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1、抗感染抗感染药物分物分类及作用特点及作用特点抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药-内酰胺类内酰胺类n作用机制作用机制n与青霉素结合蛋白与青霉素结合蛋白(PBPs)(PBPs)结合干扰结合干扰细胞壁合成细胞壁合成 n抑制抑制PBPsPBPs导致肽聚糖合成受抑导致肽聚糖
2、合成受抑n杀菌杀菌青霉素类分类青霉素类分类n青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素n耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑青霉素、氟氯西林苯唑青霉素、氟氯西林n广谱青霉素广谱青霉素n 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素氨苄青霉素、羟氨苄青霉素n 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素n 羧苄青霉素、美洛西林、羧苄青霉素、美洛西林、n 哌拉西林哌拉西林头孢菌素类药物的分类头孢菌素类药物的分类分代 研制时间 临床常用品种一代 60年代末 头孢唑林、头孢拉定二代 70年代中 头孢呋辛、头孢孟多、头孢尼西 三代 70年代末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、四代 80年代末 头孢匹罗、头孢吡肟第一四代头孢菌素抗菌活
3、性和第一四代头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较酶稳定性的比较 分类分类 抗菌活性抗菌活性 对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 金葡菌金葡菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 第一代第一代 +第二代第二代 +第三代第三代 +第四代第四代 +头孢菌素类的不良反应头孢菌素类的不良反应n变态反应n胃肠道反应n肠道菌群失调,二重感染,维生素B和K族缺乏n凝血功能障碍：所有头孢菌素都因有抑制肠道菌群产生维生素K的作用而影响凝血功能外，具有四氮唑侧链的头孢菌素干扰维生素K的体内循环，7位碳原子的取代基有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，它们均可使出血倾向加重；n“
4、醉酒样”反应：当患者饮用或使用含乙醇的食物时，易使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。喹诺酮类喹诺酮类作用机制作用机制作用机制独特作用机制独特抑制细菌的拓扑异构酶（抑制细菌的拓扑异构酶（DNADNA合成必需）合成必需）-革兰阴性菌的主要靶位革兰阴性菌的主要靶位-很多革兰阳性菌的主要靶位很多革兰阳性菌的主要靶位浓度依赖性杀菌活性浓度依赖性杀菌活性喹诺酮类喹诺酮类不良反应不良反应n中枢神经反应中枢神经反应:头疼头疼 、兴奋、兴奋 、失眠、失眠、严重者可引起抽搐、神志不清严重者可引起抽搐、神志不清n影响软骨发育影响软骨发育n光敏反应光敏反应n左氧氟沙星,n氧氟沙星,n环丙沙星,n司氟沙星可作为二线抗
5、结核药物大环内酯类大环内酯类作用机制作用机制可逆性与可逆性与50S50S核糖体亚基结合抑制蛋白合核糖体亚基结合抑制蛋白合成成抑制抑制RNA-RNA-依赖性蛋白合成依赖性蛋白合成表现为表现为抑菌抑菌 活性活性,高浓度时对于特别敏高浓度时对于特别敏感菌可以呈现感菌可以呈现杀菌活性杀菌活性时间依赖活性时间依赖活性大环内酯类不良反应大环内酯类不良反应胃肠道胃肠道 恶心恶心,呕吐呕吐,腹泻腹泻,消化不良消化不良淤胆性肝炎淤胆性肝炎-罕见罕见血栓性静脉炎血栓性静脉炎 稀释剂量稀释剂量;缓慢给药缓慢给药林可霉素类林可霉素类n作用机制作用机制n通过与通过与50S 50S 核糖体亚基结合抑制蛋白核糖体亚基结合抑
6、制蛋白合成合成 n与大环内酯类形成竞争抑制与大环内酯类形成竞争抑制n典型表现为抑菌活性典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性可表现为杀菌活性n与红霉素有拮抗作用与红霉素有拮抗作用n与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、阿片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可能阿片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可能加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作用加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作用氨基糖苷类氨基糖苷类n多种因素多种因素,主要是抑制蛋白合成主要是抑制蛋白合成n不可逆与不可逆与30S30S核糖体亚基结合核糖体亚基结合n需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨
7、膜，需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，与核糖体结合与核糖体结合n破坏蛋白合成起始破坏蛋白合成起始,减低蛋白合成减低蛋白合成,造成造成mRNAmRNA错读错读n杀菌剂杀菌剂氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应n耳毒性n肾毒性 抗抗MRSAMRSA的糖肽类的糖肽类n抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成n杀菌活性杀菌活性万古霉素的不良反应万古霉素的不良反应红人现象红人现象n潮红潮红,骚痒骚痒,面部和上胸部红疹面部和上胸部红疹n与输液速度相关与输液速度相关;输液时间不短于输液时间不短于60 min60 minn停药后自行缓解停药后自行缓解肾脏和耳毒性肾脏和耳毒性如如 何何 合合 理理 使使 用
8、用抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面：n有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；n选用的品种及给药方案是否正确、选用的品种及给药方案是否正确、合理。合理。合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物n选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用n抗菌药物的给药方式药代动力学抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学药效动力学n考虑病人生理状态以及病理生理状态！考虑病人生理状态以及病理生理状态！高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳 肾功
9、能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全n选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服n确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物n抗菌谱抗菌谱通读药物说明书和相关资料通读药物说明书和相关资料n组织穿透性组织穿透性依赖于抗菌药物的特性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性脂溶性/分子量分子量/组织特性（血运组织特性（血运/炎症）炎症）急性感染急性感染/慢性感染慢性感染 细胞内病原体细胞内病原体 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障n耐药性耐药性n安全性安全性n费
10、用费用体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障n血脑屏障：血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低多数抗菌药物脑脊液浓度很低,炎症时血脑屏炎症时血脑屏障通透性可增加障通透性可增加,美洛西林，磺胺药美洛西林，磺胺药n胎盘屏障：胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环循环n骨组织分布：骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。n 前列腺分布：前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMPSMZ/TMP、四环素类在
11、前列腺液或组织中可达有效浓度。四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。n 浆膜腔和关节腔：浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布抗菌药物全身用药后大多可分布 至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁 厚者，需腔内局部注入药物。厚者，需腔内局部注入药物。抗菌药物的给药方式药代动力学抗菌药物的给药方式药代动力学/药效学药效学n药代动力学：药代动力学：药物的吸收、分布、代谢、排泄药物的吸收、分布、代谢、排泄n药效动力学：药效动力学：抗菌作用、药理毒理抗菌作用、药理毒理抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀
12、菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAEPAE或T1/2T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B、甲硝唑甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 四环素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC,PAEPAE，T1/2T1/2 A
13、UC/MIC 浓度依赖性时间依赖性时间依赖性TMIC指给药后，血药浓度大于指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。的持续时间。时间依赖性药物时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。，临床疗效较好。浓度依赖性浓度依赖性n氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物n n Cmax/MICCmax/MIC在在8 81010之间之间n AUC/MICAUC/MIC在在100100125125之间之间 n 临床能达到较高有效率。临床能达到较高有效率。时间依赖性且时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物抗菌活性持续时间较长的抗菌药物n大环内酯类、链阳菌素
14、类、碳青霉烯类、大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。糖肽类、唑类抗真菌药等。n主要评价指标：主要评价指标：n AUC/MIC AUC/MICn TMIC TMICn T1/2 T1/2n PAE PAE考虑病人生理状态以及病理生理状态n 高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳n 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联肝肾功能联合不全合不全老人感染特点老人感染特点o易发生细菌感染易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：常见菌：G-G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药
15、药理老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退剂量宜低、分次给药o注意全身状态心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋
16、白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿分级分级:A,B,C,D,X:A,B,C,D,XnB级:动物实验及人类未证实对胎儿有危害n多数-内酰胺类,磷霉素哺乳妇女抗菌治疗哺乳妇女抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：安全：-内酰胺类内酰胺类肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环
17、内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福
18、平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢
19、呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌：严重杀菌和抑菌：严重/复杂感染选杀菌剂复杂感染选
20、杀菌剂单药和联合：单药和联合：静脉和口服静脉和口服疗程疗程我国抗菌药物使用现状我国抗菌药物使用现状n抗菌药物目前应用中存在的主要问题抗菌药物目前应用中存在的主要问题n1 1、经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不到用抗菌药的到用抗菌药的1/101/10）。）。n2 2、适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应症的目的不明确的所谓预名要药等），且无适应症的目的不明确的所谓预防性用药不少。防性用药不少。n3 3、药
21、种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据药种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费全国一年就多花费7 7亿多元。此外，耐药率已高的亿多元。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。抗菌药物未及时停止使用或限制使用。4、用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，更换频率，计量偏小或偏大，疗程过长或过短等。5、未充分运用药物代谢动力学与药效学知识，指导合理用药，研究个体化给药方案尚不普通，血药浓度监测尚待推广。6、未重视不良反应对病人及其疾病的影响。加之销售无序，自恃“久病成良医”的人随意用
22、药，助长了抗菌药物的滥用滥用抗菌药物（抗生素）的几大误区滥用抗菌药物（抗生素）的几大误区n误区一：误区一：抗生素就是消炎药，牙龈、咽喉、扁桃体，什么发炎、头痛脑热都可以应用。n专家：抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生专家：抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，而对日常生活中经常发生的病物引起的炎症，而对日常生活中经常发生的病毒引起的炎症，如病毒性感冒等炎症就没有效。毒引起的炎症，如病毒性感冒等炎症就没有效。对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。引起素治疗是有害无益的。引起“头痛脑热头痛脑热”最多最多的咽喉炎、的咽喉炎、上呼
23、吸道感染者上呼吸道感染者90%90%以上由病毒以上由病毒所引所引起，用抗生素也是起，用抗生素也是无效无效的。的。误区二：越贵的抗生素越能越贵的抗生素越能“杀杀”细菌。细菌。n专家：抗生素的确有低档、中档和高档之专家：抗生素的确有低档、中档和高档之分，临床上叫分，临床上叫“窄谱窄谱”、“广谱广谱”。窄谱就是。窄谱就是应用范围窄，针对某一种或某一类细菌的，应用范围窄，针对某一种或某一类细菌的，广谱则对各种类型的细菌都有效，不过广广谱则对各种类型的细菌都有效，不过广谱药的耐药细菌更多，不良反应也相应增谱药的耐药细菌更多，不良反应也相应增多。多。误区三：误区三：抗生素用的种类越多，越容易防止细菌漏网，
24、从而更有效地控制感染。专家：临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不专家：临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。过多的药物联合应用可引良反应和产生耐药性机会。过多的药物联合应用可引起或加重不良反应，用药种类越多发生率越高，如合起或加重不良反应，用药种类越多发生率越高，如合用用5 5种药物不良反应率为种药物不良反应率为4.2%4.2%；610610种为种为7.4%7.4%；11111515种为种为24.2%24.2%；16201620种为种为40.0%40.0%；2121种以上不良反应种以上不良反应率高达率高达45.0%45.0%。謝謝聆聽謝謝聆聽谢谢观赏谢谢观赏