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1、关于房颤的规范化药物治疗第一页，本课件共有40页心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0%65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5%80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性男性女性女性年龄岁The Framingham Heart Study.JAMA March 16,1994第二页，本课件共有40页初发房颤初发房颤 阵发性阵发性1,4（自行终止）（自行终止）持续性持续性2,4（不能自行终止）（不
2、能自行终止）永久性永久性3图图1 房颤的分类房颤的分类 1发作通常发作通常7天（大多天（大多24h）；）；2 通常通常7 天；天；3 转复失败或不宜转复；转复失败或不宜转复；4 阵发性或持续性房颤都可阵发性或持续性房颤都可 能反复发作能反复发作第三页，本课件共有40页房颤的药物治疗房颤的药物治疗l目前药物治疗仍然是主流目前药物治疗仍然是主流 复律及维持窦律复律及维持窦律 控制心室率控制心室率 预防血栓预防血栓/栓塞并发症栓塞并发症l导管消融的地位不断提高导管消融的地位不断提高第四页，本课件共有40页一、房颤的治疗一、房颤的治疗-复律（复律（1）转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结
3、果但复律前需考虑：但复律前需考虑：复律的必要性：复律的必要性：成功率成功率复发率复发率可能的并发症可能的并发症第五页，本课件共有40页房颤-复律（2）复律的适应症：复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制原发病已纠正或控制l风心病术后风心病术后l其它心脏病其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动无感染及风湿活动心脏内无血栓心脏内无血栓第六页，本课件共有40页房颤房颤-药物复律（药物复律（3）复律禁忌症复律禁忌症用药前室率较慢（用药前室率较慢（60bpm)60bpm)有明确的有明确的SSSSSS或严重或严重A
4、VBAVB持续时间在持续时间在1 1年以上年以上心脏显著大（心脏显著大（LALA大于大于50mm50mm）洋地黄中毒洋地黄中毒心房内有血栓心房内有血栓第七页，本课件共有40页房颤-复律（4）常用的复律药物：常用的复律药物：l普罗帕酮（普罗帕酮（IcIc）l胺碘酮（胺碘酮（IIIIII类）类）l依布利特（依布利特（IIIIII类）类）此外：索他洛尔此外：索他洛尔第八页，本课件共有40页房颤复律-药物（5）1、普罗帕酮普罗帕酮:静脉：静脉：1.51.5 2.0mg/kg,102.0mg/kg,10 20min,20min,必要时重复必要时重复1 1 2 2次，总量不超次，总量不超300mg/h30
5、0mg/h顿服：对于症状不明显者：顿服：对于症状不明显者：l450mg/450mg/次（体重次（体重70kg)70kg)70kg)第九页，本课件共有40页房颤复律-药物（6）2、胺碘酮、胺碘酮口服：口服：0.2,tid7d;0.2,bid7d0.2,tid7d;0.2,bid7d维持量：维持量：0.10.1 0.2/d.0.2/d.静脉：静脉：3 3 5mg/kg,20min1mg/min 5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min 126h0.5mg/min 12 36h36h第十页，本课件共有40页房颤复律-药物（7）用胺碘酮注意事项：用胺碘酮注意事项：1.1.静脉无效
6、仍然可以口服静脉无效仍然可以口服2.2.预防预防VT/VTVT/VT的剂量（的剂量（0.2-0.3/d)0.2-0.3/d)要大于要大于房颤的的维持量房颤的的维持量(0.1-0.2/d)(0.1-0.2/d)3.3.要区别药物的正常作用还是毒副作用要区别药物的正常作用还是毒副作用正常反应：一定范围正常反应：一定范围QTQT间期延长间期延长甲状腺某些指标异常甲状腺某些指标异常第十一页，本课件共有40页房颤复律-药物（8）3、依布利特、依布利特静脉：12mg静脉缓推主要不良反应尖端扭转VT（约24%）第十二页，本课件共有40页房颤复律-药物（9）4、索他洛尔索他洛尔临床用法：临床用法：口服口服：8
7、0 120mg,2次/d 静脉静脉:1:1 1.5mg/kg,101.5mg/kg,10 15min15min第十三页，本课件共有40页房颤复律-药物（10）注意事项：注意事项：1 1、用药过程中严密监测、用药过程中严密监测（转律时可能出现停搏）（转律时可能出现停搏）2 2、充分了解每个药物的不良反应、充分了解每个药物的不良反应3 3、下列情况要慎用或减量、下列情况要慎用或减量高龄老人高龄老人全身情况差全身情况差肝肾功能差、肝肾功能差、用药前心率缓用药前心率缓第十四页，本课件共有40页房颤复律（11）维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮下列情况首选普罗帕酮l无器质性心脏病无器
8、质性心脏病l高血压无明显左室肥厚及心衰高血压无明显左室肥厚及心衰第十五页，本课件共有40页房颤复律（12）维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况可选下列情况可选索他洛尔索他洛尔l年轻的患者年轻的患者l冠心病冠心病l高血压患者高血压患者（COPDCOPD患者不宜使用）患者不宜使用）第十六页，本课件共有40页房颤复律（13）维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮下列情况可选胺碘酮l心衰合并房颤心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚l冠心病冠心病第十七页，本课件共有40页房颤复律（14）何时停药？何时停药？复律无效复律无效明显的毒明显的毒/副作用副作用第十八页，
9、本课件共有40页房颤复律（15）对药物转律及维持窦律的评价对药物转律及维持窦律的评价优点优点l改善生活质量改善生活质量l防止房颤导致的并发症防止房颤导致的并发症不利方面不利方面l转律并预防房颤复发的效果差转律并预防房颤复发的效果差l药物的副作用多药物的副作用多l不降低总死亡率不降低总死亡率第十九页，本课件共有40页房颤的治疗房颤的治疗-控制室率（控制室率（1）控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快l保持窦律失败的持续或慢性房颤保持窦律失败的持续或慢性房颤l无症状的老年患者无症状的老年患者l无转复适应症者无转复适应症者第二十页，本课件
10、共有40页房颤的治疗房颤的治疗-控制室率（控制室率（1）心室率控制的范围心室率控制的范围：安静时：6080bpm活动时：90115bpm第二十一页，本课件共有40页控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药下列情况可首选下列情况可首选冠心病冠心病心衰心衰运动时快心室率（效果比地高辛好）运动时快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用优于单独使用和地高辛合用优于单独使用 第二十二页，本课件共有40页控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用钙拮抗剂钙拮抗剂:维拉帕米维拉帕米.地尔硫唑地尔硫唑 1 1、COPDCOPD、肺心病病人首
11、选、肺心病病人首选 2 2、高血压合并房颤、高血压合并房颤 3 3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用快、效果较好）快、效果较好）第二十三页，本课件共有40页控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用洋地黄制剂洋地黄制剂(非一线药）非一线药）适用于心衰病人适用于心衰病人 可控制静息时心室率可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率无效但对控制运动时的心室率无效 第二十四页，本课件共有40页房颤的治疗房颤的治疗-控制室率（控制室率（4）控制心室率的优点：控制心室率的优点：大多数能显著减轻症状大多数能显著减轻症状与与控控制制节节律律比比，心心室室率率控控制制
12、较较容容易易达到目标达到目标减少了抗心律失常的副作用减少了抗心律失常的副作用第二十五页，本课件共有40页房颤的治疗房颤的治疗-控制室率（控制室率（4）控制心室率的缺点控制心室率的缺点心室率不规整，不少患者仍有症状心室率不规整，不少患者仍有症状房颤仍然存在房颤仍然存在l血栓血栓/栓塞栓塞l影响心功能影响心功能第二十六页，本课件共有40页比较复律及控制心室率（比较复律及控制心室率（1）复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRA
13、CEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng第二十七页，本课件共有40页比较复律及控制心室率（比较复律及控制心室率（7）复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？结果：结果：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率于控制心室率转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物老年房颤患者：老年房颤患者：以控制心
14、室率为主以控制心室率为主年轻患者：年轻患者：有指征者有指征者-尽量复律尽量复律第二十八页，本课件共有40页结论窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志（marker）抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律的有益作用寻找安全、有效的方法维持窦性心律是今后的发展方向 （The AFFIRM investigators:Circulation 2004;109;1509）第二十九页，本课件共有40页房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤年发生脑卒中率年发生脑卒中率5%5%，比一般人群高，比一般人群高5 5倍倍瓣膜病房颤瓣膜病房颤每年发
15、生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高1717倍倍是房颤致死及致残的主要原因是房颤致死及致残的主要原因第三十页，本课件共有40页NVAF缺血性栓塞的危险分层缺血性栓塞的危险分层高危高危既往有缺血性中风，既往有缺血性中风，TIATIA，或体循环血栓栓塞史；，或体循环血栓栓塞史；年龄年龄7575岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危中危年龄年龄6575 6575 岁，不伴危险因素；年龄岁，不伴危险因素；年龄6565岁伴有糖岁伴有糖尿病，高血压或血
16、管病变尿病，高血压或血管病变低危低危年龄年龄6565岁，不伴有中危或高危因素岁，不伴有中危或高危因素第三十一页，本课件共有40页ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化：评估对抗凝药物的选择应个体化：评估风险效益风险效益比比高危患者：抗凝（高危患者：抗凝（INR2-3INR2-3）不建议阿司匹林与华法林联合应用不建议阿司匹林与华法林联合应用抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加第三十二页，本课件共有40页房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床
17、背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素,年龄年龄 75 岁岁年龄年龄 4INR 4：出血明显增加：出血明显增加出血的危险因素出血的危险因素l年龄年龄7575岁岁l联合使用抗血小板药物联合使用抗血小板药物l未得到控制的高血压未得到控制的高血压l既往有出血史、贫血等既往有出血史、贫血等第三十五页，本课件共有40页房颤的抗栓治疗（房颤的抗栓治疗（6）当出现严重出血的处理l停用抗凝药l使用维生素Kl输入新鲜血浆和凝血酶原复合物轻度出血（如牙龈或皮下）勿需处理，但应严密监测INR，并及时调整剂量第三十六页，本课件共有40页房颤的抗栓治疗（6）抗凝治疗的监测和随访起效及高峰时间l华法林开
18、始剂量23mg/d,24d起效l57天达治疗高峰监测时间l开始：隔天一次直到INR连续2次在目标范围l然后每周监测12次，共12周l稳定后每月查12次第三十七页，本课件共有40页房颤的抗栓治疗（6）每次增减剂量：lINR3:减少剂量l每次增减量：一般0.625mg/d以内第三十八页，本课件共有40页复律的抗凝原则复律的抗凝原则房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝，停用肝素素第三十九页，本课件共有40页感感谢谢大大家家观观看看第四十页，本课件共有40页