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1、麻醉药品精神药品使用与管理麻醉药品精神药品使用与管理第一页，本课件共有54页一、开头语一、开头语二、麻醉药品、精神药品管理二、麻醉药品、精神药品管理三、麻醉药品、精神药品的合三、麻醉药品、精神药品的合理使用理使用第二页，本课件共有54页开头语开头语 让癌症患者免受疼痛折磨，已成为衡量一个国家让癌症患者免受疼痛折磨，已成为衡量一个国家药品管理政策和医疗水平的标志。中国传统上一直不药品管理政策和医疗水平的标志。中国传统上一直不鼓励长期使用阿片类止痛药，原因是担心该类药物易鼓励长期使用阿片类止痛药，原因是担心该类药物易产生药物依赖性。但专家认为，晚期癌症病人止痛的产生药物依赖性。但专家认为，晚期癌症
2、病人止痛的需要是第一位的，出现耐受和身体依赖是正常现象，需要是第一位的，出现耐受和身体依赖是正常现象，不叫成瘾，尤其当口服给药时，极少产生精神依赖性不叫成瘾，尤其当口服给药时，极少产生精神依赖性(成瘾性成瘾性)或身体依赖性。这是因为癌症病人所要求的或身体依赖性。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。是镇痛效果，而不是精神上的享受。第三页，本课件共有54页国家对麻醉药品、精神药品使用管理的宗国家对麻醉药品、精神药品使用管理的宗旨：旨：强调“保障合法需求，防止非法保障合法需求，防止非法滥用用”，即即在加在加强监督力度的同督力度的同时，要完善法，要完善法规，规范用范用药环节，提高用
3、，提高用药水平，促水平，促进流通体制流通体制改革、作价改革、作价办法改革，促法改革，促进流通使用流通使用环节的的信息化建信息化建设等等问题。第四页，本课件共有54页二、麻醉药品、精神药品管理二、麻醉药品、精神药品管理第五页，本课件共有54页1、麻醉药品、精神药品管理的相关法规：麻醉药品、精神药品管理的相关法规：药品管理法药品管理法医疗药事管理办法（暂行）医疗药事管理办法（暂行）处方管理办法处方管理办法执业医师法执业医师法麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法精神精神药药品管理品管理办办法法医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第六页，本课件共有54页关于印发
4、麻醉药品经营管理办法的通知关于印发麻醉药品经营管理办法的通知关关于于征征求求对对麻麻醉醉药药品品管管理理办办法法（修修订订征征求求意意见见稿稿）精精神神药药品品管管理理办办法法(修修订订征征求求意意见见稿稿)修修改改意意见见的通知的通知关于转发麻醉药品管理办法的通知关于转发麻醉药品管理办法的通知卫生部关于贯彻执行麻醉药品管理办法的通知卫生部关于贯彻执行麻醉药品管理办法的通知麻醉药品经营管理办法麻醉药品经营管理办法麻醉药品生产管理办法（试行）麻醉药品生产管理办法（试行）第七页，本课件共有54页联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约国国家家医医药药管管理理
5、局局、卫卫生生部部、铁铁道道部部、公公安安部部关关于于加加强强麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知麻醉药品、精神药品国内运输管理的通知国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部、铁铁道道部部、公公安安部部关关于于加加强强麻麻醉醉药药品品、精精神神药药品品国国内内运运输输管管理理的的通通知知（节节录）录）联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部关关于于精精神神药药品品经经营营管管理理工作有关问题的通知工作有关问题的通知第八页，本课件共有54页国国家家医医药药管管理理局局、卫卫生生部部关关于于麻麻醉醉药药品品、一一类
6、类精精神药品经营管理的若干补充规定神药品经营管理的若干补充规定卫卫生生部部公公安安部部国国家家工工商商行行政政管管理理局局关关于于查查处处在在食食品中使用罂粟壳（籽）等违法行为的通知品中使用罂粟壳（籽）等违法行为的通知年精神药物公约年精神药物公约公安部、卫生部关于严禁非法种植罂粟的通知公安部、卫生部关于严禁非法种植罂粟的通知关关于于安安钠钠咖咖、强强痛痛定定、氨氨酚酚待待因因片片、复复方方樟樟脑脑酊酊等等精精神药品的暂行管理办法神药品的暂行管理办法第九页，本课件共有54页卫生部、国家医药管理局关于修改氨酚待因片管理办法的通知卫生部、国家医药管理局关于修改氨酚待因片管理办法的通知卫生部、核工业部
7、关于颁发放射性药品生产、经营许可证的通告卫生部、核工业部关于颁发放射性药品生产、经营许可证的通告卫卫生生部部关关于于罂罂粟粟碱碱、阿阿朴朴吗吗啡啡和和烯烯炳炳吗吗啡啡不不再再列列入入麻麻醉醉药药品品管管理理范范围的通知围的通知卫生部关于中外合资的药品企业不宜合资生产麻醉药品的通知卫生部关于中外合资的药品企业不宜合资生产麻醉药品的通知中中华华人人民民共共和和国国政政府府和和墨墨西西哥哥合合众众国国政政府府关关于于禁禁止止非非法法贩贩运运滥滥用用麻麻醉醉药药品品和和精神药物及控制化学前体的合作协定精神药物及控制化学前体的合作协定卫生部、国家医药管理局关于将强痛定列入精神药品管理的通知卫生部、国家医
8、药管理局关于将强痛定列入精神药品管理的通知卫卫生部、国家医生部、国家医药药管理局关于精神管理局关于精神药药品生品生产产有关事宜的通知有关事宜的通知 第十页，本课件共有54页2.对医疗机构麻醉药品、第一类精神药品对医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）解读管理规定（暂行）解读2.1规定制订的依据规定制订的依据2.2监管部门的职责划分监管部门的职责划分2.3规定了医疗机构对麻醉药品、精神药品管理的规定了医疗机构对麻醉药品、精神药品管理的组织要求：机构、日常工作、考核、制度、人员、组织要求：机构、日常工作、考核、制度、人员、教育与培训教育与培训第十一页，本课件共有54页2.4麻醉、精神药品
9、的采购、储存规定麻醉、精神药品的采购、储存规定2.5麻醉、精神药品的调配和使用麻醉、精神药品的调配和使用.发药窗口有明显标识发药窗口有明显标识.使用科室备用药品的管理使用科室备用药品的管理.医师处方权的资格认定医师处方权的资格认定.麻醉专用处方麻醉专用处方.五专、三专管理要求五专、三专管理要求.每次处方量的规定：每次处方量的规定：麻醉药品注射剂一次不超过麻醉药品注射剂一次不超过3日日量；控（缓）释制剂一次不超过量；控（缓）释制剂一次不超过15日量；其他剂型日量；其他剂型1次不超过次不超过7日量；第一类精神药品注射剂处方日量；第一类精神药品注射剂处方1次不超过次不超过7日量，其他剂型日量，其他剂
10、型的的1次不超过次不超过15日量。日量。第十二页，本课件共有54页.麻醉药品专用卡使用与管理麻醉药品专用卡使用与管理.关于度冷丁、盐酸二氢托菲的合理使用：关于度冷丁、盐酸二氢托菲的合理使用：.度冷丁：度冷丁：不良反应：不良反应：治疗剂量有时引起轻度不良反应，包括眩晕、出汗、口干、恶心、治疗剂量有时引起轻度不良反应，包括眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速或晕厥，但一般卧床病人很少发生呕吐、心动过速或晕厥，但一般卧床病人很少发生;久用可成瘾。过量中毒久用可成瘾。过量中毒可出现昏迷可出现昏迷;呼吸抑制，偶可先出现阿托品样中毒症状，然后转入抑制。呼吸抑制，偶可先出现阿托品样中毒症状，然后转入抑制。
11、禁忌症禁忌症:有以下情况者不可服用本品有以下情况者不可服用本品:1.1.呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受损者及支气管哮喘者。呼吸抑制、慢性阻塞性肺部疾患、肺功能受损者及支气管哮喘者。2.2.颅内压高、颅脑损伤者。颅内压高、颅脑损伤者。3.3.分娩前分娩前2 24 4小时。小时。4.4.肝功能受损、甲状腺机能不足者、高龄与虚弱者肝功能受损、甲状腺机能不足者、高龄与虚弱者。第十三页，本课件共有54页 盐酸二氢托菲：盐酸二氢托菲：盐酸二氢埃托啡片是一种麻醉性高效镇痛药，是阿片受体激动剂。舌下用药产生作用较盐酸二氢埃托啡片是一种麻醉性高效镇痛药，是阿片受体激动剂。舌下用药产生作用较快，口服用药无
12、效。呼吸抑制作用相对轻于盐酸吗啡。快，口服用药无效。呼吸抑制作用相对轻于盐酸吗啡。适应症适应症:本品仅限于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括对吗啡或哌替啶本品仅限于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛，包括对吗啡或哌替啶(度冷丁度冷丁)无效者。无效者。不良反应不良反应:一般不明显，有时可引起类似于吗啡或哌替啶一般不明显，有时可引起类似于吗啡或哌替啶(使冷丁使冷丁)的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反应。卧床病人比活动病人反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解。偶见呼吸减慢至每分钟应。卧床病人比活动病人反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解
13、。偶见呼吸减慢至每分钟10次左石，次左石，用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正，未见吗啡样致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正，未见吗啡样致便秘作用。非医嘱或用法不当的超量用药可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时可人工呼吸加压给氧，并肌肉或静脉可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时可人工呼吸加压给氧，并肌肉或静脉注射盐酸纳洛酮注射盐酸纳洛酮0.4mg,以对抗本品的呼吸抑制作用。本品对循环系统的功能影响很小。本品有耐受性及依以对抗本品的呼吸抑制作用。本品对循环系统的功能影响很小。本品有耐受性及依赖性，
14、连续多次使用本品后，止痛持续时间缩短。赖性，连续多次使用本品后，止痛持续时间缩短。禁忌症禁忌症:脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。脑外伤神志不清者或肺功能不全者禁用本品。第十四页，本课件共有54页2.6麻醉药品、精神药品的安全管理麻醉药品、精神药品的安全管理设施、人员责任、回收、报损、销毁、批号设施、人员责任、回收、报损、销毁、批号管理等。管理等。处罚规定：处罚规定：对对违违反反本本规规定定的的行行为为，药药品品监监督督管管理理部部门门和和卫卫生生主主管管部部门门要要在在各各自自职职责责范范围围内内，按按照照有有关关法法律律、法法规规依依法法查查处处，构构成成犯犯罪罪的的，移移交交司司法
15、法机机关关追追究究刑事责任。刑事责任。第十五页，本课件共有54页三、麻醉药品、精神药品的合理使用三、麻醉药品、精神药品的合理使用第十六页，本课件共有54页1、麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品分类分类1.1 1.1 麻醉药品麻醉药品(narcoticdrug)：所有的吸入麻醉药或局麻药都可产生依赖性，但所有的吸入麻醉药或局麻药都可产生依赖性，但临床上不可能长期反复使用。通常所谓依赖性麻醉临床上不可能长期反复使用。通常所谓依赖性麻醉药品主要是指阿片类药（药品主要是指阿片类药（Opioids），包括天然植），包括天然植物提炼的阿片，中间有效成份及人工合成化合药如物提炼的阿片，中间有效成份及人工合
16、成化合药如吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼及海洛因吗啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼及海洛因等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻等。可卡因、古柯叶、古柯糊、大麻(cannabis)也也属依赖性药品属依赖性药品 第十七页，本课件共有54页2.2精神药品精神药品(psychotropicsubstances)包括包括:a:a、镇静、催眠和抗焦虑药如巴比妥类、苯、镇静、催眠和抗焦虑药如巴比妥类、苯二氮卓类及酚噻嗪类药等。二氮卓类及酚噻嗪类药等。b b、中枢兴奋药如苯丙胺、中枢兴奋药如苯丙胺和甲基苯丙胺；和甲基苯丙胺；c c、致幻药麦角二乙胺等。、致幻药麦角二乙胺等。其他：其他：烟草、乙醇、挥发性有
17、机溶剂和二甲苯等。烟草、乙醇、挥发性有机溶剂和二甲苯等。第十八页，本课件共有54页 上述药品也称为依赖性药品，但是并非都是毒品，实上述药品也称为依赖性药品，但是并非都是毒品，实际上作为药品都有其正当的使用适应症，如阿片类药是际上作为药品都有其正当的使用适应症，如阿片类药是术中、术后镇痛以及晚期癌痛治疗的主要镇痛药物，给术中、术后镇痛以及晚期癌痛治疗的主要镇痛药物，给病人解除了许多痛苦；精神分裂症病人需要大量使用镇病人解除了许多痛苦；精神分裂症病人需要大量使用镇静药，不能称之为滥用药物静药，不能称之为滥用药物。国家对这些药品使用管理的宗旨：国家对这些药品使用管理的宗旨：强调“保障合法需保障合法需
18、求，防止非法求，防止非法滥用用”。也就是说合理使用，加强管理。也就是说合理使用，加强管理。第十九页，本课件共有54页主要品种介绍：主要品种介绍：冰毒冰毒是中枢兴奋剂，药名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明结晶体，是中枢兴奋剂，药名甲基苯丙胺，又名去氧麻黄素，是透明结晶体，形似冰块，故称为形似冰块，故称为“冰毒冰毒”，极易溶于水。，极易溶于水。“冰毒冰毒”可治疗和抢救中枢神经系统中毒所可治疗和抢救中枢神经系统中毒所致的抑制状态，治疗抑郁症和消除疲劳，可抑制食欲治疗肥胖症，治疗帕金森氏病及发作性致的抑制状态，治疗抑郁症和消除疲劳，可抑制食欲治疗肥胖症，治疗帕金森氏病及发作性睡眠，但反复使用数百毫克
19、后可迅速成瘾，使之达到睡眠，但反复使用数百毫克后可迅速成瘾，使之达到“奇妙奇妙”的快感境界。日本早在的快感境界。日本早在19世纪世纪80年代已合成麻黄素，具有兴奋心血管及解除平滑肌痉挛和止喘作用，以年代已合成麻黄素，具有兴奋心血管及解除平滑肌痉挛和止喘作用，以后在寻求麻黄素代用品时合成了苯丙胺，进而合成了甲基苯丙胺后在寻求麻黄素代用品时合成了苯丙胺，进而合成了甲基苯丙胺(冰毒冰毒)。麻黄素、麻黄素、苯丙胺、甲基苯丙胺苯丙胺、甲基苯丙胺均有依赖性，但以冰毒的成瘾性最强。由于其有强烈的中枢兴奋均有依赖性，但以冰毒的成瘾性最强。由于其有强烈的中枢兴奋作用，使身体运动增强，机能亢奋、抗疲劳，故在二战期
20、间美国军队广泛用作为作用，使身体运动增强，机能亢奋、抗疲劳，故在二战期间美国军队广泛用作为“提神剂提神剂”，以后在日本约，以后在日本约50万人使用此药，多采用静脉注射，很快成瘾，约万人使用此药，多采用静脉注射，很快成瘾，约5万人出万人出现精神症状。在我国现精神症状。在我国1962年由于某些地区滥用去氧麻黄素，于年由于某些地区滥用去氧麻黄素，于1964年列入管理药品，年列入管理药品，是老牌毒品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作为替代兴奋剂使用，可能成是老牌毒品。目前某些国家将去氧麻黄素和咖啡因混合，作为替代兴奋剂使用，可能成为为21世纪席卷全球的新型毒品。世纪席卷全球的新型毒品。第二十页
21、，本课件共有54页 阿片类在我国使用较多，主要为阿片、哌替阿片类在我国使用较多，主要为阿片、哌替啶及阿片提纯剂海洛因，其他有二氢埃托啡、芬太尼、啶及阿片提纯剂海洛因，其他有二氢埃托啡、芬太尼、美沙酮。服用之初并不舒服，但很快产生欣快、渴求美沙酮。服用之初并不舒服，但很快产生欣快、渴求感和强迫用药行为，陷入不能自拔的感和强迫用药行为，陷入不能自拔的“瘾癖瘾癖”状态，导状态，导致最后必须加大剂量或改变用药途径如静脉注射才能达致最后必须加大剂量或改变用药途径如静脉注射才能达到自身需要。其中以海洛因的依赖性产生最快：到自身需要。其中以海洛因的依赖性产生最快：200300mg即可成瘾，在最初停药即可成瘾
22、，在最初停药1224 h内戒断症状不内戒断症状不十分明显，十分明显，2472 h戒断症状表现显著，戒断症状表现显著，710 h逐渐逐渐消失，但失眠、烦躁不安、肌痛等可维持数周。使用纳消失，但失眠、烦躁不安、肌痛等可维持数周。使用纳洛酮只能促发戒断症状，比自发戒断症状严重。洛酮只能促发戒断症状，比自发戒断症状严重。第二十一页，本课件共有54页 可卡因可卡因1884年始用于粘膜麻醉，属于苯甲年始用于粘膜麻醉，属于苯甲酸衍生物，可以吸食，对中枢神经系统产生兴奋作酸衍生物，可以吸食，对中枢神经系统产生兴奋作用，分用，分4期，即欣快期、抑郁期、幻觉期、精神病期。期，即欣快期、抑郁期、幻觉期、精神病期。是
23、美国近年的头号毒品。是美国近年的头号毒品。大麻以印度大麻应用最广，开花的顶部含大麻以印度大麻应用最广，开花的顶部含量最高。一般剂量即产生欣快感，用量加大可致幻量最高。一般剂量即产生欣快感，用量加大可致幻觉和妄想。觉和妄想。第二十二页，本课件共有54页 致幻剂有麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡致幻剂有麦角二乙胺、西洛西宾、麦司卡林，所产生的欣快感不可思议，如听见声音、看见林，所产生的欣快感不可思议，如听见声音、看见颜色，即可从忧郁变快乐。苯环已哌啶属分离麻醉颜色，即可从忧郁变快乐。苯环已哌啶属分离麻醉剂，致幻性很强，产生虚无漂渺及自强幸福感，临剂，致幻性很强，产生虚无漂渺及自强幸福感，临床已禁用。氯
24、胺酮亦是分离麻醉剂，梦幻机制尚待床已禁用。氯胺酮亦是分离麻醉剂，梦幻机制尚待研究，不属于限制药。研究，不属于限制药。以上品种都属于管理、限制性使用的药品。以上品种都属于管理、限制性使用的药品。第二十三页，本课件共有54页非管制性药品非管制性药品 所有镇静催眠药均可产生依赖性、戒断症状和麻醉作用。所有镇静催眠药均可产生依赖性、戒断症状和麻醉作用。如巴比妥类、甲喹酮、苯二氮卓类、水合氯醛等，若与乙如巴比妥类、甲喹酮、苯二氮卓类、水合氯醛等，若与乙醇合用有相加作用。安定类药随剂量加大，出现镇静、催醇合用有相加作用。安定类药随剂量加大，出现镇静、催眠眠昏迷昏迷死亡，其间剂量差异极大，提示该类药的安死亡
25、，其间剂量差异极大，提示该类药的安全性较大，苯二氮卓类和苯巴比妥类药即为如此。有报道全性较大，苯二氮卓类和苯巴比妥类药即为如此。有报道安定致死量为安定致死量为130mg/kg，比甲喹酮和巴比妥要安全。在，比甲喹酮和巴比妥要安全。在治疗失眠症时，若突然停药可出现严重失眠及烦躁。甲喹酮治疗失眠症时，若突然停药可出现严重失眠及烦躁。甲喹酮毒性较大，三唑伦为阿片替代药，目前已开始管制。长期服毒性较大，三唑伦为阿片替代药，目前已开始管制。长期服用巴比妥类可诱发惊厥，用巴比妥类可诱发惊厥，47 d表现最明显，可伴以语言不表现最明显，可伴以语言不清、共济失调、眼球震颤和复视等。清、共济失调、眼球震颤和复视等
26、。第二十四页，本课件共有54页2、癌痛三阶梯治疗、癌痛三阶梯治疗我国的癌疼治疗工作始于我国的癌疼治疗工作始于90年代初期，开展年代初期，开展WHO癌症疼癌症疼痛项目转眼已经是痛项目转眼已经是10余余年了。在我国政府积极地重视之下。为这年了。在我国政府积极地重视之下。为这一项目发布的文件就有一项目发布的文件就有8个。个。1991年年4月卫生部下达了关于在我月卫生部下达了关于在我国开展国开展“癌症患者三级阶梯止疼治疗癌症患者三级阶梯止疼治疗”工作的通知及有关工作的通知及有关文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治疗的开展。疗的开展。199
27、3年五月国家卫生部根据国情，进一步根据年五月国家卫生部根据国情，进一步根据WHO的三阶梯止疼方案，颁布了的三阶梯止疼方案，颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指癌症三级止痛阶梯疗法指导原则导原则”。1994年年2月卫生部下达了月卫生部下达了医疗单位麻醉药品、精医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法神药品计划供应办法的文件。的文件。1998年卫生部又下达了年卫生部又下达了“关关于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知”指出癌症病人使指出癌症病人使用吗啡不受剂量的限制。用吗啡不受剂量的限制。第二十五页，本课件共有54页癌痛治疗三阶梯：癌痛治疗三阶梯：疼痛分三级：轻度、中度、重度
28、；疼痛分三级：轻度、中度、重度；用药分三档：用药分三档：轻轻非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药辅助药；中中弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药；辅助药；重重强阿片类止痛药强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药；辅助药；用药方法分三步：口服用药方法分三步：口服(贴剂贴剂)、注射、封闭；剂量由、注射、封闭；剂量由大到小。大到小。注：注：辅助药：辅助药：抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；抗抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；抗焦虑药：苯二氮杂抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；卓类
29、、安定、酚噻嗪类等；皮质类固醇类皮质类固醇类 第二十六页，本课件共有54页 第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药非甾类抗炎药)药药加辅助药，常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、消炎痛，加合加辅助药，常用药物包括阿司匹林、扑热息痛、消炎痛，加合百服宁、意施丁等。百服宁、意施丁等。第二阶梯：中度疼痛或轻度疼痛持续或加剧给予弱第二阶梯：中度疼痛或轻度疼痛持续或加剧给予弱阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括可待阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片曲马多缓释片)、科洛曲等。、科洛曲等。
30、第三阶梯：重度疼痛或中度疼痛持续或加剧给予阿第三阶梯：重度疼痛或中度疼痛持续或加剧给予阿片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括即释吗片类药加非甾类抗炎药加辅助药，常用药物包括即释吗啡、长效缓释吗啡啡、长效缓释吗啡(美菲康、路泰、美施康定美菲康、路泰、美施康定)、多瑞吉贴、多瑞吉贴剂剂(芬太尼缓释透皮剂型芬太尼缓释透皮剂型)。由于哌替啶。由于哌替啶(度冷丁度冷丁)代谢产物毒性代谢产物毒性大，一般不主张使用大，一般不主张使用。第二十七页，本课件共有54页 癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原
31、因适当选择相应的镇痛药，即估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药，即对轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛抗炎类药（如阿司匹林、对对轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛抗炎类药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛栓剂等）；若为中度疼痛者应选用乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛栓剂等）；若为中度疼痛者应选用弱阿片类药（如可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等）；若为重弱阿片类药（如可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等）；若为重度疼痛者应选用强阿片类药（如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托度疼痛者应选用强阿片类药（如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等）。在用药过程中要尽量选择口服给药途径；有规律地
32、按时给啡等）。在用药过程中要尽量选择口服给药途径；有规律地按时给药而不是按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加药而不是按需（只在痛时）给药；药物剂量应个体化；需要时可加用辅助药物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗药用辅助药物，如解痉药（止针刺样痛、浅表性灼痛）、精神治疗药（抗抑郁药或抗焦虑药）等。（抗抑郁药或抗焦虑药）等。第二十八页，本课件共有54页 WHO药物治疗癌痛主要原则药物治疗癌痛主要原则按时按时按阶梯按阶梯轻轻非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药辅助药中中弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药辅助药重重强阿片类止痛药强阿
33、片类止痛药+/-非阿片类止痛药非阿片类止痛药+/-辅助药辅助药以口服为主以口服为主剂量由小到大，根据止痛疗效确定剂量由小到大，根据止痛疗效确定个体化给药个体化给药第二十九页，本课件共有54页3、止痛药简介：、止痛药简介：3.1阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，阿片为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有含有20余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉类两大类型。前者如吗啡（含量约类两大类型。前者如吗啡（含量约10%）和可待因，）和可待因，具有镇痛作用；后者如罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。具有镇痛作用；后
34、者如罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。吗啡吗啡 Morphine*【药理作用】吗啡是镇痛药的代表，主要作用于中枢神【药理作用】吗啡是镇痛药的代表，主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌。经系统及胃肠平滑肌。神经中枢作用神经中枢作用第三十页，本课件共有54页（1）镇痛、镇静）镇痛、镇静 吗啡有强大选择性镇痛作用，皮下注射吗啡有强大选择性镇痛作用，皮下注射510mg即即能明显减轻或消除疼痛，但意识及其他感觉不受影响。吗啡对各种疼能明显减轻或消除疼痛，但意识及其他感觉不受影响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。吗啡还有明痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。吗啡还有明显
35、镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受力。随着疼痛的缓解以及对情绪的影响，因而显著提高对疼痛的耐受力。随着疼痛的缓解以及对情绪的影响，可出现欣快症。如外界安静，则可使患者入睡。大剂量（可出现欣快症。如外界安静，则可使患者入睡。大剂量（1520mg）时镇痛镇静作用更明显。一次给药，镇痛作用可持续）时镇痛镇静作用更明显。一次给药，镇痛作用可持续45小时。小时。（2）抑制呼吸）抑制呼吸 治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢、潮气量降低；剂量增大，则
36、抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至量降低；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至34次次/分。吗啡可降低呼吸中枢对血液分。吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，同时，对桥脑张力的敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。内呼吸调整中枢也有抑制作用。（3）镇咳）镇咳 吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。（4）其他）其他 吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。吗啡可引起恶心、呕吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。吗啡可引起恶心、呕吐。吐。第三十一页，本课件共有54页消化道作用消化道作用 吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高吗啡可止泻
37、及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通过受阻；此外，吗啡抑制消化液的分泌，使食物消化延缓；加上吗啡过受阻；此外，吗啡抑制消化液的分泌，使食物消化延缓；加上吗啡对中枢的抑制，使患者便意迟钝，因而引起便秘。治疗量吗啡引起胆对中枢的抑
38、制，使患者便意迟钝，因而引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。第三十二页，本课件共有54页心血管系统作用：心血管系统作用：吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，其降压作用吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，其降压作用是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作用可部是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释
39、放组胺有关。吗分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制呼吸，使体内啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。其他作用：其他作用：治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；还能促进垂治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；大剂量吗啡能收缩支气管。体后叶释放抗利尿激素；大剂量吗啡能收缩支气管。第三十三页，本课件共有54页 【临床应用】【临床应用】a a镇痛镇痛 吗啡对各种疼痛都有效，但久有易成瘾，所以除癌症剧痛可长吗啡对各种疼痛都有效，但久有易成瘾，所以除癌症剧痛可长期应用外，一般仅短
40、期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤期应用外，一般仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤等。对于心肌梗塞引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛；此外，由于等。对于心肌梗塞引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛；此外，由于吗啡有镇静及扩张血管作用，可减轻患者的焦虑情绪及心脏负担，更有利于吗啡有镇静及扩张血管作用，可减轻患者的焦虑情绪及心脏负担，更有利于治疗。治疗。b b心原性哮喘心原性哮喘 对于左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困对于左心衰竭突然发生急性肺水肿而引起的呼吸困难（心原性哮喘），除应用强心甙、氨茶碱及吸入氧气外，静脉注射难（心原性哮喘），除应用强心甙、氨
41、茶碱及吸入氧气外，静脉注射吗啡常可产生良好效果。其作用机制是由于吗啡扩张外周血管，降低吗啡常可产生良好效果。其作用机制是由于吗啡扩张外周血管，降低外周阻力；同时其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪；因而可外周阻力；同时其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪；因而可减轻心脏负荷。此外，吗啡降低呼吸中枢对减轻心脏负荷。此外，吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。但对于休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。的呼吸得以缓解。但对于休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。c c止泻止泻 适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻
42、症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊；如为细菌感染，应同时服用抗菌药。樟脑酊；如为细菌感染，应同时服用抗菌药。第三十四页，本课件共有54页 【不良反应】【不良反应】a a治疗量吗啡有时可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、治疗量吗啡有时可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。b连续反复多次应用吗啡易产生耐受性及成瘾，一旦停药，连续反复多次应用吗啡易产生耐受性及成瘾，一旦停药，即出现戒断症状，表现为兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、即出现戒断症状，表现为兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻，甚至虚脱、意识丧失等。呕吐、腹泻，
43、甚至虚脱、意识丧失等。急性中毒急性中毒 表现为昏迷、瞳孔极度缩小（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度表现为昏迷、瞳孔极度缩小（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要原因。需用人工呼抑制、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是致死的主要原因。需用人工呼吸、给氧抢救；吗啡拮抗药纳洛酮对吗啡之呼吸抑制有显著效果，如吸、给氧抢救；吗啡拮抗药纳洛酮对吗啡之呼吸抑制有显著效果，如用药无效，则吗啡中毒的诊断可疑。用药无效，则吗啡中毒的诊断可疑。第三十五页，本课件共有54页 【禁忌症】【禁忌症】吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新
44、生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳对子宫的兴奋作用而延长产程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者禁用。肝功能严重减退患者禁用。用法用量用法用量 口服：每次口服：每次5 515mg15mg，每日，每日151560mg60mg。极量每次。极量每次30mg30mg，每日，每日100
45、mg100mg。皮下注射：每次。皮下注射：每次5 515mg15mg，每日，每日151540mg40mg。极量每次。极量每次20mg20mg，每日，每日60mg60mg。儿童每次。儿童每次0.050.050.15mg/kg0.15mg/kg。第三十六页，本课件共有54页 附：美施康定（硫酸吗啡控释片）附：美施康定（硫酸吗啡控释片）*每片含硫酸吗啡每片含硫酸吗啡10mg、30mg或或60mg。口服后在体内缓慢释放出吗啡而起作用，口服。口服后在体内缓慢释放出吗啡而起作用，口服1片片作用时效可达作用时效可达12小时。成人每小时。成人每12小时口服小时口服1片（需整片吞服），片（需整片吞服），剂量从剂
46、量从10mg片开始，视止痛效果增加剂量，必要时每片开始，视止痛效果增加剂量，必要时每12小时服小时服60mg。注：可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难。长期应用可致依注：可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难。长期应用可致依赖性。婴儿、哺乳期妇女、严重肝功能不全、肺源性心脏病、赖性。婴儿、哺乳期妇女、严重肝功能不全、肺源性心脏病、支气管哮喘及颅脑损伤者禁用。支气管哮喘及颅脑损伤者禁用。第三十七页，本课件共有54页 3.2 3.2人工合成镇痛药人工合成镇痛药 吗啡易成瘾，是其严重缺点。为了寻找更好的代用品，合成了哌替吗啡易成瘾，是其严重缺点。为了寻找更好的代用品，合成了哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、喷他
47、佐辛、二氢埃托啡等药，它们的成啶、安那度、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等药，它们的成瘾性均较吗啡轻。瘾性均较吗啡轻。哌替丁哌替丁Pethidine（度冷丁）（度冷丁）*【药理作用】【药理作用】a.a.中枢神经系统中枢神经系统 与吗啡相似，作用于中枢神经系统的阿片受体而发与吗啡相似，作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥作用。皮下或肌内注射后挥作用。皮下或肌内注射后1010分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗啡短，仅比吗啡短，仅2 24 4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射小时。镇痛效力弱于吗啡，注射8080100mg100mg哌替啶约哌替啶约相当于相当于1
48、0mg10mg吗啡的镇痛效力。吗啡的镇痛效力。第三十八页，本课件共有54页 b.b.平滑肌作用平滑肌作用 能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。奋子宫的作用，故不延缓
49、产程。C.C.心血管系统心血管系统 治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体内制呼吸，也能使体内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。第三十九页，本课件共有54页【临床应用】【临床应用】a a镇痛镇痛 哌替啶对各种剧痛如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、哌替啶对各种剧痛如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌痛都有止痛效果。但对慢性钝痛则不宜使用，因仍有成瘾性。新晚期癌痛都有止痛效果。但对慢性钝痛则不宜使用，因仍有成瘾性。新生儿对哌替啶抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于临产前生儿对哌替啶抑制呼吸作
50、用极为敏感，故产妇于临产前24小时内不小时内不宜使用。宜使用。b b麻醉前给药及人工冬眠麻醉前给药及人工冬眠 哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量；与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于恐惧情绪，减少麻醉药用量；与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。人工冬眠疗法。第四十页，本课件共有54页 【不良反应】【不良反应】治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、治疗量哌替啶与吗啡相似，可致眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及因体位性低血压而发生晕厥等。久用也可成瘾。剂量过大可心悸及因体位性低血压而发生晕厥等。久