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1、子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术（主讲手术操作）刘盼 规陪医师剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。手术者术前准备手术者术前准备1.更换洗手衣裤和鞋，内衣的衣领和袖口卷入洗手衣内2.带好无菌帽子和口罩，罩住鼻孔，盖住头发3.修剪指甲4.臂部有化脓性感染，不参加手术肥皂刷手法：用肥皂做一般的洗手。用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。擦干（擦过肘
2、部的毛巾不能再接触手和前臂）浸泡（抹消毒液)手臂消毒法1.站在患者右侧，一手端盛有碘伏棉球的换药碗，另一手持卵圆钳。2.皮肤消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端。3.以手术切口为中心，由内向外，自上而下，消毒皮肤2-3遍(上至剑突水平，下至大腿上、中1/3交界处，两侧达腋中线)。4.消毒中每一次涂擦之间不留空白区。5.后一遍消毒均不超过前一遍的消毒范围。手术区皮肤消毒手术区皮肤消毒1.用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折部靠近切口。普巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大。2.先铺术者对侧或患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近术者侧无菌巾。3.穿好手术衣，戴好手套后在助手协助下铺中单。4.铺大
3、单时，先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm。ps：铺中单和大单时，将手卷在单中铺开，避免接触有菌区域。手术巾可以向外移动，不可向内移动。铺巾铺巾穿无菌手术衣穿无菌手术衣（1）从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。（3）由巡回护士在背后协助系好腰带和后面的衣带。（1）穿好手术衣后，再取无菌手套一副。（2）取手套时只
4、能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。戴无菌手套戴无菌手套手术步骤手术步骤（一）（一）切开腹壁切开腹壁。（二）（二）打开腹腔打开腹腔。（三）（三）检查子宫位置检查子宫位置显露子宫下段。显露子宫下段。（四）切开子宫。（四）切开子宫。（五）扩大子宫下段切开。（五）扩大子宫下段切开。（六）人工破膜。（六）人工破膜。（七）娩出胎头。（七）娩出胎头
5、。（八）娩出胎体。（八）娩出胎体。（九）钳夹止血、促子宫收缩。（九）钳夹止血、促子宫收缩。（十）（十）娩出胎盘。娩出胎盘。（十一）检查胎盘是否完整。（十一）检查胎盘是否完整。（十二）擦拭宫腔。（十二）擦拭宫腔。（十三）缝合子宫切口。（十三）缝合子宫切口。（十四）（十四）缝合子宫膀胱反折腹膜缝合子宫膀胱反折腹膜 （十五）探查。（十五）探查。（十六）关腹。（十六）关腹。（一）、切开腹壁（一）、切开腹壁1、选取切口：下腹部横切口一般采用 Pfannenstiel 切口（半月形腹壁横沟），即耻骨上两横指（3cm）的浅弧形切口，长约 12-13 cm。（以有齿镊钳夹前正中线与耻骨上3cm交点皮肤做标记，
6、分别予四指宽度作为两侧宽度做标记，保证3点在同一水平线上。）2、切开皮肤、脂肪层，（执刀方法：执弓法，执笔法，抓持法。切开皮肤原则：垂直进刀、水平走刀、垂直出刀。要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切）。3、在中线两侧筋膜（腹直肌前鞘）各切一小口，钝头弯剪沿皮肤切口弧度向两侧稍剪开筋膜（剪刀尖应上翘，勿损伤筋膜下方的肌肉组织）。助手用手帮忙提起撑开已被分离前鞘，以便剪开助手侧前鞘。同理助手剪开术者侧前鞘。4、并用钝头弯剪剪断筋膜与腹白线粘连。同法用 Aliis 提起筋膜下切缘并分离锥状肌。术者和助手用弯钳暴露上缘。5、钝性分离两侧腹直肌，暴露腹膜。术者和助手用弯钳暴露下缘。（
7、一）、切开腹壁（一）、切开腹壁（二）、打开腹腔（二）、打开腹腔1、用 弯钳轻轻提起腹膜，先用刀切开一小孔或用弯钳打洞，再用剪刀向两侧各横向剪开1-2cm，左右撕开腹膜。2、术者和助手双手重叠放入腹腔，提起两侧腹壁和腹膜，向两侧牵拉以扩大腹壁和腹膜切口。用力应均匀、缓慢、逐渐增强。此时术者应评估腹壁切口各层大小（约12cm）是否能顺利娩出胎儿，必要时扩大切口。（三）、检查子宫位置、显露子宫下段（三）、检查子宫位置、显露子宫下段 观察子宫下段旋转方向，形成情况，看清子宫膀胱腹膜反折（子宫下段上缘标志）和膀胱位置。耻骨上放置腹腔拉钩，充分暴露子宫下段。或使用子宫保护套（胎先露过低时禁用）。（三）、检
8、查子宫位置、显露子宫下段（三）、检查子宫位置、显露子宫下段 推离膀胱：弯钳提起膀胱子宫返折腹膜，弧形剪开，用手指钝性分离10-12cm，下推膀胱4-5cm使子宫下段充分暴露。（四）、切开子宫（四）、切开子宫 将子宫扶正，子宫切口选在子宫下段上缘下2-3 cm处。确定中线后，用手术刀轻轻划出一个2 cm的下凹的弧形切口。第一刀划下之后的每一次划刀都要用另一只手的食指掠过切口，以便看清子宫肌层的层次，评估剩余肌层厚度。（五）、人工破膜（五）、人工破膜术者用弯钳（钳尖朝上）戳破胎膜，吸尽羊水（助手握持吸引器采用执笔式）。所有金属器械全撤离手术台。不急于娩出胎头。（六）、扩大子宫下段切开（六）、扩大子
9、宫下段切开再钝性撕开或锐性剪开扩大切口至长10-12cm。（七）、娩出胎头（七）、娩出胎头术者以右手进入宫腔，四指从胎头侧方越过头顶到达胎头后方，托胎头于掌心，手掌要达到枕额周径平面；（七）、娩出胎头（七）、娩出胎头术者手指以盆底为支点，屈肘向上向孕妇足方用力，同时助手左手向上向孕妇头方提起子宫切缘上份，右手在宫底加压（助手踩在踏脚凳上双手握拳推压宫底），利用杠杆原理缓慢将胎头娩出子宫切口。（七）、娩出胎头（七）、娩出胎头若胎头娩出发现脐带绕颈I周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈II周及以上，应快速松解脐带，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及
10、胎儿颈部。（八）、娩出胎体（八）、娩出胎体胎头娩出后，术者立即用拇食指自鼻根向下颏挤压胎儿口、鼻腔中液体；继而助手继续向下推宫底，主刀向下轻压胎儿颈部娩出前肩、再托胎颈向上使后肩和躯干（按照阴式分娩机制）。（八）、娩出胎体（八）、娩出胎体术者将胎儿置于头低位，用吸痰管吸出胎儿口鼻及咽部黏液和羊水，当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底，新生儿大声啼哭后，助手用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，胎儿交台下人员处理。（九）、钳夹止血、促子宫收缩（九）、钳夹止血、促子宫收缩胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 入液以预防产后出血。4把 Allis 钳夹切口上下缘及左右角2cm（钳夹下缘时避免钳
11、夹住膀胱）。钳夹切口完成后，子宫肌壁注射缩宫素 l0 U。与此同时，助手吸净宫腔羊水及血液。（我科：常规子宫肌壁注射缩宫素 20 U，注射时记得回抽无血液，再注射）（十）、娩出胎盘（十）、娩出胎盘给予宫缩剂后，不要急于徒手剥离胎盘，耐心等待胎盘自然剥离后牵引（一边向一个方向旋转，一边牵引）娩出，以减少出血量。娩胎盘时要注意胎膜是否完整，特别注意子宫切口边缘及宫颈内口上方有无胎膜残留。（十一）、检查胎盘是否完整（十一）、检查胎盘是否完整 胎盘娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。（十
12、二）、擦拭宫腔、扩开宫颈（十二）、擦拭宫腔、扩开宫颈并用卵圆钳钳夹干纱布块擦拭宫腔3次，助手按压固定宫底，并协助洗净血液与羊水。蜕膜组织过多者，可用有齿卵圆钳伸入宫腔悬空钳夹清除之。用有齿卵圆钳向宫颈扩开宫颈内口（卵圆钳因接触有菌环境，予以丢弃）。（十三）、缝合子宫切口（十三）、缝合子宫切口用1-0薇乔（VICRYL Plus)可吸收线，第一层从术者对侧开始，先用两把Allis 钳夹好切口顶部，在其外侧 0.5-l cm 作8字缝合后，打结6次，不剪断缝线，然后全层连续缝合至术者侧（助手帮助拽线及控制间距），最后一针扣锁缝合，也要超出角部 0.5-l cm，距离线结2cm处剪断缝线。缝合打第一
13、个结时，助手用中弯帮助固定结点，保持张力。（十四）、缝合返折腹膜（十四）、缝合返折腹膜用血管钳提起腹膜返折，仔细检查子宫切缘缝合口，特别是两角及膀胱剥离面有无出血，予以彻底止血并清除凝血块，然后以用1-0薇乔（VICRYL Plus)可吸收线连续缝合腹膜反折。进针点与肌层错开0.5cm，并勾带浅层肌肉。线结拽紧时，将折返盖住肌层。缝合原则：距离切口0.5cm垂直进针出针，进针间距1cm。（十五）、探查（十五）、探查切口缝合后如有出血应再单独缝合止血。清理腹腔内积血及羊水，探查双侧附件（用手由子宫上方伸向子宫后方，沿左右侧依次暴露附件），将子宫扳成前位，并将肠管、大网膜推至子宫后部而使子宫保持前
14、倾功能位，清点纱布器械无误后关腹。赛必妥涂布盆腔预防粘连。（十六）、关腹（十六）、关腹1.以 2-0 薇乔可吸收线或 1 号丝线连续缝合腹膜（或荷包缝合）。剪线0.5cm2.检查、止血，以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断缝合腹直肌 2-3 针。剪线0.5cm3.以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断或连续缝合腹直肌前鞘。剪线0.5cm，拽线要紧。（十六）、关腹（十六）、关腹4.以 2-0 号可吸收线间断缝合皮下脂肪。离线结1mm处剪线。5.以 4-0 薇乔可吸收线皮内缝合或 1 号丝线间断缝合皮肤。但产程延长的产妇最好不选用皮内缝合法（医用粘合胶）。6.切口覆盖纱布，按压宫底，挤出
15、宫腔内积血。七、注意事项七、注意事项1.切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损伤胎儿。2.要使皮下组织与皮肤切口等大，避免外大内小。3.充分估计腹壁厚度，不可用力过猛一刀直入腹腔，甚至误切子宫、损伤胎儿。4.打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。对产程时间长、子宫下段伸长的产妇，膀胱可随子宫下段扩张而升高，肠管亦因胀气而移向子宫前方，在切开腹膜时，必须辨认清楚。七、注意事项七、注意事项5.切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。6.刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。7.臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要减发生胎儿脑血管突然扩张、破
16、裂、出血。8.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。9.在缝合过程中，要注意倾听患者主诉，密切观察子宫收缩情况及出血情况。若患者诉胸闷、呼吸困难应警惕羊水栓塞可能；若子宫收缩欠佳，应及时予按摩子宫，必要时静脉加用缩宫素等。八、术后处理八、术后处理1.一般处理连续硬膜外麻醉者，术后68小时去枕平卧，腹部伤口处压砂袋预防伤口渗血。除观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。2.促进宫缩对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩剂治疗。术后输液时，每日应用缩宫素20U，连续2
17、3d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。3.输液手术后一般不需禁食，但在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后改进半流质，酌情决定是否输液。无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补液。八、术后处理八、术后处理4.预防感染有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用的天数。迄今尚无统一看法，应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药，则主张选用广谱抗生素，要求量足、疗程短、且在术前即用第一次，维持23d即可。5.留置尿管原则上术后可不
18、必留置尿管，必要时酌情留置1224h。谢谢！娩出胎儿的技巧娩出胎儿的技巧单臀先露的娩臀要点：Z撬起法：术者一手顺胎背侧进入宫腔，到达胎臀的下后方，然后向子宫切口处上撬，撬起的同时另一手持续向下推压子宫底（或由助手向下持续推压子宫底）助胎臀自子宫切口娩出 娩出胎儿的技巧娩出胎儿的技巧单臀先露的娩臀要点：Z勾出法：术者一手顺胎背进入宫腔，到达胎臀的下后方，食指或中指的指端勾住胎儿屈曲的后腹股沟部，另一手的食指或中指伸入宫腔，指端勾住胎儿屈曲的前腹股沟部，双手徐徐向子宫切口方向牵拉直至臀部娩出 娩出胎儿的技巧娩出胎儿的技巧单臀先露的娩臀要点：Z勾出法：娩出胎儿的技巧娩出胎儿的技巧混合臀先露的娩臀要点
19、：Z提足法：术者一手进入宫腔夹持胎儿双足（中指放在两足之间，食指和无名指分别放在两足外侧），顺着水平略向上的方向轻轻牵拉胎足，当胎儿臀部露出子宫切口后按分娩机制娩出胎儿 娩出胎儿的技巧娩出胎儿的技巧单足先露的娩臀要点：Z术者应以撬起法娩出胎臀，避免先牵出胎儿的单足 臀位剖宫产预防胎儿损伤要点臀位剖宫产预防胎儿损伤要点麻醉必须成功后才开始手术 腹壁及子宫的切口要足够大 勾臀法提拉胎儿腹股沟娩臀过程注意不要粗爆勾大腿，也不能过度旋转下肢，否则可导致胎儿股骨骨折提足法娩胎足时不要助手按压子宫底，因此举有可能导致子宫屈曲，胎儿下肢与子宫切口有压力支点，造成骨折 臀位剖宫产预防胎儿损伤要点臀位剖宫产预防
20、胎儿损伤要点临产后先露的胎足进入阴道Z子宫体剖宫产先娩头最安全的方法Z子宫下段横切口：紧急行“”型切口娩出胎头帮助胎儿屈膝和曲髋，轻巧地把胎儿提出盆腔（食指置于胎儿腘窝，拇指置于胎儿股骨下段的前方，二指捏紧协助）帮助胎儿屈膝和曲髋，轻巧地把胎儿提出盆腔（食指置于胎儿腘窝，拇指置于胎儿股骨下段的前方，二指捏紧协助）臀位剖宫产预防胎儿损伤要点臀位剖宫产预防胎儿损伤要点一上肢上举：先娩出未上举的胎臂，后通过“洗脸”的方式娩出上举的胎臂双上肢上举：Z依次向胎背侧旋转使胎儿上肢陆续从胎腹侧滑出Z进入宫腔通过“洗脸”的方式娩出上举的胎儿上肢产后重点要注意的事项产后重点要注意的事项新生儿体格检查：目的：早发现、早诊断、早治疗因剖宫产引起的新生儿产伤常见产伤：Z臀部刀伤Z四肢长骨骨折