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1、功能性腹痛与罗马诊断标准罗马诊断标准的罗马诊断标准的背景背景功能性胃肠病功能性胃肠病(FGID)是一类常见且严重影响是一类常见且严重影响人们生活质量的疾病。以往很多人认为人们生活质量的疾病。以往很多人认为FGID是心是心理疾患或仅仅是缺乏器质性疾病的依据，理疾患或仅仅是缺乏器质性疾病的依据，FGID现现在被认为是一类独立的临床疾病。近年来，当人在被认为是一类独立的临床疾病。近年来，当人们越来越重视们越来越重视FGID的时侯，学者们需要一个能够的时侯，学者们需要一个能够用于临床和科研的用于临床和科研的FGID分类体系。罗马工作小组分类体系。罗马工作小组为调整和更新这些疾病诊断标准，不断地追踪这为
2、调整和更新这些疾病诊断标准，不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准准(罗马罗马、罗马、罗马和罗马和罗马标准标准)，对此类疾病的，对此类疾病的认知和分类起着重要的作用认知和分类起着重要的作用罗马罗马型诊断标准型诊断标准内容内容罗马罗马型诊断标准包括型诊断标准包括u28个成人功能性胃肠病分个成人功能性胃肠病分6大类：食管（大类：食管（a类）类）；胃十二指肠（；胃十二指肠（b类）；肠道（类）；肠道（c类）；类）；功能功能性腹痛综合征（性腹痛综合征（d类）；类）；胆道（胆道（e类）和肛门类）和肛门直肠（直肠（f类）类）u17个儿童功能性胃肠病
3、，根据年龄范围分类，个儿童功能性胃肠病，根据年龄范围分类，新生儿新生儿/幼儿（幼儿（g类）和儿童类）和儿童/青少年（青少年（h类）类）罗马罗马标准中的标准中的变动变动与罗马与罗马标准相比标准相比,罗马罗马标准主要对参标准主要对参考文献以及委员会的推荐意见考文献以及委员会的推荐意见(根据新资料根据新资料制定制定)进行了更新进行了更新,对分类和标准也有一些修对分类和标准也有一些修改改,总结如下总结如下1、FGID时间设定的变化时间设定的变化罗马罗马推荐诊断前至少推荐诊断前至少6个月出现症状个月出现症状,且近且近3个个月病情活动。罗马月病情活动。罗马对对FGID病程的限定是过去病程的限定是过去12个
4、月内至少个月内至少12周有症状。不论那一种功能性胃肠周有症状。不论那一种功能性胃肠病统一这个时间标准。这个时间限制减少，易于病统一这个时间标准。这个时间限制减少，易于在科学研究和临床工作中理解和实施在科学研究和临床工作中理解和实施2、分类标准的改变、分类标准的改变淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器质淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器质性的改变，有的也认为与症状无关，不予重视。性的改变，有的也认为与症状无关，不予重视。如对功能性消化不良如对功能性消化不良(FD)和肠易激综合征和肠易激综合征(IBS)的的亚型进行了修订，使分类更趋合理，更利于临床亚型进行了修订，使分类更趋合理，更利于临床应
5、用应用3、体现了近年来的研究进展、体现了近年来的研究进展以往认为以往认为FGIDs的症状主要是由胃肠道动力异的症状主要是由胃肠道动力异常所致，随着神经胃肠病学研究的进展，人们意常所致，随着神经胃肠病学研究的进展，人们意识到识到FGIDs的症状与许多因素相关，如动力和内的症状与许多因素相关，如动力和内脏敏感性的增加、黏膜免疫和炎症功能的改变以脏敏感性的增加、黏膜免疫和炎症功能的改变以及中枢神经系统及中枢神经系统(CNS)和肠神经系统和肠神经系统(ENS)调节功调节功能的改变等能的改变等功功能能性性腹腹痛痛综综合合征征 功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征(FAPS)是一种以腹痛为主是一种以腹痛为主要
6、表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功能性疾病能性疾病在功能性胃肠病中，在功能性胃肠病中，FAPS对患者日常生活对患者日常生活的影响最为严重。其精神症状的严重程度与慢性的影响最为严重。其精神症状的严重程度与慢性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异性定义定义流行病学流行病学国外流行病学研究报道其发病率为国外流行病学研究报道其发病率为0.5-2，女性患者多见女性患者多见*美国的一项研究报道美国的一项研究报道*，就诊，就诊FAPS患者平均患者平均病假时间为病假时间为11.8个工作日，平均就诊次数为个工作日，平均就诊
7、次数为7.2次，次，而其他功能性疾病的平均病假时间和就诊次数分而其他功能性疾病的平均病假时间和就诊次数分别仅为别仅为4.2个工作日和个工作日和1.9次次*Koloski NA,Talley NJ,Boyce PM.Epidemiology and health care seeking in the functional GI disordelt:a population-based study.Am J Gastroenterol,2002,97:22902299*Drossman DA,U Z,Andruzzi E,Temple RD,Talley NJ,et al.U.S.househo
8、lder survey of functional gastrointestinal disordersPreyalence.Sociodemography,and health impact.Dig Dis Sci,1993,38:1569-1580发病机制发病机制 正常生理情况下，外周机械、化学或炎症因正常生理情况下，外周机械、化学或炎症因素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传人神经素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传人神经进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激活钾盐进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激活钾盐镁矾镁矾(kainite)配体门控离子通道，导致下级神经配体门控离子通道，导致下级神经
9、激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大脑，终止于激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大脑，终止于中后丘脑。由丘脑皮质束纤维投射至初级躯体感中后丘脑。由丘脑皮质束纤维投射至初级躯体感觉皮层产生痛觉觉皮层产生痛觉FAPS患者腹痛的发生可能是由于脑干下行患者腹痛的发生可能是由于脑干下行抑制性神经系统抑制性神经系统(阿片能、阿片能、5-羟色胺能和非肾上羟色胺能和非肾上腺素能腺素能)异常或抑制性兴奋性神经调控通路失异常或抑制性兴奋性神经调控通路失衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性异常，痛觉被放大所致异常，痛觉被放大所致 诊断诊断必须包括以下所有条件必须包括以下所有条件:
10、1.持续性或近乎持续性腹痛持续性或近乎持续性腹痛2.与生理行为与生理行为(即进食、排便或月经即进食、排便或月经)无关或仅偶无关或仅偶然相关然相关3.日常活动能力部分丧失日常活动能力部分丧失4.疼痛不是伪装的疼痛不是伪装的5.不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊断不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊断标准标准诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6个月个月,近近3个月满足以上标准个月满足以上标准罗马罗马中中FAPS诊断标准的变化诊断标准的变化1病程的改变：病程的改变：罗马罗马中中FAPS患者的总病程缩短为确立诊断患者的总病程缩短为确立诊断前症状出现至少前症状出现至少6个月，目前符合个月，目前符
11、合FAPS诊断标准诊断标准的症状持续存在超过的症状持续存在超过3个月。罗马个月。罗马标准则要求总标准则要求总病程超过病程超过12个月，目前症状持续存在超过个月，目前症状持续存在超过12周。周。比较两个标准可以发现。罗马比较两个标准可以发现。罗马标准时间限制较标准时间限制较宽松，易理解，便于科研和临床应用宽松，易理解，便于科研和临床应用罗马罗马中中FAPS诊断标准的变化诊断标准的变化2分类的改变：分类的改变：罗马罗马将将FAPS从功能性肠病从功能性肠病(分类分类C)中移出，中移出，成为新的分类成为新的分类D。这一改变是由于。这一改变是由于FAPS患者腹痛患者腹痛的临床特点与进食、排便等胃肠道生理
12、活动无关。的临床特点与进食、排便等胃肠道生理活动无关。提示该病并非由胃肠运动功能异常所致，不属于提示该病并非由胃肠运动功能异常所致，不属于功能性肠病的范畴。目前认为功能性肠病的范畴。目前认为FAPS的疼痛可能是的疼痛可能是一种中枢性疼痛，系由正常内脏调节信号在中枢一种中枢性疼痛，系由正常内脏调节信号在中枢神经系统被放大，而非胃肠道本身功能异常所致神经系统被放大，而非胃肠道本身功能异常所致支持支持FAPS诊断的条件：诊断的条件：症症状状时时轻轻时时重重。注注意意力力分分散散时时症症状状可可消消失失，讨讨论论到到精精神神应应激激或或接受检查时症状加重接受检查时症状加重与与临临床床或或实实验验室室检
13、检查查结结果果不不符符的的急急性性腹腹痛痛(要要求求患患者者对对腹腹痛痛症症状状进行自我评分时，患者常选择最严重的评分进行自我评分时，患者常选择最严重的评分)患患者者常常否否认认或或弱弱化化心心理理社社会会因因素素的的致致病病作作用用。否否认认自自己己存存在在焦焦虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为“器质性器质性”追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程频繁就诊频繁就诊不愿进行自我调节以缓解症状，而寄
14、希望于医师的治疗不愿进行自我调节以缓解症状，而寄希望于医师的治疗在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物鉴别诊断鉴别诊断FAPS患者的疼痛主要需与功能性消化不患者的疼痛主要需与功能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛经良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛经等功能性疾病相鉴别：等功能性疾病相鉴别：发生部位：发生部位：FAPS腹痛范围弥散而不精腹痛范围弥散而不精确而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹确而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部。肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部，部。肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部，少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛
15、位少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛位于右上腹和上腹部。于右上腹和上腹部。症状发生频率：症状发生频率：FAPS腹痛呈持续性或基本持腹痛呈持续性或基本持续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或功续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或功能性胆道疼痛的症状发生呈间断性。功能性胆能性胆道疼痛的症状发生呈间断性。功能性胆道疼痛持续道疼痛持续30rain或以上。罗马或以上。罗马中功能性消中功能性消化不良和肠易激综合征的症状发生频率要求为化不良和肠易激综合征的症状发生频率要求为每周每周3次，功能性胆道疼痛的频率为次，功能性胆道疼痛的频率为1年中发年中发生生1次或数次次或数次发发病病诱诱因因：功功能能性性消消
16、化化不不良良多多由由进进食食诱诱发发，肠肠易易激激综综合合征征则则具具有有排排便便前前腹腹痛痛、便便后后缓缓解解的的特特点点。功功能能性性胆胆道道疼疼痛痛与与进进食食油油腻腻饮饮食食有有关关，痛痛经经腹腹痛痛的的发发生生与与月月经经密密切切相相关关，而而FAPS患患者者症症状状的的发发生生与这些生理事件均无关与这些生理事件均无关除与功能性疾病鉴别外，除与功能性疾病鉴别外，FAPS还应与器质性疾还应与器质性疾病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下几个病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下几个方面方面FAPS患者的发病时间较长，而器质性疾病患者患者的发病时间较长，而器质性疾病患者的腹痛时间相对较短
17、的腹痛时间相对较短 FAPS患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言，患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言，器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞痛、器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞痛、锐痛、戳痛等锐痛、戳痛等FAPS患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状，患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状，器质性疾病患者疼痛部位精确器质性疾病患者疼痛部位精确 体格检查示体格检查示FAPS患者闭眼征阳性患者闭眼征阳性(按压腹部时按压腹部时患者由于恐惧而闭眼患者由于恐惧而闭眼)。听诊器试验阴性。听诊器试验阴性(以相同以相同压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的压痛压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的压痛点上，并不引起疼
18、痛点上，并不引起疼痛)由由于于排排除除诊诊断断较较繁繁琐琐，且且消消耗耗大大量量医医疗疗资资源源。对对符符合合上上述述FAPS诊诊断断标标准准、临临床床上上找找不不到到其其他他能能解解释释其其症症状状的的疾疾病病且且无无报报警警症症状状的的患患者者，目目前国外多建议采用经济的排除诊断方法。前国外多建议采用经济的排除诊断方法。u主主要要检检查查内内容容包包括括血血常常规规、血血沉沉、血血生生化化、C反反应蛋白和大便潜血。应蛋白和大便潜血。u有有研研究究表表明明采采用用该该方方法法诊诊断断FAPS，患患者者后后来来发发生生器器质质性性疾疾病病的的概概率率为为0一一4.5。因因此此对对诊诊断断为为F
19、APS的的患患者者，仍仍应应注注意意较较长长期期的的随随访访观观察。察。uFAPS患者的治疗尚无严格设计的临床试验患者的治疗尚无严格设计的临床试验u治疗根本是基于良好医患关系的综合治疗治疗根本是基于良好医患关系的综合治疗u良好的医患关系包括良好的医患关系包括同情患者同情患者教育患者教育患者确认疾病确认疾病反复保证反复保证治疗方案的交流治疗方案的交流 治疗治疗目前建议在特殊治疗之前先进行一般性治疗目前建议在特殊治疗之前先进行一般性治疗u制订治疗目标制订治疗目标u根据患者症状的严重程度和功能障碍程度进行基根据患者症状的严重程度和功能障碍程度进行基础治疗础治疗u专业精神疾病护理专业精神疾病护理u将难
20、治性患者转至多学科疼痛治疗中心治疗等将难治性患者转至多学科疼痛治疗中心治疗等u国外通常从小剂量开始使用国外通常从小剂量开始使用(如去甲丙咪嗪如去甲丙咪嗪25-50mg/d)，根据疗效和不良反应可逐渐增加剂量至，根据疗效和不良反应可逐渐增加剂量至100-150mg/du一些新的一些新的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。如文拉法辛和度洛西汀对一些躯体性。如文拉法辛和度洛西汀对一些躯体性疼痛有一定治疗作用，可能对疼痛有一定治疗作用，可能对FAPS有效，常规有效，常规剂量为剂量为20mg/d 药物治疗药物治疗主要为小剂量三环类抗抑郁药，主要为小剂量三环类抗抑郁药，可同时止痛和抗抑郁可同时止痛和抗抑郁u抗惊厥药可阻断疼痛和抑郁间的恶性循环，对抗惊厥药可阻断疼痛和抑郁间的恶性循环，对某些反复发作的患者可能有效。也可能作为治某些反复发作的患者可能有效。也可能作为治疗疗FAPS的选择之一的选择之一u精神治疗、按摩和针灸可能对精神治疗、按摩和针灸可能对FAPS有一定效有一定效果果