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1、结核性脑膜炎教学查房 2012.10 患者姓名：患者姓名：患者姓名：患者姓名：性别：男性别：男性别：男性别：男 年龄：年龄：年龄：年龄：65 65 65 65 住院号：住院号：住院号：住院号：患者主诉：因咳嗽，发热，消瘦，于诊所输液治疗后发热好转（具患者主诉：因咳嗽，发热，消瘦，于诊所输液治疗后发热好转（具患者主诉：因咳嗽，发热，消瘦，于诊所输液治疗后发热好转（具患者主诉：因咳嗽，发热，消瘦，于诊所输液治疗后发热好转（具体用药不详），仍咳嗽。体用药不详），仍咳嗽。体用药不详），仍咳嗽。体用药不详），仍咳嗽。2 2 2 2月前于月前于月前于月前于yyyyyyyy医院摄片等（医院摄片等（医院摄片等
2、（医院摄片等（2012.2.102012.2.102012.2.102012.2.10）示）示）示）示“双肺阴影双肺阴影双肺阴影双肺阴影”，考虑，考虑，考虑，考虑“1.1.1.1.尘肺尘肺尘肺尘肺2.2.2.2.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”，于中药等对症治疗，咳嗽，于中药等对症治疗，咳嗽，于中药等对症治疗，咳嗽，于中药等对症治疗，咳嗽反复。反复。反复。反复。11111111天前因咳嗽，咯痰，消瘦（体重下降天前因咳嗽，咯痰，消瘦（体重下降天前因咳嗽，咯痰，消瘦（体重下降天前因咳嗽，咯痰，消瘦（体重下降10101010斤），乏力，偶有斤），乏力，偶有斤），乏力，偶有斤），乏力，偶有胸痛，头昏，无呼吸
3、困难，双下肢水肿，咯血，盗汗等，于胸痛，头昏，无呼吸困难，双下肢水肿，咯血，盗汗等，于胸痛，头昏，无呼吸困难，双下肢水肿，咯血，盗汗等，于胸痛，头昏，无呼吸困难，双下肢水肿，咯血，盗汗等，于xxxxxxxx医院医院医院医院住院治疗，摄片示住院治疗，摄片示住院治疗，摄片示住院治疗，摄片示“双肺阴影双肺阴影双肺阴影双肺阴影”，予，予，予，予“头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛”“”“”“”“诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星”等等等等抗炎治疗后复胸片（抗炎治疗后复胸片（抗炎治疗后复胸片（抗炎治疗后复胸片（2012.1.122012.1.122012.1.122012.1.12）示双肺病灶较前片（）示双
4、肺病灶较前片（）示双肺病灶较前片（）示双肺病灶较前片（2012.4.52012.4.52012.4.52012.4.5）未吸收，未吸收，未吸收，未吸收，2 2 2 2天前于天前于天前于天前于HRZ(Z0.75qd)HRZ(Z0.75qd)HRZ(Z0.75qd)HRZ(Z0.75qd)，诊断性抗痨治疗，患者服药后出，诊断性抗痨治疗，患者服药后出，诊断性抗痨治疗，患者服药后出，诊断性抗痨治疗，患者服药后出现恶心现恶心现恶心现恶心.呕吐呕吐呕吐呕吐.纳差等，呕吐物为胃内容物，停服抗痨药后好转，今纳差等，呕吐物为胃内容物，停服抗痨药后好转，今纳差等，呕吐物为胃内容物，停服抗痨药后好转，今纳差等，呕吐
5、物为胃内容物，停服抗痨药后好转，今为进一步治疗来我院，门诊以为进一步治疗来我院，门诊以为进一步治疗来我院，门诊以为进一步治疗来我院，门诊以“肺结核肺结核肺结核肺结核”收治入院。收治入院。收治入院。收治入院。3030年石棉尘接触史，年石棉尘接触史，1515年前曾患年前曾患”痛风痛风“，近，近5 5年未复发，年未复发，1010年前患浅表性胃窦炎，年前患浅表性胃窦炎，4 4月前发现月前发现”血糖高血糖高,为治疗，为治疗，食欲下降，大小便正常，无食物，药物过敏史，无烟酒食欲下降，大小便正常，无食物，药物过敏史，无烟酒嗜好。入院时：嗜好。入院时：T36.2C P98T36.2C P98次次/分分 R23
6、R23次次/分分 BP163/111mmHGBP163/111mmHG申请合作，营养中等，步入病房，慢性病申请合作，营养中等，步入病房，慢性病容，唇无紫绀，气管居中，颈软，颈阻阴性，全身浅表容，唇无紫绀，气管居中，颈软，颈阻阴性，全身浅表淋巴结无肿大，心率淋巴结无肿大，心率9898次次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。呼吸理性杂音。呼吸2323次次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软肝脾未扪及，双下肢无水肿，病理征未引出。音，腹平软肝脾未扪及，双下肢无水肿，病理征未引出。胸片（胸片（2012.2.102012.2.10）右上肺可
7、见边界不清，密度不均的斑）右上肺可见边界不清，密度不均的斑片影及结节状阴影，双下肺见少量斑点状阴影，胸片片影及结节状阴影，双下肺见少量斑点状阴影，胸片（2012.4.52012.4.5）右上肺可见边界不清，密度不均斑片影及结）右上肺可见边界不清，密度不均斑片影及结节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影，于前片对比下肺病节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影，于前片对比下肺病灶稍增多。胸片（灶稍增多。胸片（2012.4.122012.4.12）右上肺可见边界不清，密）右上肺可见边界不清，密度不均的斑片影及结节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影。度不均的斑片影及结节状阴影，双下肺见中量斑点状阴影。于前片对比病灶无
8、吸收。指血糖于前片对比病灶无吸收。指血糖13.7mmol/L13.7mmol/L入院诊断：入院诊断：1.1.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2.2.急性血播性肺结核急性血播性肺结核3.23.2型糖型糖尿病尿病4.4.高血压病高血压病5.5.糖尿病肾病糖尿病肾病6.6.浅表性胃窦炎浅表性胃窦炎7.7.反流性食反流性食管炎。管炎。治疗：治疗：目前予以目前予以HRZ(H0.9)HRZ(H0.9)抗痨，保肝，激素，降糖，监抗痨，保肝，激素，降糖，监测血糖治疗。测血糖治疗。2012-09-092012-09-09患者外出不慎跌倒，予以外科及对症患者外出不慎跌倒，予以外科及对症治疗后好转，患者现因提示患者脑脊液蛋
9、白下降治疗后好转，患者现因提示患者脑脊液蛋白下降不明显，神经系统结核治疗效果欠佳，提示预后不明显，神经系统结核治疗效果欠佳，提示预后不良。不良。目前情况：患者现仍头昏，偶头疼，无恶心，呕目前情况：患者现仍头昏，偶头疼，无恶心，呕吐，厌油等不适，查：满月脸，颈阻（吐，厌油等不适，查：满月脸，颈阻（-），脑膜），脑膜刺激征（刺激征（-），目前诊断：），目前诊断：1.1.结核性脑膜脑炎结核性脑膜脑炎2.2.急急性血行播散性结核性血行播散性结核3.23.2型糖尿病型糖尿病4.4.高血压病高血压病5.5.糖尿糖尿病肾病病肾病6.6.浅表性胃窦炎浅表性胃窦炎7.7.反流性食管炎。反流性食管炎。结核性脑膜炎
10、的病因和发病机理结核性脑膜炎的病因和发病机理 病因病因(一一)发病原因发病原因 结核性脑膜炎结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)(tuberculous meningitis)是由结核杆是由结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎，常伴发于身体其他部位的原发菌引起的非化脓性脑膜炎，常伴发于身体其他部位的原发结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核感染，尤其是肺结核和急性粟粒性结核，其他如淋巴结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。结核、肠结核、骨结核、肾结核等亦可伴发。(二二)发病机制发病机制 结脑多由于结核复发及脑膜附近的干酪病灶播散所致，结脑多由于结核复发及脑膜附
11、近的干酪病灶播散所致，粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜。主要病理改粟粒性结核时结核杆菌可随血行播散到脑膜。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底变为脑膜广泛性慢性炎症反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及池充满黏稠的渗出物，阻塞脑脊液循环通路引起脑积水及颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。颅内压增高。血管亦有炎症反应及血栓形成致脑梗死。发病机理发病机理(一一)原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，而停留在脑膜、脑
12、实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。侵犯脑膜，但较为少见。结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原
13、发病灶。但也有少数病例，原发病灶因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。(二二)病理改变病理改变 1.1.脑膜脑膜 脑膜弥漫性充血，脑会普遍变平，尤以脑底部病脑膜弥漫性充血，脑会普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚 间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓
14、稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。症可蔓延到脊髓及神经根。2.2.脑血管脑血管 早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。出血。3.3.脑实质脑实质 炎性病变从脑膜蔓延到脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来就或脑实质原来就有结核病变有结核病变,可致
15、结核性脑膜脑炎可致结核性脑膜脑炎,少数病例在脑实质内有少数病例在脑实质内有结核瘤。结核瘤。152152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占炎者占75%75%，有单发或多发结核瘤者占，有单发或多发结核瘤者占16.4%16.4%。4.4.4.4.脑积水脑积水脑积水脑积水 结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液肿。初期由于脉络膜充血及
16、室管膜炎而致脑脊液生成增加生成增加生成增加生成增加;后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池
17、或堵塞大水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64
18、.4%64.4%64.4%64.4%，且脑积水发生甚早，有，且脑积水发生甚早，有，且脑积水发生甚早，有，且脑积水发生甚早，有4 4 4 4例在病程例在病程例在病程例在病程1 1 1 1周即已周即已周即已周即已发生明显脑积水。发生明显脑积水。发生明显脑积水。发生明显脑积水。实验室检查及治疗实验室检查及治疗 CT.CT.CT.CT.盘状盘状盘状盘状 环状环状环状环状 不规则团块状不规则团块状不规则团块状不规则团块状 强化扫描可发现强化扫描可发现强化扫描可发现强化扫描可发现2-3MM2-3MM2-3MM2-3MM的的的的病灶及水肿。病灶及水肿。病灶及水肿。病灶及水肿。眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查
19、 (可发现脉络结核结节）。（视乳头水肿，也可可发现脉络结核结节）。（视乳头水肿，也可可发现脉络结核结节）。（视乳头水肿，也可可发现脉络结核结节）。（视乳头水肿，也可提示颅内高压）提示颅内高压）提示颅内高压）提示颅内高压）结合接触史结合接触史结合接触史结合接触史 卡介苗接触史卡介苗接触史卡介苗接触史卡介苗接触史 脑电图脑电图脑电图脑电图 脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查 ：颅内压增高：颅内压增高：颅内压增高：颅内压增高 1.76kpa 180mmh2o1.76kpa 180mmh2o1.76kpa 180mmh2o1.76kpa 180mmh2o 脑脊液氯化物下降至脑脊液氯化物下降至脑脊
20、液氯化物下降至脑脊液氯化物下降至120mmol/l120mmol/l120mmol/l120mmol/l 脑脊液糖下降到脑脊液糖下降到脑脊液糖下降到脑脊液糖下降到2 2 2 2。5mmol/l5mmol/l5mmol/l5mmol/l 脑脊液蛋白含量增高到脑脊液蛋白含量增高到脑脊液蛋白含量增高到脑脊液蛋白含量增高到0.5g/l0.5g/l0.5g/l0.5g/l 脑脊液白蛋白总数局限于脑脊液白蛋白总数局限于脑脊液白蛋白总数局限于脑脊液白蛋白总数局限于300-500*10 6/l300-500*10 6/l300-500*10 6/l300-500*10 6/l个直接持续时个直接持续时个直接持续
21、时个直接持续时间较长的以淋巴激活林白细胞为主的混合细胞反应间较长的以淋巴激活林白细胞为主的混合细胞反应间较长的以淋巴激活林白细胞为主的混合细胞反应间较长的以淋巴激活林白细胞为主的混合细胞反应 。拨片离心沉淀法手机脑脊液标本发现结核菌拨片离心沉淀法手机脑脊液标本发现结核菌拨片离心沉淀法手机脑脊液标本发现结核菌拨片离心沉淀法手机脑脊液标本发现结核菌 4 4 4 4月月月月16161616日患者入院日患者入院日患者入院日患者入院 医嘱给予医嘱给予医嘱给予医嘱给予NS250ML+NS250ML+NS250ML+NS250ML+左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星O.6O.6O.6O.6抗炎；抗炎；
22、抗炎；抗炎；NS100ML+NS100ML+NS100ML+NS100ML+胸腺五肽胸腺五肽胸腺五肽胸腺五肽1MG1MG1MG1MG支持治疗；糜支持治疗；糜支持治疗；糜支持治疗；糜蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶4000400040004000（U U U U）雾化治疗，监测指血糖（三餐前，睡前）雾化治疗，监测指血糖（三餐前，睡前）雾化治疗，监测指血糖（三餐前，睡前）雾化治疗，监测指血糖（三餐前，睡前）4 4 4 4月月月月18181818日日日日 医嘱给予依那普利医嘱给予依那普利医嘱给予依那普利医嘱给予依那普利10MG QD10MG QD10MG QD10MG QD降压降压降压降压;NS100ML+
23、;NS100ML+;NS100ML+;NS100ML+异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼0.30.30.30.3静滴；利福平静滴；利福平静滴；利福平静滴；利福平0.45 QD0.45 QD0.45 QD0.45 QD；乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇0.75QD(0.75QD(0.75QD(0.75QD(抗痨在抗痨在抗痨在抗痨在)；双虎清肝；双虎清肝；双虎清肝；双虎清肝BIDBIDBIDBID（保肝）（保肝）（保肝）（保肝）4 4 4 4月月月月20202020日日日日 4 4 4 4月月月月16161616日日日日20202020日空腹血糖日空腹血糖日空腹血糖日空腹血糖5.5-1045.5-1045.
24、5-1045.5-104，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖7.4-11.97.4-11.97.4-11.97.4-11.9，16161616日日日日-20-20-20-20日收缩日收缩日收缩日收缩压压压压163-106mmhg,163-106mmhg,163-106mmhg,163-106mmhg,舒张压舒张压舒张压舒张压105-73mmhg,105-73mmhg,105-73mmhg,105-73mmhg,主任查房后医嘱调整，给予主任查房后医嘱调整，给予主任查房后医嘱调整，给予主任查房后医嘱调整，给予NS1OO+NS1OO+NS1OO+NS1OO+古拉定古拉定古拉定古拉定1.2G1.2
25、G1.2G1.2G（保肝）静滴，奥美拉唑（保肝）静滴，奥美拉唑（保肝）静滴，奥美拉唑（保肝）静滴，奥美拉唑10MGQD10MGQD10MGQD10MGQD（保护胃粘膜）监测血压（保护胃粘膜）监测血压（保护胃粘膜）监测血压（保护胃粘膜）监测血压（711-3711-3711-3711-3），），），），NS100ML+NS100ML+NS100ML+NS100ML+异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼0.9+0.9+0.9+0.9+地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松10MG,10MG,10MG,10MG,吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺0.5TID0.5TID0.5TID0.5TID，诺和，诺和，诺和，诺和灵灵
26、灵灵R R R R 早早早早3 3 3 3 中中中中 2 2 2 2 晚晚晚晚 2 2 2 2 诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N 2 10PMN 2 10PMN 2 10PMN 2 10PM 4 4 4 4月月月月23232323日日日日 患者复查肝功，尿素患者复查肝功，尿素患者复查肝功，尿素患者复查肝功，尿素14.43 14.43 14.43 14.43 谷氨酰氨转移酶谷氨酰氨转移酶谷氨酰氨转移酶谷氨酰氨转移酶212.2 212.2 212.2 212.2 尿酸尿酸尿酸尿酸852.3 852.3 852.3 852.3 肌酐肌酐肌酐肌酐151 151 151 151 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血
27、糖15.25.15.25.15.25.15.25.医嘱予以调整医嘱予以调整医嘱予以调整医嘱予以调整NS100ML+NS100ML+NS100ML+NS100ML+异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼0.50.50.50.5静滴静滴静滴静滴 暂停地塞米松，吡嗪暂停地塞米松，吡嗪暂停地塞米松，吡嗪暂停地塞米松，吡嗪酰胺改为酰胺改为酰胺改为酰胺改为BID,BID,BID,BID,诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵R R R R早早早早4 4 4 4 中中中中4 4 4 4 晚晚晚晚3 3 3 3 诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N 3 10PM N 3 10PM N 3 10PM N 3 10PM 并记录尿量并记录尿量并记录尿量
28、并记录尿量 4 4 4 4月月月月24242424日日日日 患者患者患者患者22222222：50 50 50 50 出现喷射样呕吐以次，医嘱给予临时甘露醇出现喷射样呕吐以次，医嘱给予临时甘露醇出现喷射样呕吐以次，医嘱给予临时甘露醇出现喷射样呕吐以次，医嘱给予临时甘露醇125ML125ML125ML125ML快速静滴快速静滴快速静滴快速静滴 4 4 4 4月月月月25252525日日日日-5-5-5-5月月月月2 2 2 2日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵R R R R 早早早早 69 69 69 69 中中中中5-8 5-8 5-8 5-8 晚晚晚晚 47
29、47 47 47 诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N 5-7 N 5-7 N 5-7 N 5-7 4 4 4 4月月月月26262626日日日日 医嘱给予地塞米松加入异烟肼组液体中医嘱给予地塞米松加入异烟肼组液体中医嘱给予地塞米松加入异烟肼组液体中医嘱给予地塞米松加入异烟肼组液体中 5 5 5 5月月月月4 4 4 4日日日日 患者院内会诊，会诊后医嘱调整，地塞米松减至患者院内会诊，会诊后医嘱调整，地塞米松减至患者院内会诊，会诊后医嘱调整，地塞米松减至患者院内会诊，会诊后医嘱调整，地塞米松减至5MG5MG5MG5MG加入异烟肼组液体中，考加入异烟肼组液体中，考加入异烟肼组液体中，考加入异烟肼组液体中，
30、考虑有耳石症，给予血塞通，敏思朗虑有耳石症，给予血塞通，敏思朗虑有耳石症，给予血塞通，敏思朗虑有耳石症，给予血塞通，敏思朗 自理（口服自理（口服自理（口服自理（口服1 1 1 1盒后，停药）盒后，停药）盒后，停药）盒后，停药）5 5 5 5月月月月6 6 6 6日日日日 患者胃部不适，给予胃复安患者胃部不适，给予胃复安患者胃部不适，给予胃复安患者胃部不适，给予胃复安10MG ST,10MG ST,10MG ST,10MG ST,5 5 5 5月月月月7-97-97-97-9日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵 R R R R 早早早早11 11 11 11 中中中
31、中 9 9 9 9 晚晚晚晚 8 8 8 8，诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 N 8 10 PM,NS100+N 8 10 PM,NS100+N 8 10 PM,NS100+N 8 10 PM,NS100+异烟异烟异烟异烟肼（由肼（由肼（由肼（由0.50.50.50.5调整到调整到调整到调整到0.90.90.90.9）+地塞米松（由地塞米松（由地塞米松（由地塞米松（由5MG5MG5MG5MG调整到调整到调整到调整到10MG10MG10MG10MG）5 5 5 5月月月月11111111日日日日 患者从患者从患者从患者从4 4 4 4月月月月23232323日日日日-5-5-5-5月月月月101010
32、10日尿量日尿量日尿量日尿量3050ML-1400ML3050ML-1400ML3050ML-1400ML3050ML-1400ML，医嘱停尿量记录，医嘱停尿量记录，医嘱停尿量记录，医嘱停尿量记录 5 5 5 5月月月月14141414日日日日-16-16-16-16日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵R R R R早早早早1112 1112 1112 1112 中中中中 9-11 9-11 9-11 9-11 晚晚晚晚 810 810 810 810 诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N 87 10PMN 87 10PMN 87 10PMN 87 10PM 5 5 5 5
33、月月月月27272727日日日日 患者早餐前血糖患者早餐前血糖患者早餐前血糖患者早餐前血糖11111111。83.7 83.7 83.7 83.7 餐后餐后餐后餐后2 2 2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖17.37.8 17.37.8 17.37.8 17.37.8 晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐前血糖20.2-20.2-20.2-20.2-8.9 8.9 8.9 8.9 睡前血糖睡前血糖睡前血糖睡前血糖17.7-7.8 17.7-7.8 17.7-7.8 17.7-7.8 医嘱调整监测血糖改为早餐前，后医嘱调整监测血糖改为早餐前，后医嘱调整监测血糖改为早餐前，后医嘱调整监测血糖改为
34、早餐前，后 5 5 5 5月月月月21-621-621-621-6月月月月18181818日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵30R 30R 30R 30R 早早早早 22-30 22-30 22-30 22-30 晚晚晚晚 12 -9 12 -9 12 -9 12 -9 患者血压患者血压患者血压患者血压4 4 4 4月月月月21-21-21-21-6-6-6-6月月月月18181818日收缩压日收缩压日收缩压日收缩压155-100mmhg,155-100mmhg,155-100mmhg,155-100mmhg,舒张压舒张压舒张压舒张压9460mmhg,9460m
35、mhg,9460mmhg,9460mmhg,医嘱予以监测血压医嘱予以监测血压医嘱予以监测血压医嘱予以监测血压QD QD QD QD 6 6 6 6月月月月25252525日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵30R 30R 30R 30R 早早早早 34 34 34 34 中中中中 2 2 2 2 晚晚晚晚 9 9 9 9 7 7 7 7月月月月1 1 1 1日日日日 患者患者患者患者12:2012:2012:2012:20感头昏，眼花，测血糖感头昏，眼花，测血糖感头昏，眼花，测血糖感头昏，眼花，测血糖6.1mmhg6.1mmhg6.1mmhg6.1mmhg，自服苹
36、果后无缓解，头昏，自服苹果后无缓解，头昏，自服苹果后无缓解，头昏，自服苹果后无缓解，头昏加重，测血糖加重，测血糖加重，测血糖加重，测血糖4mmhg4mmhg4mmhg4mmhg，考虑低血糖反应，立即给予，考虑低血糖反应，立即给予，考虑低血糖反应，立即给予，考虑低血糖反应，立即给予50%50%50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖40ML40ML40ML40ML口服口服口服口服后症状缓解后症状缓解后症状缓解后症状缓解 7 7 7 7月月月月4 4 4 4日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵30R 30R 30R 30R 早早早早 33 33 33 33 中中中中 4
37、4 4 4 晚晚晚晚 9 9 9 9 7 7 7 7月月月月20-2320-2320-2320-23日日日日 医嘱调整医嘱调整医嘱调整医嘱调整NS100ML+NS100ML+NS100ML+NS100ML+异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼0.9+0.9+0.9+0.9+地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松7.57.57.57.5（10MG10MG10MG10MG降至降至降至降至7.5MG7.5MG7.5MG7.5MG）8 8 8 8月月月月3 3 3 3日日日日 患者血压正常，医嘱改为测血压患者血压正常，医嘱改为测血压患者血压正常，医嘱改为测血压患者血压正常，医嘱改为测血压QDQDQDQD，NS100ML
38、+NS100ML+NS100ML+NS100ML+异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼0.9+0.9+0.9+0.9+地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松10101010（调整（调整（调整（调整至至至至10MG10MG10MG10MG）9 9 9 9月月月月9 9 9 9日日日日 患者散步不慎跌倒，无头晕，头痛，无恶心，无呕吐，给予清创缝合，给予患者散步不慎跌倒，无头晕，头痛，无恶心，无呕吐，给予清创缝合，给予患者散步不慎跌倒，无头晕，头痛，无恶心，无呕吐，给予清创缝合，给予患者散步不慎跌倒，无头晕，头痛，无恶心，无呕吐，给予清创缝合，给予破伤风破伤风破伤风破伤风IHIHIHIH 9 9 9 9月月月月10-
39、1010-1010-1010-10月月月月12121212日日日日 医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵医嘱调整诺和灵30R 30R 30R 30R 早早早早 33 33 33 33 中中中中 4-5 4-5 4-5 4-5 晚晚晚晚 9-8 9-8 9-8 9-8 9 9 9 9月月月月19191919日日日日 医嘱调整监测血压改为医嘱调整监测血压改为医嘱调整监测血压改为医嘱调整监测血压改为QWQWQWQW 10101010月月月月11111111至今至今至今至今 患者近患者近患者近患者近2 2 2 2穿刺腰穿压力增高，蛋白反复经会诊后予以甘露醇穿刺腰穿压力增高，蛋白反复经会诊后予以甘
40、露醇穿刺腰穿压力增高，蛋白反复经会诊后予以甘露醇穿刺腰穿压力增高，蛋白反复经会诊后予以甘露醇125ML(9am-125ML(9am-125ML(9am-125ML(9am-9pm)9pm)9pm)9pm)静滴静滴静滴静滴 护理诊断护理诊断舒适度的改变；头昏舒适度的改变；头昏与与高血压有关高血压有关目标：目标：1病人能说出血压升高引起身体不适的应付机制病人能说出血压升高引起身体不适的应付机制2自述舒适感增加自述舒适感增加营养失调营养失调与结核病消耗及体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱与结核病消耗及体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关有关目标：目标：1能说出导致营养失调的原因能说出导致营养失调的原因2病人愿
41、意接受糖尿病的饮食计划病人愿意接受糖尿病的饮食计划3病人体重在周内恢复到正常范围病人体重在周内恢复到正常范围知识缺乏知识缺乏缺乏糖尿病相关知识缺乏糖尿病相关知识目标目标:1病人能描述糖尿病的症状及一般治疗方案病人能描述糖尿病的症状及一般治疗方案2能合理控制饮食能合理控制饮食3能适当运动、能适当运动、4能自我监测血糖能自我监测血糖焦虑焦虑与疾病诊断不明预后不清有关与疾病诊断不明预后不清有关目标目标:1能说出引起焦虑的原因及自我表现能说出引起焦虑的原因及自我表现2能运用应对焦虑的有效方法能运用应对焦虑的有效方法3焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适感有所增加焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适感有所增
42、加有酮症酸中毒的危险有酮症酸中毒的危险与感染、胰岛素治疗突然中断、与感染、胰岛素治疗突然中断、手术、饮食失调有关手术、饮食失调有关目标目标:1病人知道酮症酸中毒的原因、临床症状病人知道酮症酸中毒的原因、临床症状2病人不发生酮症酸中毒病人不发生酮症酸中毒恐惧恐惧与腰椎穿刺术有关与腰椎穿刺术有关目标目标:1能说出引起恐惧的原因能说出引起恐惧的原因2病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法病人能正确采用对待恐惧有关知识和方法3病人的恐惧感减轻，恐惧行为和特征减少病人的恐惧感减轻，恐惧行为和特征减少自理缺陷自理缺陷与脑功能障碍、头痛、呕吐有关、与脑功能障碍、头痛、呕吐有关、目标目标:生活能自理生活能自理有
43、发生低血糖的危险有发生低血糖的危险与胰岛素注射过量、摄食过少与胰岛素注射过量、摄食过少或运动过量有关或运动过量有关目标目标:1病人及家属能叙述发生低血糖的原因、表现、预病人及家属能叙述发生低血糖的原因、表现、预防措施及自我护理方法防措施及自我护理方法2病人不发生低血糖征象病人不发生低血糖征象潜在并发症潜在并发症感染感染与机体防御机制减弱、高糖有利于某些与机体防御机制减弱、高糖有利于某些细菌生长有关细菌生长有关目标目标:1能复述预防感染的措施能复述预防感染的措施2无感染发生无感染发生头痛头痛与结核菌致脑膜内感染有关与结核菌致脑膜内感染有关目标目标:1主诉头痛消失或减轻主诉头痛消失或减轻2能运用有
44、效方法消除或减轻疼痛能运用有效方法消除或减轻疼痛3避免引起或加重头痛的因素避免引起或加重头痛的因素活动无耐力活动无耐力与低血糖所致软弱、无力、头昏、心慌有与低血糖所致软弱、无力、头昏、心慌有关关目标目标:1能保持最佳活动水平，并在活动时不发生低血糖能保持最佳活动水平，并在活动时不发生低血糖2能正确应对低血糖症状能正确应对低血糖症状有静脉炎，局部组织肿胀，坏死的可能有静脉炎，局部组织肿胀，坏死的可能与静脉输甘露醇与静脉输甘露醇有关有关目标目标:1病人知道静脉炎的临床症状病人知道静脉炎的临床症状2无静脉炎发生无静脉炎发生自我形激素象紊乱自我形激素象紊乱与使用激素地塞米松有关与使用激素地塞米松有关目
45、标目标:1自我形象得到改善自我形象得到改善2能使用恰当的应对措施能使用恰当的应对措施潜在并发症，药物性肝损潜在并发症，药物性肝损与使用抗痨药物有关复述与使用抗痨药物有关复述目标目标:1能复述肝损的临床表现能复述肝损的临床表现2出现肝损时能及时发现并告知医护人员出现肝损时能及时发现并告知医护人员舒适度的改变舒适度的改变;胸痛胸痛与结核菌侵犯胸膜有关与结核菌侵犯胸膜有关目标目标:1疼痛减轻或消疼痛减轻或消2病人生命体征正常，精神病人生命体征正常，精神状况状况好转状况状况好转健康教育健康教育 一、心理护理一、心理护理一、心理护理一、心理护理 由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，由
46、于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是是是是一严重的结核病。一严重的结核病。一严重的结核病。一严重的结核病。1.1.1.1.我们要注意经常与病人交流，了解病人的思想动我们要注意经常与病人交流，了解病人的思想动我们要注意经常与病人交流，了解病人的思想动我们要注意经常与病人交流，了解病人的思想动态，给与心理安慰，给予其生活上的帮态，给与心理安慰，给予其生活上的帮态，给与心理安慰，给予其生活上的帮态，给与心理安慰，给予其生活上的帮 助，使患者有安全感，有利助，使患者有安全
47、感，有利助，使患者有安全感，有利助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。于患者配合治疗。于患者配合治疗。于患者配合治疗。2 2 2 2患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工患者对疾病知识缺乏，病后怕影响生活和工作，加上疾病作，加上疾病作，加上疾病作，加上疾病 带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。我们带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。我们带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。我们带来的痛苦，常出现自卑、多虑、悲观等情绪。我们要做好耐心细致要做好耐心细致要做好耐心细致要做好耐心细致 的解释工作，对此我们采
48、取与其聊天，让患者尽情的解释工作，对此我们采取与其聊天，让患者尽情的解释工作，对此我们采取与其聊天，让患者尽情的解释工作，对此我们采取与其聊天，让患者尽情倾诉内心感受，给患者提供宣泄的机会，并通过请病情治疗效果好的倾诉内心感受，给患者提供宣泄的机会，并通过请病情治疗效果好的倾诉内心感受，给患者提供宣泄的机会，并通过请病情治疗效果好的倾诉内心感受，给患者提供宣泄的机会，并通过请病情治疗效果好的患者进行说教与沟通，让患者勇敢面对现实，安心治疗，并告诉患者患者进行说教与沟通，让患者勇敢面对现实，安心治疗，并告诉患者患者进行说教与沟通，让患者勇敢面对现实，安心治疗，并告诉患者患者进行说教与沟通，让患者
49、勇敢面对现实，安心治疗，并告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介结核性脑膜炎是可以治愈的，向患者介 绍相关的知识，使患者正确绍相关的知识，使患者正确绍相关的知识，使患者正确绍相关的知识，使患者正确认识坚持治疗的重要性，病人坚信只要遵从医嘱，坚持治疗，树立战认识坚持治疗的重要性，病人坚信只要遵从医嘱，坚持治疗，树立战认识坚持治疗的重要性，病人坚信只要遵从医嘱，坚持治疗，树立战认识坚持治疗的重要性，病人坚信只要遵从医嘱，坚持治疗，树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。胜疾病的信心。胜疾病的信心。3.3.3.3.做好患者家属的工作。
50、首先要给家属讲解结核性脑做好患者家属的工作。首先要给家属讲解结核性脑做好患者家属的工作。首先要给家属讲解结核性脑做好患者家属的工作。首先要给家属讲解结核性脑膜炎家庭治疗的重要性，做好家属的思想工作。家属能够积极配合治膜炎家庭治疗的重要性，做好家属的思想工作。家属能够积极配合治膜炎家庭治疗的重要性，做好家属的思想工作。家属能够积极配合治膜炎家庭治疗的重要性，做好家属的思想工作。家属能够积极配合治疗，耐心细致的和患者沟通交流，安慰患者，使疗，耐心细致的和患者沟通交流，安慰患者，使疗，耐心细致的和患者沟通交流，安慰患者，使疗，耐心细致的和患者沟通交流，安慰患者，使 其能关心爱护患者，其能关心爱护患者