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市政基础设施工程水水泥泥混混凝凝土土面面层层模模板板安安装装检检验验批批质质量量验验收收记记录录市 政 质 检 1 29第 页，共 页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收规范及图号CJJ1-2008施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率（%）一般项目1支模前应核对路面标高、面板分快、胀缝和构造物位置。第10.4.2-1条2模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接紧密平顺，不应错位。第10.4.2-2条3严禁在基层上挖槽嵌入模板。第10.4.2-3条4使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模。第10.4.2-4条5模板安装完毕，应进行检验，合格后方可使用。第10.4.2-5条允许偏差(mm)三辊轴机组轨道摊铺机小型机具6中线偏位105157宽度105158顶面高程55109横坡0.100.100.2010相邻板高差11211模板接缝宽度32312侧面垂直度32413纵向顺直度32414顶面平整度1.512平均合格率（）施工单位检查意见质检员签名：年 月 日监理单位验收结论监理工程师签名：年 月 日