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1、市政基础设施工程给给排排水水构构筑筑物物模模板板检检验验批批质质量量验验收收记记录录 市政质检414 第 页，共 页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目经理技术负责人施工工长分部工程名称分项工程名称验收部位主要工程数量验收规范及图号GB50141-2008施工与质量验收规范的规定施工单位检查记录监理单位验收记录主控项目1模板及其支架应满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固；第6.8.1-1条2各部位的模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓、垫块等安装稳固；模板上的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固；第6.8.1-2条3模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无
2、污渍。第6.8.1-3条施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测点数合格点数合格率（%）一般项目1浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；钢模板板面不应有明显锈渍；第6.8.1-4条2对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板第6.8.1-5条3允许偏差相邻板差(mm)24表面平整度(mm)35高程(mm)56垂 直 度(mm)池 壁柱H5m55mH15m0.1%H,且67平面尺寸(mm)L20m1020mL50mL/2000L50m258截面尺寸池壁、顶板3梁、柱3洞净空5槽、沟净空59轴线位移(mm)底10墙5梁、柱预埋件、预埋管310中心位置(mm)预留洞511止 水 带(mm)中心位移5垂直度5平均合格率（）施工单位检查意见质检员：年 月 日监理单位验收结论监理工程师：年 月 日