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1、关于PCT在重症医学中的作用第一页，本课件共有31页急危重症患者的共同点感染或非感染原因诱发生理问题：nSIRSnSEPSISnSHOCKnMODF病因病因AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY death原发原发病治病治疗时疗时机及机及效果效果第二页，本课件共有31页重症医学科疾病特点-监测指标 来势凶猛来势凶猛 病状复杂病状复杂 信息量大信息量大 关注点多关注点多临床需求监测指标临床需求监测指标灌注灌注 Lac 氧合氧合 PaO2.特异性高特异性高 敏感度良好敏感度良好鉴别诊断鉴别诊断AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG
2、UNIVERSITY 第三页，本课件共有31页重症医学科疾病特点-感染诊断重症病人出现病情波动重症病人出现病情波动 o SIRS o 血流动力学不稳定o 渐进式出现MODS 对症支持很重要对症支持很重要 病因病因诊断诊断及及治疗治疗时机更重要时机更重要 infection or not 是难题 AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第四页，本课件共有31页PCT反映了全身炎症反应的活跃程度 PCT 是由是由细菌内毒素、细菌内毒素、TNF-、IL-6等因素作用于等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生泌细胞或
3、特殊细胞而产生。2 3h 开始增加开始增加,LPS 后后2h血浆中可检测到血浆中可检测到,6 8h 体内浓度快速升高体内浓度快速升高,12 48h到达峰值到达峰值,2 3d后恢复正常后恢复正常PCT可能是一种可能是一种次级炎症因子次级炎症因子,本身不直接参本身不直接参与启动脓毒血症反应与启动脓毒血症反应AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第五页，本课件共有31页感染鉴别诊断及辅助诊断监测指标AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第六页，本课件共有31页 感染及脓毒症诊断PCT参考值AFFILIATED
4、 HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第七页，本课件共有31页PCT临床意义-小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：好的炎性监测指标要给我们以下帮助：o改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用o变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第八页，本课件共有31页多重耐药菌与抗菌药物密切相关-精准治疗MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡
5、肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮第九页，本课件共有31页改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用 提倡的抗生素精准治疗是抗生素精准治疗是对临床诊断提高要求，PCT能帮助改善早期能帮助改善早期临床诊断吗oPct增高的诱导因素增高的诱导因素 Lps TNF-1.细菌感染程度决定其增高比例高具有良好的敏感性 2.干扰因素少，良好的特异性AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第十页，本课件共有31页第十一页，本课件共有31页第十二页，本课件共有31页改善临床诊断有效指
6、导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用o抗生素应用及选择，PCT有帮助吗 用不用 用什么 怎样用PCT能反馈给我们吗？AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第十三页，本课件共有31页第十四页，本课件共有31页误吸的“多重耐药菌”o患者79岁，男性，主因意识不清1小时余收治我院。o患者家属叙述1h前患者在家中呼之不应，疼痛刺激无反应，呼吸急促，急送我院进行救治。行头颅CT可见软化灶，多发腔梗。入院后完善相关化验，血气分析示PH 7.327 PaCO2 26.2 PaO2 34mmHg lac15mmol/l BE-11mmol/l。I型呼吸衰
7、竭，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入我科继续治疗。复查胸片如下，给予纤维支气管镜检查，吸出大量褐色痰液，考虑患者存在吸入性肺炎，并留取痰涂片及细菌培养。涂片报告WBC25个/HP，上皮细胞10个/HP，革兰氏阳性球菌散在成对、成链，大量，革兰氏阴性杆菌大量。详细病史，患者无发热、咳嗽、咳痰病史，家属诉患者近来活动耐量下降，发病前一天下午未有任何不适，前往儿子家吃饭，无滥用抗菌药物病史。第四日痰细菌培养回报多耐肺炎克雷伯杆菌。o入院第一天化验：体温WBCNEUTLYMHbPCT氧合指数391.9858.639.41748.8108第十五页，本课件共有31页第十六页，本课件共有31页更换抗生
8、素头孢呋辛为舒普深第十七页，本课件共有31页 让人不得安宁的发热 o患者男性，56岁，脑血管畸形出血，急诊去骨瓣减压术、血肿清除术后8月31日转入我科，9月1日脱机无呼吸困难，9月2日上午复查头颅CT后转回神经外科病房，患者转回后出现高热T39，降温不理想，患者呼吸困难，转回ICU，呼吸机辅助呼吸，给予冰毯降温后生命体征相对，自此该患开始了ICU漫长之旅，也开始了发热之旅。o9.2日查体：T38.5，HR125 BP135/80mmhg SPO2100%，昏迷状态，GCS评分5分，减压窗张力似唇，双侧瞳孔不等大，左：右4:2，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，窦性心率，腹软，肠鸣音弱。专科给予脱水
9、降颅压、营养神经等专科治疗，9.5日患者出现血压波动，建立锁骨下中心静脉，同时加用多巴胺。第十八页，本课件共有31页时间时间9.29.39.49.59.69.79.89.99.10体温38.539.436.838.13836.137.837.937.7WBC*109/l16.9112.1513.3115.7315.6215.0914.5215.5322.02PCT0.1050.0610.0340.0570.061抗生素 头孢曲松激素地塞米松甲强龙血管活性药多巴胺出入量平衡ml-5968841027133487325439363361581通气方式呼吸机(PS)T管吸氧MR850加温加湿细菌相关
10、化验痰涂片G-杆菌大量备注血压下降留置cvp 9.2日胸片 9.10日胸片第十九页，本课件共有31页改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床诊断有效指导抗生素的使用o抗生素应用指征，感染辅助诊断有帮助抗生素应用指征，感染辅助诊断有帮助1、对临床疑有细菌感染患者鉴别诊断、对临床疑有细菌感染患者鉴别诊断2、指导应用抗生素、指导应用抗生素3、停用抗生素、停用抗生素AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第二十页，本课件共有31页PCT临床意义-小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：好的炎性监测指标要给我们以下帮助：o改善临床诊断有效指导抗生素的使用改善临床
11、诊断有效指导抗生素的使用o变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第二十一页，本课件共有31页PCT反映感染的严重程度0.050.5210PCT（ng/mL)临床条件临床条件健康infectionsepsis严重感染脓毒症Septic shockSepsis时老年人、孕产妇、免疫抑制患者，化验值偏低AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第二十二页，本课件共有31页变化趋势与病情相关性良好变化趋势与病情相关性良好o感染诊断 严重程度分级 一般感染 严重感染 感
12、染性休克 连续动态监测连续动态监测PCT变化曲线能评价治疗效果变化曲线能评价治疗效果吗？吗？AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第二十三页，本课件共有31页意识障碍伴不明原因休克o患者 女 因“胸闷16小时，意识障碍8小时”于10.22入神经内科。神经系统查体阴性，四肢冷凉。无尿。入我科。HR 105bpm T 37.2 BP 65/45mmhg SAO2 90%CVP9mmhg 系统查体未见明显阳性体征既往：5年前泌尿系结石，双肾积水并右肾因肾CA切除术辅助检查：超声检查心功能良好，腹部胆囊炎、胆囊结石，左肾轻度肾盂分离，输 尿管扩张 实验室：
13、血气分析：PH7.31 PAO2 70mmhg PCO2 43mmhg 灌注 lac 8.4mmol/l，ScVO2 70%凝血PT14.4S APTT48SFIB2.257g/l PCT100，WBC21*109/l，肾功能不全BUN18.4MMOL/l SCR 272UMOL/L,肝功能不全ALT453.9u/l AST655u/l TBIL107umol/l，乙肝携带，尿常规 WBC185/UL 33个/HFP 细菌数451个/UL第二十四页，本课件共有31页o诊断：感染性休克 胆源性？泌尿系？意识障碍待查 MODSo治疗：舒普深+左氧氟 多巴酚+去甲肾 CRRT第二十五页，本课件共有3
14、1页Sepsis转归 pct NE的变化关系AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第二十六页，本课件共有31页第二十七页，本课件共有31页总结PCT在重症医学中的作用在重症医学中的作用 给临床快速诊断感染快速诊断感染提供帮助 连续监测反应抗感染疗效连续监测反应抗感染疗效PCT 感染感染高危患者可作为监测指标监测指标 评估感染预防（VAP）能够提示危重程度及疾病变化提示危重程度及疾病变化 评价治疗效果PCT在在ICU感染感染诊断、监测及治诊断、监测及治疗效果疗效果评价有重要的作用评价有重要的作用AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFE
15、NG UNIVERSITY 第二十八页，本课件共有31页致热源查找致热源查找n1药药物物源源性性发发热热：当当时时用用药药情情况筛查况筛查n2输输血血反反应应:停停止止输输血血，报报告告血血库库n3与与原原发发病病相相关关：血血液液系系统统疾疾病病、自自身身免免疫疫疾疾病病等等，结结合合既既往往病史及热型判断病史及热型判断n4.pct筛查筛查nCRBSI相相关关筛筛查查n腹腹部部超超声声筛筛查查：肝肝、胆胆、胰胰、泌泌尿尿系系等等脏脏器器有有无无感感染染及及腹腹盆盆腔腔积积液情况液情况n肺肺部部X-RAY筛筛查肺部感染情况查肺部感染情况n除除外外IE：皮皮肤肤粘粘 膜膜 出出 血血 点点、UC
16、G新新 发发 返返 流流中中枢枢神神经经系系统统查查体除外中枢感染体除外中枢感染非非感感染染源源性性查查感感染染源源性性筛筛查查 处置处置n对对症症降降温温，补补液液n停停用用药药物物 及及 输输血血，与与专专 科科 沟沟通通、会会诊诊n留留取取病病原原学学检检查查血血培培养养，痰痰、引引流流物物、实实验验室室检检查查，血血细细胞胞分分析析、PCT、重重要要脏脏器器功功能能监监测测控控制制体体温温，应应用用退退热热剂剂，物物理理降温法降温法n评评价价循循环环状状况，及时复苏况，及时复苏 n医医源源性性肺肺水水肿肿，血血流流动动力力学监测是必需学监测是必需n血血压压下下降降需需辨别辨别n单单纯纯
17、由由于于感感染染所所带带来来的的外外周周血血管管张张力力下下降降n感感染染所所带带来来的的心心肌肌收收缩缩力力下降下降n应应用用经经验验广广谱谱抗抗生生素素2小小时时内内应应用用，并并已已留留取取血血培培养养。通通常常起起始始经经验验性性的的抗抗生生素素的的治治疗疗应应针针对对G-杆杆菌菌如如留留置置导导管管，并并怀怀疑疑可可疑疑感感染染源源，那那么么起起始始治治疗疗中中应应加加用用万万古古霉素。霉素。n监监测测生生命命指指标变化标变化n 1.血血 压压、尿尿量量、心心率率/律律变化。变化。n 2.脏脏 器器 功功能能监监测测，肺肺水水肿肿，心心功功能能，心脏超声心脏超声n3.中心静脉压中心静
18、脉压n4.组组织织灌灌注注血血气分析、气分析、PCTn治疗方案确定治疗方案确定n 依依据据化化验验，检检查查结结果果，进进行行治治疗疗方方案案调调整整，强强心心，容容量量负负荷荷调调整整（补补液液、利利尿）尿）n SEPSIS，多多脏脏器器支支持持，呼呼吸吸机机、血血滤滤、保保肝肝，抗自由基抗自由基n去除感染灶去除感染灶n依依据据辅辅助助检检查查及及实实验验室室化化验验，如如明明确确感感染染部部位位，肝肝胆胆，泌泌尿尿系系，中中枢枢神神经经系系统统，需需外外科科处处理理。肺肺部部感感染染痰痰液液引引流。流。CRBSI更换导管。更换导管。n抗生素选择抗生素选择 n患者的临床表现流行病学特点和化验
19、室检查指标。患者的临床表现流行病学特点和化验室检查指标。n在在治治疗疗初初始始时时，致致病病菌菌几几乎乎是是未未知知的的，但但可可以以通通过过判判断断感感染染部部位位和和医医院常见菌流行病经验性选择。院常见菌流行病经验性选择。n然然后后对对感感染染物物（痰痰、血血、尿尿等等）进进行行革革兰兰氏氏染染色色，第第一一时间缩短考虑范围时间缩短考虑范围第二十九页，本课件共有31页强调强调-结合临床背景进行个体化诊断和治疗结合临床背景进行个体化诊断和治疗o轻度增高代表感染或炎性反应程度o通过动态监测PCT能够对感染高危患者进行早期治疗，能够评价我们的预防措施，但要注意真菌及病毒感染风险。o能够对抗感染治疗提供良好的指导，能够评估病人的预后，但仍然需要客观指标支持 要客观看待单一指标变化，回归临床指标本质才要客观看待单一指标变化，回归临床指标本质才能有正确选择。能有正确选择。AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 第三十页，本课件共有31页感感谢谢大大家家观观看看第三十一页，本课件共有31页