若抗抗抗抗体体体体滴滴滴滴度度度度高高高高，可可可可发发发发生生生生速速速速发发发发型超敏反应。型超敏反应。型超敏反应。型超敏反应。血浆过敏反应血浆过敏反应第二十六页，本课件共有36页27临床表现：临床表现：轻度过敏反应以荨麻疹最为多见，发生率可达轻度过敏反应以荨麻疹最为多见，发生率可达1%3%，常发生于有过敏体质的患者。，常发生于有过敏体质的患者。严重过敏反应十分少见，发生率为严重过敏反应十分少见，发生率为
21、1/7001/1000，表现为支气管痉挛、喉头黏膜水肿、，表现为支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、紫绀，甚至出现过敏性休克。呼吸困难、紫绀，甚至出现过敏性休克。血浆过敏反应血浆过敏反应第二十七页，本课件共有36页28处理：处理：轻度过敏反应者口服或注射抗组胺药物后，症轻度过敏反应者口服或注射抗组胺药物后，症状很快缓解或消失。状很快缓解或消失。一旦发生严重过敏反应应立即停止置换，保留静脉一旦发生严重过敏反应应立即停止置换，保留静脉一旦发生严重过敏反应应立即停止置换，保留静脉一旦发生严重过敏反应应立即停止置换，保留静脉通路，积极抢救：通路，积极抢救：通路，积极抢救：通路，积极抢救：有支气管痉挛者
22、，皮下注射肾上腺素有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.51.0mg，静注地塞米松，静注地塞米松510mg，亦可应用氨茶碱；，亦可应用氨茶碱；血浆过敏反应血浆过敏反应第二十八页，本课件共有36页29n n有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；息；n n有过敏休克者先皮下注射有过敏休克者先皮下注射有过敏休克者先皮下注射有过敏休克者先皮下注射1 1：1000肾上腺素，再肌注阿肾上腺素，再肌注阿拉明，静脉注射地塞米松，并按休克抢救措施处理。拉明，静脉注射地塞米松，并按休克抢救措施处理。血浆过敏反应血浆过敏反应第二十九页，本课件共有36页30预防
23、：预防：预先口服抗组胺药物或静注地塞米松可减轻过敏预先口服抗组胺药物或静注地塞米松可减轻过敏反应；反应；对输血或血浆有过敏史者尽可能避免应用血浆对输血或血浆有过敏史者尽可能避免应用血浆作置换液。作置换液。血浆过敏反应血浆过敏反应第三十页，本课件共有36页31在在TPE中，以新鲜冰冻血浆作为置换液，中，以新鲜冰冻血浆作为置换液，有极少的患者有感染病毒性疾病的危险，有极少的患者有感染病毒性疾病的危险，尤其是病毒性肝炎和艾滋病。尤其是病毒性肝炎和艾滋病。我国以输血后肝炎最为常见，加强对献血者我国以输血后肝炎最为常见，加强对献血者筛查可减少这种并发症的发生。筛查可减少这种并发症的发生。病毒性疾病的传播
24、病毒性疾病的传播第三十一页，本课件共有36页32病毒性肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、病毒性肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、庚（庚（A、B、C、D、E和和G）6型，它们都型，它们都有类似的临床表现，如：发热、乏力、有类似的临床表现，如：发热、乏力、食欲减退、黄疸及肝功能异常等，主要食欲减退、黄疸及肝功能异常等，主要鉴别靠血清学特异性标志的检查。鉴别靠血清学特异性标志的检查。病毒性疾病的传播病毒性疾病的传播第三十二页，本课件共有36页33甲甲甲甲型型型型和和和和戊戊戊戊型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎主主主主要要要要经经经经消消消消化化化化道道道道传传传传染染染染，除除除除个个个个别别别别受受受受血血血血者
25、者者者外，一般不引起输血后肝炎。外，一般不引起输血后肝炎。外，一般不引起输血后肝炎。外，一般不引起输血后肝炎。丁丁型型肝肝炎炎病病毒毒是是一一种种有有缺缺陷陷的的RNA病病病病毒毒毒毒，常常常常与与与与乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染合合合合并并并并发发发发生生生生。迄迄迄迄今今今今尚尚尚尚未未未未肯肯肯肯定定定定庚庚庚庚型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病毒可否单独引起肝炎。病毒可否单独引起肝炎。病毒可否单独引起肝炎。病毒可否单独引起肝炎。因因因因此此此此，输输输输血血血血后后后后肝肝肝肝炎炎炎炎只只只只考考考考虑虑虑虑乙乙乙乙型型型型和和和和丙丙丙丙型型型型肝肝肝肝炎
26、炎炎炎，一一一一般般般般不不不不考虑其他型的肝炎。考虑其他型的肝炎。考虑其他型的肝炎。考虑其他型的肝炎。病毒性疾病的传播病毒性疾病的传播第三十三页，本课件共有36页34据报道，输血后肝炎中有据报道，输血后肝炎中有90%是丙型肝炎，是丙型肝炎，其中其中50%60%可发展为慢性肝炎。在慢性肝可发展为慢性肝炎。在慢性肝炎中，有炎中，有20%发展为肝硬化和原发性肝癌。发展为肝硬化和原发性肝癌。因此，对输血后丙型肝炎应十分重视。因此，对输血后丙型肝炎应十分重视。病毒性疾病的传播病毒性疾病的传播第三十四页，本课件共有36页35静脉穿刺部位的皮肤发生感染；静脉穿刺部位的皮肤发生感染；留在体内作置换用的导管发生感染；留在体内作置换用的导管发生感染；分离机引起的轻度机械性溶血；分离机引起的轻度机械性溶血；输入大量温度过低的置换液所致的心律失常。输入大量温度过低的置换液所致的心律失常。上诉并发症并不常见，如果发生则应及时作相上诉并发症并不常见，如果发生则应及时作相应处理。应处理。其他其他 第三十五页，本课件共有36页01.03.2023感感谢谢大大家家观观看看第三十六页，本课件共有36页