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1、胎盘早剥护理 胎盘早剥概述病因病理临床类型及表现处理原则护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价一、概述定义发病情况 妊娠妊娠20周以后或分娩期，正周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。或全部从子宫壁剥离者。一、概述定义发病情况 国内报道其发病率为0.462.1，围生儿死亡率为200 350 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。如果处理不及时，可危及母儿生命。二、病因血管病变血管病变创伤创伤子宫腔压力突然减低子宫腔压力突然减低子宫静脉回流受阻子宫静脉回流受阻其他：叶
2、酸缺乏、严重精神创伤。其他：叶酸缺乏、严重精神创伤。底蜕膜螺旋小动脉底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。间的剥离。二、病因血管病变血管病变创伤创伤子宫腔压力突然减低子宫腔压力突然减低子宫静脉回流受阻子宫静脉回流受阻其他：叶酸缺乏、严重精神创伤。其他：叶酸缺乏、严重精神创伤。机械因素机械因素 外伤外伤 外倒转术外倒转术 脐带过短或脐带绕颈脐带过短或脐带绕颈二、病因血管病变血管病变创伤创伤子宫腔压力突然减低子宫腔压力突然减低子宫静脉回流受阻子宫静脉回
3、流受阻其他：叶酸缺乏、严重精神创伤。其他：叶酸缺乏、严重精神创伤。双胎分娩出第一胎儿双胎分娩出第一胎儿羊水过多破膜后羊水过多破膜后 长时间仰卧位时，下长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。裂。三、类型及病理变化病理变化类型底蜕膜层出血底蜕膜层出血 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘与子宫壁剥离。胎盘与子宫壁剥离。三、类型及病理变化病理变化类型显性出血显性出血隐性出血隐性出血混合性出血混合性出血并发症子宫胎盘卒中凝血功能障碍急性肾功能衰竭羊水
4、栓塞子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 胎盘早期剥离时，内失血严胎盘早期剥离时，内失血严重者，宫腔内压力增大而使血重者，宫腔内压力增大而使血液渗入子宫肌层，引起肌纤维液渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，血液浸润分离、断裂、变性，血液浸润达子宫浆膜层，子宫表面呈紫达子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色，以胎盘附着处为明显，蓝色，以胎盘附着处为明显，子宫失去收缩能力。子宫失去收缩能力。并发症子宫胎盘卒中凝血功能障碍急性肾功能衰竭羊水栓塞凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处的胎盘蜕膜剥离处的胎盘蜕膜中释放了大量的组织凝中释放了大量的组织凝血活酶进入母体血液循血活酶进
5、入母体血液循环中，激活凝血系统，环中，激活凝血系统，从而导致弥散性血管内从而导致弥散性血管内凝血（凝血（DIC），引起产），引起产后出血，并最终导致多后出血，并最终导致多器官损害。器官损害。并发症子宫胎盘卒中凝血功能障碍急性肾功能衰竭羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 胎盘早剥时羊水可胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血经剥离面开放的子宫血管，进入母体血循环。管，进入母体血循环。四、临床表现生理方面 症状 体征心理社会方面症状轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的13，多见于分娩期。重型 以内出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘的13，多见于重度妊高征。分类度度度 多见于分娩期，剥离面积小；患者常无腹痛
6、或腹痛轻微，贫血体征不明显；腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。分类度度度 剥离面积1/3左右；突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符；腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。分类度度度 胎盘剥离面积超过总面积的1/2；临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。a b典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫孕晚期或临产后持续性有诱因伴
7、腹痛典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫贫血程度与外出血贫血程度与外出血不成正比。不成正比。典型症状阴道流血贫血、失血性休克胎儿窘迫胎心改变胎心改变胎动改变胎动改变甚至死胎甚至死胎体征休克体征腹部检查子宫硬，呈硬板状，有压痛子宫硬，呈硬板状，有压痛子宫大于孕周子宫大于孕周胎位、胎心不清，甚至胎心胎位、胎心不清，甚至胎心消失。消失。心理社会胎盘早剥的发生往往比较突然，而且病情变化快，一旦确则应立即处理。因此孕妇及家属常有措手不及感，无心理准备。孕妇及家属对孕妇及胎儿的安危担心，对大出血恐惧。五、处理原则原则方法纠正休克；及时终止妊娠；防治并发症处理方法纠正休克；及时终止妊娠；防治并发症 一但
8、确诊应尽早终止妊娠（要求在6小时以内），一般轻者可经阴道分娩，重者宜剖宫产。六、护理评估病史身体评估心理社会评估六、护理评估病史身体评估心理社会评估 询问孕妇有无外伤史，询问孕妇有无外伤史，有无妊高征、慢性肾脏病或血有无妊高征、慢性肾脏病或血管性疾病等病史。管性疾病等病史。六、护理评估病史身体评估心理社会评估症状：症状：评估孕妇阴道流血的量、评估孕妇阴道流血的量、颜色，有无伴随症状，腹痛的颜色，有无伴随症状，腹痛的性质、持续时间、严重程度性质、持续时间、严重程度 等等体征：体征：评估孕妇贫血的程度，评估孕妇贫血的程度，与外出血量是否相符。腹部检与外出血量是否相符。腹部检查查辅助检查：辅助检查：
9、B B超、血常规、血超、血常规、血小板计数、小板计数、3P3P试验等有关凝血试验等有关凝血功能的检查功能的检查六、护理评估病史身体评估心理社会评估 评估时应了解孕妇及家属评估时应了解孕妇及家属的心理状态，对大出血的情的心理状态，对大出血的情绪反应，有无恐惧心理、支绪反应，有无恐惧心理、支持系统是否有力。持系统是否有力。七、护理诊断潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。恐惧
10、：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。八、护理目标孕妇出血得到有效控制。孕妇出血得到有效控制。孕妇满足基本需要。孕妇满足基本需要。孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。孕妇自诉恐惧感减轻，身心舒适增加。孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。孕妇、胎儿安度妊娠期和分娩期。九、护理措施1 1、绝绝对对卧卧床床休休息息，建建议议左左侧侧卧卧位位。护护士士为为病病人人提提供供一一切切生生活活护理。定时间断吸氧。加强会阴护理护理。定时间断吸氧。加强会阴护理2 2、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。九、护理措施3 3、病情观察、病情观察 严密监测生
11、命体征，并及时记录。严密监测生命体征，并及时记录。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。疑疑有有胎胎盘盘早早剥剥或或破破膜膜后后见见血血性性羊羊水水，应应密密切切观观察察胎胎心心、胎胎动动情情况况，观观察察宫宫底底高高度度，密密切切注注意意生生命命体征。体征。在在积积极极抗抗休休克克治治疗疗同同时时，配配合合作作好好必必要要的的辅辅助助检检查查九、护理措施4 4、一一经经确确诊诊为为胎胎盘盘早早剥剥，立立即即配配合合作作好好阴阴道道分分娩娩或或即即刻刻手手术术的的准备工作，积极准备新生儿抢救器
12、材。准备工作，积极准备新生儿抢救器材。5 5、确确诊诊胎胎盘盘早早剥剥后后，应应密密切切观观察察凝凝血血功功能能，以以防防DICDIC的的发发生生。及及时纠正凝血功能障碍。时纠正凝血功能障碍。6 6、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。九、护理措施七七、分分娩娩过过程程中中及及胎胎盘盘娩娩出出后后应应立立即即肌肌注注宫宫缩缩剂剂，加加强强宫宫缩缩防防止产后出血止产后出血八八、健健康康教教育育，指指导导出出院院后后注注意意休休息息，加加强强营营养养，纠纠正正贫贫血血，增加抵抗力。增加抵抗力。十、护理评价孕妇生命体征维持稳定，分娩过程顺利。孕妇生命体征维持稳定，分娩过程顺利。孕妇充满满足感。孕妇充满满足感。孕妇情绪平稳，身心舒适。孕妇情绪平稳，身心舒适。母婴健康。母婴健康。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。