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市政基础设施工程模模板板制制作作检检验验批批质质量量验验收收记记录录 市政质检21 第 页，共 页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收规范及图号CJJ2-2008施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。第5.4.1条施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率（%）一般项目1允许偏差木模板模板的长度和宽度(mm)52不刨光模板相邻两板表面高低差(mm)33刨光模板和相邻两板表面高低差(mm)14平板模板表面最大的局部不平（刨光模板）(mm)35平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板）(mm)5榫槽嵌接紧密度(mm)26钢模板模板的长度和宽度(mm)0,-17肋高(mm)58面板端偏斜(mm)0.59连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置(mm)孔中心与板面的间距0.3板端孔中心与板端的间距0,-0.5沿板长宽方向的孔0.610板面局部不平(mm)1.011板面和板侧挠度(mm)1.0平均合格率（）施工单位检查意见 质检员：年 月 日监理单位验收结论 监理工程师：年 月 日