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1、关于扩张性心肌病的诊治第一页，本课件共有28页临床资料v患者 44岁 男性v主诉：活动后胸闷、气短3年余，再发加重1周v既往史：病毒性心肌炎病史4年v个人史：长期饮酒史第二页，本课件共有28页体格检查v P 110次/分 R 22次/分 BP 110/50mmHgv端坐体位，颈静脉怒张v双肺可及湿性啰音v房颤律，心尖部可及收缩期3/6级吹风样杂音，无震颤v肝肋下2cm，剑下4cmv双下肢指凹性水肿第三页，本课件共有28页化验检查v血常规：WBC 10.23109/Lv生化全项：ALT 50U/L ASL 38U/L Cr 58umol/l BUN 8.4mmol/l UA 466umol/lv
2、BNP：17000pg/ml第四页，本课件共有28页心电图 异位心律 心房颤动 第五页，本课件共有28页 心胸比例为 0.88 辅助检查第六页，本课件共有28页辅助检查 二尖瓣重度反流 主动脉瓣中-重度反流 肺动脉50mmHg LV 98 LA 68 EF 38%第七页，本课件共有28页临床诊断v扩张型心肌病 心功能级v心律失常 心房颤动第八页，本课件共有28页病毒性心肌炎转化为扩张型心肌病v病毒性心肌炎向扩心病转化的机制v *细胞免疫异常 T细胞能够被病毒等激活并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。v *病毒RNA持续存在 病毒RNA复制，产生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免疫反应。v *
3、细胞凋亡 病毒感染，激活细胞凋亡的程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩张。第九页，本课件共有28页治疗v常规心衰的治疗：包括ACEI、利尿剂、地高辛等v-阻滞剂：考虑患者心功能IV级，当时未用v栓塞的防止：应用阿司匹林第十页，本课件共有28页扩张型心肌病定义v左、右心室或双心室内径增大为特征，伴有收缩功能障碍，伴左、右心室或双心室内径增大为特征，伴有收缩功能障碍，伴或不伴心衰表现，常伴有心律失常，病死率较高。或不伴心衰表现，常伴有心律失常，病死率较高。第十一页，本课件共有28页中华心血管病学会诊断标准v临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减低，伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常、栓塞vX线
4、检查：心胸比0.5v超声心动图：全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径2.7cm/m2，心室收缩功能减低，室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值第十二页，本课件共有28页中华心血管病学会诊断标准v必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）排除包括：缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等第十三页，本课件共有28页欧洲指南诊断标准欧洲指南诊断标准主要标准：主要标准：v左室射
5、血分数左室射血分数45%和（或）左室短轴缩短分数和（或）左室短轴缩短分数25%。v左室舒张末内径大于正常上限的左室舒张末内径大于正常上限的117%，但要排除冠心病、高血压，但要排除冠心病、高血压病、饮酒、持续性快速室上性心律失常、心包疾病、全身系统性病、饮酒、持续性快速室上性心律失常、心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。疾病及先天性心脏病等。次要标准：次要标准：v不能解释的房颤，持续性室上性心律失常或不能解释的房颤，持续性室上性心律失常或50岁以下非持续性心动过岁以下非持续性心动过速。速。v左室舒张末内径增大超过预测值的左室舒张末内径增大超过预测值的112%。v左室射血分数左室射血分数1
6、17%加一项次要标准或三个次要标准可诊断第十五页，本课件共有28页扩张型心肌病诊断 采取排除法：临床：心脏增大 心律失常 心力衰竭弥漫性搏动减低 各种病因明确的器质性心脏病各种特异性心肌病诊断排除第十六页，本课件共有28页扩张型心肌病病因 目前病因未明，可能因素：v病毒感染v遗传和基因 v细胞免疫v血管活性物质与心肌微血管痉挛v代谢异常、中毒第十七页，本课件共有28页扩张型心肌病临床表现早期起病缓慢，可多年自觉无明显症状或只有轻微症状晚期活动时心悸、气促、胸闷乏力，浮肿等，甚至发生端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难和肺水肿等第十八页，本课件共有28页扩张型心肌病超声心动图特点v一大：心室腔明显扩大v
7、二小：二尖瓣开放幅度小，二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小v三薄：室间隔及左室后壁多变薄v四弱：室间隔及左室后壁运动减弱第十九页，本课件共有28页扩张型心肌病心电图特点v 心律失常：以异位心律和传导阻滞为主。v 左室肥大多见，常合并心肌劳损，晚期常有右心室肥大；也可有左右心房肥大v 心肌损害表现：以ST段压低、T波平坦或双向或倒置为主要表现，有时T波呈缺血改变第二十页，本课件共有28页扩张型心肌病临床治疗v主要针对临床表现、坚持早期、综合、持续治疗，减少并发症发生，尽可能提高患者生活质量。一一、控制水盐入量 每天2-4g钠盐为适度，若出现低钠血症（血钠130mmol/L）时，应限制水的摄入，而不
8、宜过多补钠。第二十一页，本课件共有28页扩张型心肌病临床治疗二、血管扩张剂 首选硝普钠，从小剂量开始(10ug/min)，根据情况调整，可24小时维持1周。三、利尿剂 可长期应用，排钾与保钾利尿剂联合。严重心衰首选呋塞米20-60mg/次，每天2-3次第二十二页，本课件共有28页扩张型心肌病临床治疗四、-阻滞剂 减慢心率，降低心肌耗氧量 抑制交感神经，减轻交感及儿茶酚胺对心脏和外周血管作用 使1受体密度上调，恢复心脏对受体激动剂的敏感性，提高正性肌力药物的疗效。第二十三页，本课件共有28页扩张型心肌病临床治疗五、强心剂六、血管转换酶抑制剂 小剂量开始逐渐加量，作用1.血管扩张作用，2.内分泌激活作用，3.抑制交感，4.抑制型胶原合成，减轻心肌纤维化，5.抑制肾素-血管紧张素系统，影响心室重构。七、醛固酮受体拮抗剂 小剂量应用第二十四页，本课件共有28页扩张型心肌病临床治疗八、抗凝治疗九、心脏起搏器治疗十、心脏移植第二十五页，本课件共有28页扩张型心肌病预后 v5年生存率仅约40%。v10年生存率10%30%第二十六页，本课件共有28页问题v-阻滞剂应用时机？v硝普钠、多巴胺何时停？第二十七页，本课件共有28页感感谢谢大大家家观观看看第二十八页，本课件共有28页