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1、高血高血压病治病治疗新版内科学新版内科学（一）治疗目的和疗效指标（一）治疗目的和疗效指标高血压是心、脑、肾和周围血管等靶细胞损害的主要危险因素，治疗原发性高血压的最终目的是减少这些靶器官的损害及其相关的事件和死亡。近年的大样本临床试验结果显示，将高血压患者的血压控制在合适的水平（140/90mmhg或以下）并长期维持，可减少心脑血管事件及其相关死亡。因此，心脑血管事件（心肌梗死、脑卒中以及心血管病死亡，也称“硬终点”）的发生率是评价抗高血压治疗有效性的主要指标。作为一种慢性病，多数高血压患者在短期内发生心血管事件概率较低，因此需要大宗病例和历时多年的临床试验才能有足够的统计学把握度来确认这些“
2、硬终点”是否减少。已有临床试验结果的分析发现抗高血压治疗后患者血压的下降与心血管事件的减少有良好的相关性，因此目前将治疗后的血压下降作为抗高血压治疗有效性的“替代指标”。（二）改善生活方式（二）改善生活方式适用于所有高血压患者（包括正常高值血压），并应贯彻于高血压防治的全过程。主要措施包括：减少钠盐摄入（WHO推荐每日食盐摄入量应少于5g）。增加钾盐摄入；合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃动物脂肪）；控制体重（包括控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）；戒烟；限制饮酒；体育运动（中等以下强度，每周3-5次，每次30分钟）；减轻精神压力，保持心理平衡。抗高血压药物治疗抗高血压药物治
3、疗1、常用抗高血压药物 抗高血压药物发展迅速，目前常用的一线降压药物有5类：钙通道阻断药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断药（ARB）、利尿药和受体阻断药。二线降压药尚有受体阻断药、中枢和周围交感神经抑制剂、节后交感神经抑制剂，以及直接血管扩张剂等。肾素抑制剂是新出现的抗高血压药，亦已进入实验性临床应用。表16-9-4列出目前常用的各种口服抗高血压药及其特点。2、药物治疗指征、药物治疗指征 慢性高血压的抗高血压药物治疗是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。在开始药物治疗前，首先要对临床发现血压增高者进行正确的诊断和评估，包括：血压升高的持续时间（
4、是持续增高还是受到临时因素的影响而增高）及其增高程度，如患者已经在服用降压药物，还要考虑药物的影响；排除继发性高血压；确定靶器官损害及其程度；识别有无影响高血压患者发生远期心、脑、肾等事件是其他危险因素及疾病存在。据此对高血压患者的心血管事件风险作出全面评估（即危险分层）。目前认为，高血压患者药物治疗的启动与否应当根据患者的危险分层（而不是仅凭患者的血压水平）来决定。这是因为治疗高血压的最终目的是为了减少患者心血管事件的风险，而不仅仅为了控制血压。因此，主张：因此，主张：对危险分层为高危、很高危的高血压患者，一旦确诊，应立即开始降压治疗，同时对并存的其他心血管病危险因素和临床情况进行综合治疗，
5、包括：所有三级高血压患者（不管有无其他危险因素、靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病），以及伴有3个高血压以外的其他危险因素或靶器官损害、临床并发症或合并糖尿病的1、2级高血压患者。对危险分层为中危的高血压患者，应先对其血压进行数周观察，并评估靶器官损害情况，然后决定是否开始药物治疗。包括1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者。对危险分层为低危的高血压患者，应先对患者进行较长时间（如3-6个月）的观察，反复测量血压，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。包括：1、2级高血压患者中无其他危险因素或仅有1-2个其他危险因素者。3、目标血压、目标血压 关于原发性
6、高血压患者长期降压治疗应达到的目标血压水平，由于血压与心血管病危险之间呈连续性相关，因此并没有最低血压阈值的存在。根据现有临床试验的证据，目前将普通高血压患者的目标血压定为140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病的高血压患者定为130/80mmHg以下，老年人收缩压定为150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。在整体上,提高高血压患者的血压达标率是降低高血压人群心血管事件的最主要途径；在个体治疗方案的制定上，应当结合患者的具体病情和对降压治疗的耐受性进行调整。4、抗高血压药物的选择原则、抗高血压药物的选择原则 大量临床随机对照试验的结果显示，抗高血压治疗的主要得益来自降压本身。目前常用
7、的一线抗高血压都能有效的降低血压和减少心血管事件，因此，都能作为降压治疗的初始用药和维持用药（单用或互相联合）。主治医师应当熟悉常用抗高血压药物的药理特性（表16-9-4），结合高血压患者的病史（并发症和降压药物的使用经验）、生理和病理生理特点、危险分层的情况，选择具体的抗高血压药物及其起始剂量。5、联合用药问题、联合用药问题 高血压联合用药的好处是：提高降压疗效：原发性高血压患者血压增高涉及众多机制，而现有每一类降压药物的作用都不能覆盖所用机制。联合用药可以同时干预数种机制，增强降压效果。不同降压药的作用达峰和持续时间不同，联合用药可以起到24小时平稳降压的作用，包括抑制晨峰，降低夜间高血压
8、。合理使用不同类降压药物的联合，可以减少或不增加与药物的相关的不良反应。如ARB与噻嗪类利尿药联用可以减少低血钾的发生；阻断药与二氢吡啶CCB联用可以减少心动过速；ACEI或ARB与CCB联用可以减少下肢水肿等。其结果可能有利于提高患者对长期降压治疗的依从性，进一步达到保护靶器官损害和减少心血管事件的作用。近年来的临床试验结果显示联合用药可以提高贯穿于患者血压控制的达标率。由于起始联合治疗较单药治疗使血压达标更早，因此对心血管事件危险较高的高血压患者，即血压水平显著超过目标血压（收缩压超过20mmHg或舒张压超过10mmHg以上）或血压增高不显著但同时伴有多种危险因素、亚临床器官损害、糖尿病、
9、肾病或相关的心血管疾病者，推荐联合用药。合理的联合治疗还可能具有降压以外的有益作用，联合使用对不同靶器官有保护作用的降压药可起到多重保护作用（如高血压合并冠心病及糖尿病肾病的患者），近年来一批新的固定剂量的复方制剂的降压有效性和安全性在临床试验和临床实践中经过考验，逐渐得到认可。由于服用方便，患者服药依从性提高，从而使血压达标率也得以提高，最终达到减少心血管事件的目的。高血压联合用药的缺点是，患者同时接受两种以上降压药治疗，可能增加不必要的药物暴露（如无效或增加不良反应）；不同药物之间未知的不利相互作用；固定剂量复方制剂会失去一些临床用药的调整的灵活性，而为临床方便而设计的过多复方制剂又会使一
10、线临床医师难以熟练应用。6、降压药物长期应用的原则、降压药物长期应用的原则 在治疗达到目标血压后，需要长期服药，并定期随访血压，监测其他危险因素和心血管疾病的变化，根据情况适当调整用药，规则服药，所用降压药的种类不宜频繁更换。高血压患者通常需要终生的降压治疗。如果高血压的诊断是正确的，终止治疗迟早会使血压恢复到治疗前的水平。然而，在长期的血压控制后，可以小心的逐渐减少药物的剂量和种类，尤其对那些能够实行严格的非药物治疗的患者。在调整药物治疗时，必须持续监测血压的变化。（四）中西医结合治疗（四）中西医结合治疗 根据中西医结合“病证结合”的原则，在对高血压患者进行降压治疗之外，尚可按症候对患者辨证
11、分型，进行中医的辩证施治。中医将高血压患者按分为四种症候：肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证，进行辨证论治，对临床症状和体征（舌象、脉象）有一定的改善作用，是患者受益（尤其在已有靶器官损害和功能障碍的患者，如心力衰竭、脑卒中）。辨证论治，包括中药煎剂和中成药，都有很好控制血压的病例报道，但都只能对高血压早期（发病时间短）、血压不稳定的轻、中度高血压患者降压有效，而且在停药后多数人血压会回升。对于高血压时间长，血压较高时，仍应在改善生活方式治疗的同时，坚持西药抗高血压治疗，辅以中医中药，达到降压达标、改善症状、保护靶器官和减少心血管事件的综合目标。高血压危象的治疗高血压危象的治疗 目
12、前有数种注射用药可用于高血压急症的治疗（表16-9-5）表表16-9-5 治疗高血压急症的静脉用药治疗高血压急症的静脉用药当平均动脉血压达到临界水平（180mmHg左右）时，在高压下脑的高灌注可以导致脑水肿和高血压脑病。在慢性高血压患者，发生这种情况的血压水平要比既往血压正常者高得多。如果不加以治疗，临床表现将进行性恶化，导致昏迷和死亡。高血压脑病患者在接受高血压治疗后病情可迅速改善。首选治疗药物包括静脉注射硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。对高血压重症对高血压重症，需要在24-48小时内使血压逐渐下降。即在发病后头几天对患者进行密切的随访。如果血压暂时升高的原因是容易识别的，如疼痛或急性
13、焦虑，则合适的治疗是止痛药或抗焦虑药。如果血压增高的原因不明，可给予各种降压药。硝苯地平、卡托普利、可乐定、拉贝洛尔、尼卡地平、尼群地平和硝酸甘油在这类高血压治疗中的作用已被广泛认可。具体的药物要根据患者的基本病理生理学和临床特点、药物的作用机制和可能产生的不良反应来选用（表16-9-6）。使用时必须密切注意血压的过度降低。表表16-9-6 治疗高血压亚急症时常用的口服药治疗高血压亚急症时常用的口服药 预预 防防1.胸怀开阔，精神乐观，注意劳逸结合，积极参加文体活动，脑力劳动者坚持作一定的体力活动等，有利于维持神经内分泌系统的正常功能；不吸烟，少吃盐，避免发胖等都对预防本病有积极作用。2.开展高血压知识的普及教育，在公共场所提供免费的血压测量，以早期和及时发现血压增高。3.鼓励个人和集体定期体格检查（尤其有高血压和心脑血管疾病家族史者）测量血压。谢谢