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1、关于慢性荨麻疹临床诊治的规范化问题第一页，本课件共有54页荨麻疹的表现形式 第二页，本课件共有54页荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件肥大细胞活化后事件荨麻疹发生、发展、治疗荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）第三页，本课件共有54页临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“现象现象”;-合
2、并用药的选择合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 -第四页，本课件共有54页寻找病因（诱因）主要依靠病史采集寻找病因（诱因）主要依靠病史采集Obtain a thorough historyn病程病程（time of onset of disease）;n风团频率和持续时间风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;n昼夜变化昼夜变化（diurnal variation）;n风团形状、大小和分布风团形状、大小和分布（shape,size
3、and distribution of wheals）;n相关性血管性水肿相关性血管性水肿（associated angioedema）;n自觉症状自觉症状（associated subjective symptoms of lesion,e.g.itch,pain）;n遗传过敏史遗传过敏史（family history regarding urticaria,atopy）;n 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因因（previous or current allergies,infections,internal diseases,or othe
4、r possible causes）;n物理和锻炼诱发物理和锻炼诱发（induction by physical agents or exercise;）n药物药物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)n食物食物（food）;n吸烟吸烟（smoking habits）;n工种工种（type of work）;n 嗜好嗜好（hobbies）;n与周末、休假、旅游关系与周末、休假、旅游关系（occurrence in relation to weekends,holidays and foreign travel）;n 外科植入物外科
5、植入物（surgical implantations;）n昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应（reactions to insect stings）;n与月经周期关系与月经周期关系（relationship to the menstrual cycle）;n应急应急（stress）;n治疗反应治疗反应（response to therapy）;n生活质量评估生活质量评估（quality of life related to urticaria）；第五页，本课件共有54页病因学（病因学（etiology）Allergy Asthma Proc 29:439 446,2008;第六页，本课件共有54页Mas
6、t cell degranulation慢性荨麻疹阈值发病学说慢性荨麻疹阈值发病学说Vascular dilatation and plasma extravasationAntigens,anti-IgE,anti-FceRI,neuropeptides,Complements (C5a,C1-INH,kinins),etcarachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etcAutonomic nervous system,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc相关辅助因素间接刺激肥大细胞因素直接刺
7、激并活化肥大细胞因素(physical stimuli)Threshold肥大细胞的释放的条件肥大细胞的释放的条件第七页，本课件共有54页肥大细胞释放的条件肥大细胞释放的条件p慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（fragile fragile and more sensitive)and more sensitive)；p慢性荨麻疹的患者阈值（慢性荨麻疹的患者阈值（thresholdthreshold）是降低；）是降低；p外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；者不能耐受；p这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱
8、发的荨麻疹的发生这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10第八页，本课件共有54页关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值符合过敏原引发荨麻疹的特征：n多可以找到明确的病因（药物、食物等）n通常有系统表现n速发性表现形式n多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10第九页，本课件共有54页辅助检查辅助
9、检查n慢性荨麻疹慢性荨麻疹 1.结合病史可以做相应的冷热等物理试验；结合病史可以做相应的冷热等物理试验；2.对抗组胺药不敏感患者：对抗组胺药不敏感患者：WBC、ESR、甲状腺抗体、甲功、甲状腺抗体、甲功 C4测定测定（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）有条件开展有条件开展ASST、嗜碱性粒细胞释放试验、嗜碱性粒细胞释放试验 有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌 Rooks textbook of dermatology 8th edition，p974第十页，本课件共有54页病因学处理的价值病因学处理的价值（立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激立足于提升
10、肥大细胞阈值，减少刺激）n避免可诱导的因素如物理因素很重要；避免可诱导的因素如物理因素很重要；n减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；能有益；n治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；n盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值第十二页，本课件共有54页 慢性荨麻疹患者慢性荨麻疹患者DLQIDLQI得分与其他因素相关性得分与其他因素相关性注：表中数值为注：表中数值为SpearmanSpearman等级相关系数。等级相关系数。r r0.30.3弱相关
11、，弱相关，0.30.30.70.7中度相关，中度相关，0.70.7强相关。强相关。*0.05,*0.010.05,*0.01。疾病程度。疾病程度1:1:医医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度生对患者疾病活动程度评价。疾病程度2 2：患者对疾病活动程度评价。：患者对疾病活动程度评价。罗婕，等。西南医院资料第十三页，本课件共有54页临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与标准化；n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“现象现象”;-合并用药的选择合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值维持治
12、疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 -第十四页，本课件共有54页重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型n正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；n不同的临床类型不同的临床类型对对治疗反应与预后是不一样的；治疗反应与预后是不一样的；n有些临床类型可能混淆或忽视：有些临床类型可能混淆或忽视：急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段 急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹 人工荨麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹
13、与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹第十五页，本课件共有54页全国多中心荨麻疹流行病学调查全国多中心荨麻疹流行病学调查ChinaAllerg，2013，to be published第十六页，本课件共有54页我国慢性荨麻疹临床类型组成我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710)Detailed distribution of sbutypes of chronic urtucariaAllerg，2013，to be published第十七页，本课件共有54页我国慢性荨麻疹临床类型组成我国慢性荨麻疹临床类型组成(n=2710)Allerg，2013，to be published
14、第十八页，本课件共有54页分型中的几个问题分型中的几个问题n是否病程只有超过是否病程只有超过6 6周才可以诊断慢性？周才可以诊断慢性？n物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？温度等规范）？n一些类型荨麻疹合并存在？一些类型荨麻疹合并存在？n发作性荨麻疹是否独立分型？发作性荨麻疹是否独立分型？n自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？第十九页，本课件共有54页急性和慢性荨麻疹的早期区别急性和慢性荨麻疹的早期区别第二十页，本课件共有54页自身免疫性荨麻疹临床诊断？自身免疫性荨麻疹临床诊断？自体血清皮肤试验（自体
15、血清皮肤试验（ASST）自身反应自身反应嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞释放试验释放试验功能试验功能试验免疫印迹免疫印迹免疫分子免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类第二十一页，本课件共有54页不同临床类型中不同临床类型中ASST阳性率阳性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，to be published第二十二页，本课件共有54页第二十三页，本课件共有54页临床关注的规范化问题临床关注的规范化问题n病因的寻找与临床检查的合理性；病因的寻找与临床检查的合理性；n临床诊断的简单化与标准化；临床诊断的简单化与
16、标准化；n荨麻疹治疗中的某些荨麻疹治疗中的某些“现象现象”;-合并用药的选择合并用药的选择 -维持治疗的必要性与价值维持治疗的必要性与价值 -难治性荨麻疹的分析与处理难治性荨麻疹的分析与处理 -免疫调节剂的使用免疫调节剂的使用 -第二十四页，本课件共有54页抗组胺药作用机制与用药策略抗组胺药作用机制与用药策略受体选择受体选择第二代优先第二代优先抗炎作用抗炎作用用药加量用药加量反激动剂反激动剂维持治疗维持治疗第二十五页，本课件共有54页用一种抗组胺药物治疗无效的基础是用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：n不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药疗效差别？n不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同的抗组胺药
17、物个体代谢差别？n不同类型的荨麻疹发病机制差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？n抗组胺药不能充分阻断抗组胺药不能充分阻断H1受体？受体？n抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？过程？第二十六页，本课件共有54页常规剂量抗组胺药治疗无反应？常规剂量抗组胺药治疗无反应？常常 见见少少 见见罕罕 见见普通荨麻疹普通荨麻疹（CIU）特殊类型特殊类型荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹综合征综合征第二十七页，本课件共有54页预测慢性荨麻疹的难治性预测慢性荨麻疹的难治性-症状学角度症状学角度n风团的分布：对称性不对称性风团的分布：对称性不对称性n风团的形状：环风团的形状：环 状
18、不规则性状不规则性n风团持续的时间：大于风团持续的时间：大于4小时小时1小时以内小时以内n风团合并血管性水肿：风团风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿风团血管性水肿风团n风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒第二十八页，本课件共有54页荨麻疹正确的定义荨麻疹正确的定义（definition）n由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的小不等的风团或伴血管性水肿；风团或伴血管性水肿；几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发
19、血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。风团（风团（80-90%）风团风团+血管性水肿（血管性水肿（10-20%）血管性水肿（血管性水肿（1-2%）Allergy 2009:64:14271443第二十九页，本课件共有54页国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例性水肿比例Allergy 2011;66:317330.第三十页，本课件共有54页慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同类型，（不同类型，n=535n=535）来自西南医院数据，2012第三十一页，本课件共有5
20、4页慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（不同性别，（不同性别，n=535）来自西南医院数据，2012P0.01第三十二页，本课件共有54页临床表现与病程的关系临床表现与病程的关系Rooks textbook of dermatology 8th edition，p975第三十三页，本课件共有54页预测慢性荨麻疹的难治性预测慢性荨麻疹的难治性-可诱导性可诱导性n可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹n特殊类型荨麻疹治疗抵抗特殊类型荨麻疹治疗抵抗 1.延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹 2.日光性荨麻疹日光性荨麻疹 3.胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 4
21、.寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹第三十四页，本课件共有54页区别以风团表现的非荨麻疹类疾病区别以风团表现的非荨麻疹类疾病n皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病n系统性疾病伴随的风团样皮损系统性疾病伴随的风团样皮损n某些罕见的皮肤综合征某些罕见的皮肤综合征第三十五页，本课件共有54页荨麻疹或其他疾病引发的风团比较荨麻疹或其他疾病引发的风团比较J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.第三十六页，本课件共有54页一种抗组胺药治疗无效时？一种抗组胺药治疗无效时？n原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理n策略：临床上常采用的策略：临床上
22、常采用的第一代抗组胺药第二代抗组胺药抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手能否从抗组胺药本身应用方式着手?第三十七页，本课件共有54页治疗荨麻疹临床用药现象治疗荨麻疹临床用药现象 第二代抗组胺药第二代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药+H2受体拮抗剂受体拮抗剂+激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂+疗疗效效不不良良反反应应雷公藤，甘草等抗炎雷公藤，甘草等抗炎第三十八页，本课件共有54页REM 快快速眼动睡眠速眼动睡眠昏昏欲睡昏昏欲睡REM 快速眼动睡快速眼动睡眠延迟并减少眠延迟并减少清醒清醒一代抗组胺药一代抗组胺药夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚白天白天清醒清醒入睡入睡Ch
23、urch,Maurer,.,Zuberbier.Allergy 2010;65:459-66第一代抗组胺镇静作用的危害第一代抗组胺镇静作用的危害第三十九页，本课件共有54页系统药物治疗控制症状策略系统药物治疗控制症状策略Non sedating H1-antihistamine(nsAH)nsAH updosing(up to 4x)Add Leukotriene antagonist or change nsAHAdd Ciclosporin A,Dapsone,Omalizumabif symptoms persistafter 2 weeks if symptoms persistaft
24、er 1-4 weeks Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days)Exacerbation:Systemic Steroid(for 3 7 days)Allergy 2009:64:14271443第四十页，本课件共有54页为什么联合为什么联合抗抗H2药物无效？药物无效？第四十一页，本课件共有54页20132013版中国荨麻疹指南（讨论稿）版中国荨麻疹指南（讨论稿）第四十三页，本课件共有54页国外对难治性荨麻疹的处理国外对难治性荨麻疹的处理n明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗
25、（？）n明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）nIVIGIVIG治疗自身免疫性荨麻疹治疗自身免疫性荨麻疹n自体血清注射治疗（？）自体血清注射治疗（？）n生物制剂的使用（生物制剂的使用（TNFTNF单抗、奥马珠单抗等）单抗、奥马珠单抗等）n免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）n蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（Nafamostat mesilate(NM)Nafamostat mesilate(NM)，甲磺酸卡萘司他，camostat camostat mesilate(CM)mesilate(CM)卡莫
26、司他）n不主张长期系统应用糖皮质激素不主张长期系统应用糖皮质激素第四十四页，本课件共有54页控制病情后能否不复发？控制病情后能否不复发？n停药后病情复发的基础是什么？停药后病情复发的基础是什么？n抗组胺药物疗程是多少？抗组胺药物疗程是多少？n延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影延长抗组胺药物的疗程是否对复发产生影响？响？n长期服用安全性考虑？长期服用安全性考虑？n慢性荨麻疹自然病程是多少？慢性荨麻疹自然病程是多少？第四十五页，本课件共有54页Allerg，2013，to be published第四十六页，本课件共有54页临床表现与病程的关系临床表现与病程的关系Rooks textbook o
27、f dermatology 8th edition，p975第四十七页，本课件共有54页The wheal with angioedemaAllerg，2013，to be published第四十八页，本课件共有54页临床类型与病程的关系临床类型与病程的关系n胆碱能性（胆碱能性（）：）：34n寒冷性（寒冷性（）：）：40n皮肤化痕症（皮肤化痕症（）：）：60n肾上腺能（肾上腺能（）：）：65n延迟压力性（延迟压力性（）：）：110病程（月）病程（月）Silpa-archa et al.JEADV，2010第四十九页，本课件共有54页慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程
28、（英国指南中明确提出）（英国指南中明确提出）n不同的类型疗程不一样；不同的类型疗程不一样；n普通特发性荨麻疹疗程不低于普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；个月；n物理性荨麻疹物理性荨麻疹36个月；个月；n人工荨麻疹和人工荨麻疹和ASST阳性不少于阳性不少于6个月个月Clinical and Experimental Allergy,37,631650第五十页，本课件共有54页慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略安全安全有效有效方便方便规则规则第五十一页，本课件共有54页小结小结n慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的慢性荨麻疹病因是复杂而模糊的，临床针对临床针对病因诊断与治疗的价值是有限的；病因诊断与治疗的价值是有限的；n关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确关注同时合并血管性水肿的荨麻疹以及正确分型诊断分型诊断的重要性的重要性；n关注抗组胺药物临床用药的策略关注抗组胺药物临床用药的策略第五十二页，本课件共有54页 期待新版期待新版中国荨麻疹指南中国荨麻疹指南能给能给临床医师带来帮助，也期待各位使用指南临床医师带来帮助，也期待各位使用指南中提出宝贵意见。中提出宝贵意见。第五十三页，本课件共有54页感感谢谢大大家家观观看看第五十四页，本课件共有54页