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1、关于临床麻醉病案讨论第一页，本课件共有17页l l患者患者男性，性，5 50岁岁，78kg。l l主诉：下腹疼痛伴发热二天。l l简要病史：患者因简要病史：患者因“下腹疼痛伴发热二天下腹疼痛伴发热二天”入院入院（9：00am）。查体：查体：血压血压130/80mmHg130/80mmHg，心率心率110bpm110bpm，腹膨隆，腹膨隆，下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。下腹部压痛及反跳痛阳性，伴肌卫。入院入院血常规血常规“WBC“WBC：15.915.910e9/L，NE 96.296.2%,Hb%,Hb等等正常正常”，生化、凝血基本正常，生化、凝血基本正常，胸片：左上肺高密度影。诊断“弥漫性
2、腹膜炎弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔？阑尾穿孔？”，于，于16：00pmpm，行急诊剖腹探查。，行急诊剖腹探查。病史简介病史简介第二页，本课件共有17页l l入手术室时：入手术室时：T T 38.838.8，P 125bpmP 125bpm，R R 浅快浅快，BPBP130/81130/81mmHgmmHg，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸，神清，精神差，呼吸促，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音音低，未闻及干湿性啰音，心率心率125bpm125bpm，律齐，无，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。第三页，本课件共有17页如何选择麻醉方案？如何选择麻醉方案
3、？问题：问题：第四页，本课件共有17页麻醉诱导方案麻醉诱导方案l l选择静吸复合气管插管全身麻醉选择静吸复合气管插管全身麻醉（未选用椎管内麻（未选用椎管内麻醉）醉）。l l麻醉前用药：戊乙奎醚麻醉前用药：戊乙奎醚0.5mg+0.5mg+地米地米10mg10mgl l麻醉诱导：麻醉诱导：依次静脉给予依次静脉给予咪达唑仑咪达唑仑2 2mgmg、舒芬太尼、舒芬太尼3030mgmg、依托咪酯、依托咪酯2020mgmg、顺式阿曲库胺顺式阿曲库胺2020m mg g。第五页，本课件共有17页术中麻醉监测术中麻醉监测l lECGECG、心律、心律l lBPBPl lSPO2 2l l尿量尿量（诱导后置入尿管
4、）l lPETETCO2CO2l l应完善的监测：CVP（指导补液）、有创动脉压（观察血压变化更及时）、动脉血气分析（积极纠正酸中毒）等。第六页，本课件共有17页l l剖腹探查：（1 1）阑尾坏死穿孔（2 2）肠腔积气、积液明显肠腔积气、积液明显（3 3）可见较多）可见较多脓性脓性渗出物渗出物，阑尾系膜与盆底腹膜粘连行行阑尾切除阑尾切除阑尾切除阑尾切除+盆盆盆盆腔引流腔引流腔引流腔引流+腹腔引腹腔引腹腔引腹腔引流术流术流术流术术后病检术后病检：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.弥漫性腹膜炎第七页，本课件共有17页该患者病理生理特点1.不完全性
5、肠梗阻2.腹腔感染1.1.不能进食、呕吐：体液丢失不能进食、呕吐：体液丢失2.2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多碱性离子丢失，酸性产物增多3.3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降循环减少，血压下降第八页，本课件共有17页问题问题 1.术中麻醉如何维持？术中麻醉如何维持？2.循环、呼吸的管理？循环、呼吸的管理？第九页，本课件共有17页术中用药术中用药l麻醉维持 术中给予丙泊酚术中给予丙泊酚2 2-3mg/kghmg/kgh持续输注；瑞芬太尼持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/
6、kgug/kgminmin，间断给予七氟烷，间断给予七氟烷0.6-0.6-2.0%2.0%静吸复合麻醉。l l其他药物 (1)(1)；氢化可的松：；氢化可的松：5 50mg ivgtt0mg ivgtt；(2):(2):阿扎司琼阿扎司琼10mgiv10mgiv；第十页，本课件共有17页术中液体管理术中液体管理l l术中补液总量术中补液总量25002500mlml（晶体）；l l术中总出量：术中总出量：400400ml 失血：失血：200mlml 尿量：2 200ml00ml第十一页，本课件共有17页术中管理术中管理l l循环管理循环管理循环管理循环管理 通过吸入、静脉药物调节，维持血压130/
7、65mmHg，HR100bpm。l l呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,频率12bpm，VT：520ml，呼末CO2：34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug。第十二页，本课件共有17页苏醒期l手术结束后约5min，患者恢复自主呼吸，肌力可。伴躁动。BP 130/66、P 105l予丙泊酚镇静、舒芬镇痛。l l与试脱呼吸机，SPO2维持在97%左右，考虑导管刺激，与新斯的明1mg、氟马西尼0.2mg iv后拔管。观察与对症处理一小时后，患者仍烦躁，予送人ICU。第十三页，本课件共有17页术后治疗术后治疗l l术后转入术后转入术后转入术后转入ICU
8、ICUICUICU监护治疗监护治疗监护治疗监护治疗 抗感染、镇静、镇静。补液。补液。营养支持营养支持。l l经在ICU治疗共2 2天，天，生命体征稳定，双肺未生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心率闻及干湿性啰音，心率8686次/min，血压正常。血压正常。转入普通病房，后进一转入普通病房，后进一步治疗后出院步治疗后出院。l l出院时血常规、生化基出院时血常规、生化基本正常。本正常。第十四页，本课件共有17页患者术后出现烦躁的原因？患者术后出现烦躁的原因？第十五页，本课件共有17页常见全麻后烦躁的原因：l l呼吸系统：肌松药引起的呼吸困难（外周性）；阿片类镇痛药的残余作用（中枢性）；镇静药所致；肥胖致舌后坠、膈肌上抬致通气不足、低氧血症。l l循环系统:高血压、低血压等。l l切口疼痛。l l药物作用：如阿托品可致中枢抗胆碱综合症、依托咪酯、丙泊酚、高浓度吸入麻醉药等。l l各类引流管，尤其是导尿管（建议诱导前置入）。l l体位、低血糖等。体位、低血糖等。第十六页，本课件共有17页感感谢谢大大家家观观看看第十七页，本课件共有17页