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1、早早产儿儿EUGR与与营养支持养支持主要内容主要内容 1.EUGR 定义及发生率定义及发生率 2.EUGR 发生及影响因素发生及影响因素 3.EUGR 对预后的影响对预后的影响 4.营养支持方法营养支持方法Company LogoCompany LogoEUGR 定义宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓(Extrauterine Growth Restriction,EUGR)早产儿在出院时生长发育计量指标早产儿在出院时生长发育计量指标(包括体重、身长或包括体重、身长或头围头围)在相应宫内生长速率期望值的第在相应宫内生长速率期望值的第1010百分位水平以下百分位水平以下(生长曲线的第生长曲线的第1
2、010百分位百分位)。Clark RH，Thomas P，Peabody JExtrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates JPediatrics，2003，111(5)：986990.Company LogoCompany LogoEUGR 发生率 Clark 美国美国 124个个NICU 24 371个胎龄在个胎龄在2334周的早产儿周的早产儿 EUGR发生率发生率：体重体重28、身长身长34、头围头围16 Radmacher 200名名ELBWI EUGR发生率发
3、生率：6686Company LogoCompany LogoEUGR 发生率 单红梅单红梅 上海市上海市5家三甲医院的家三甲医院的1196例早产儿例早产儿 EUGR发生率：体重发生率：体重49.7%、头围、头围23.1 其中其中VLBWI：78.9、50.0 随着胎龄和出生体重的降低，随着胎龄和出生体重的降低，EUGR发生率均增高发生率均增高 Company LogoCompany LogoEUGR 的发生及影响因素 早产儿为何会发生早产儿为何会发生EUGR？早产儿脏器早产儿脏器发育不成熟发育不成熟无法耐受无法耐受常规喂养常规喂养早产儿的多种并发症早产儿的多种并发症及相关疾病及相关疾病难以达
4、到推荐的难以达到推荐的营养摄入标准营养摄入标准EUGRCompany LogoCompany LogoEUGR 的发生及影响因素AAP推荐的早产儿营养摄入标准与现状推荐的早产儿营养摄入标准与现状 推荐：热卡推荐：热卡 120kcal/kg d 蛋白质蛋白质 3.0g/kg d 现状：现状：Embleton等对等对105105个个BW1750g，GW34w 的早产儿进行每日营养摄入量的统计后发现的早产儿进行每日营养摄入量的统计后发现 Next pageNext pageCompany LogoCompany LogoEUGR 的发生及影响因素胎龄胎龄30w 胎龄胎龄3034w生后生后第第1周末周
5、末累积累积热卡热卡缺乏量缺乏量406 kcal/kg 335 kcal/kg 生后生后第第1周末周末累积累积蛋白质蛋白质缺乏量缺乏量14 g/kg 12 g/kg 生后生后5周周时时累积累积热卡热卡缺乏量缺乏量813 kcal/kg 382 kcal/kg生后生后5周周时时累积累积蛋白质蛋白质缺乏量缺乏量23 g/kg 13 g/kg Company LogoCompany Logo 最重要最重要 低出生体重、低出生胎龄低出生体重、低出生胎龄 其次其次 生理性体重下降的发生，缺乏追赶性生长生理性体重下降的发生，缺乏追赶性生长 独立危险因素独立危险因素 男性、男性、D1D1需要机械通气、住院期间
6、使用激素、需要机械通气、住院期间使用激素、D28仍需呼吸支持、仍需呼吸支持、NEC等等 IUGR患儿出院时往往发生患儿出院时往往发生EUGRClark RH,Thomas P,Peabody JExtrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates J.Pediatrics,2003,111(5):986990.EUGR 的发生及影响因素Company LogoCompany LogoEUGR 对预后的影响 Lucas et al 在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿在大脑发育的
7、敏感期营养不良的早产儿78岁时岁时IQ值较低；值较低；8月龄时头围低于正常值预示着月龄时头围低于正常值预示着8岁时低岁时低IQ值；值；Lucas A,Morley R,Cole TJ.Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient.BMJ,1998,317:1481-1487.流行病学资料流行病学资料 SGA和和1岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高；岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高；Baker et al 低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比
8、例较高低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高；Company LogoCompany LogoEUGR 对预后的影响NICHD 对对600个个ELBWI的预后进行了观察的预后进行了观察 对象：对象：600个个BW 5011 000g的的ELBW患儿患儿(多中心队列研究多中心队列研究)；方法：根据生长速度分成方法：根据生长速度分成4组，在纠正胎龄组，在纠正胎龄1822月龄时进行随访；月龄时进行随访；结果：随着结果：随着1至至4组生长速度加快组生长速度加快(从从12.0g/kgd至至21.2g/kgd)，脑瘫、，脑瘫、Bayley精神发育指数精神发育指数(MDI)70、运动发育指数、运动发育
9、指数(PDI)15mmol/L并并伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿；伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿；胰岛素静脉维持剂量胰岛素静脉维持剂量0.05/kg.h，在持续高血糖时适当增加剂量；，在持续高血糖时适当增加剂量；碳水化合物d1：6080ml/kg.d，逐渐增加，逐渐增加，1w末达末达120150ml/kg.d；胎龄胎龄28w的早产儿置于最大湿度环境中的早产儿置于最大湿度环境中(90%)至少至少7d；生后每日体重丢失量在生后每日体重丢失量在5%BW为适度为适度(最大至最大至15%)；液体量静脉氨基酸可从生后第静脉氨基酸可从生后第1天开始添加，最高摄入量为天开始添加，最高摄入量为3.5g/kg.d
10、，起始剂量约为最高剂量的起始剂量约为最高剂量的1/2；蛋白质热卡摄入目标为热卡摄入目标为120kcal/kg.d(伴有慢性肺部疾病者更高伴有慢性肺部疾病者更高)；热量Company LogoCompany Logo与氨基酸同时开始添加，生后与氨基酸同时开始添加，生后1d内可从内可从1g/kg.d起始，之后两天内起始，之后两天内加至加至2g/kg.d及及3g/kg.d(持续静滴持续静滴,避光避光)；脂肪配制肠外营养液时必须在脂肪乳剂后添加，以减少配制过程中由配制肠外营养液时必须在脂肪乳剂后添加，以减少配制过程中由于管壁吸附及光降解作用造成的损失；于管壁吸附及光降解作用造成的损失；维生素矿物质摄入
11、量：矿物质摄入量：钠钠(35mmol/kg.d)、氯、氯(35mmol/kg.d)、钾、钾(12mmol/kg.d)、钙、钙(1.52.2mmol/kg.d)、磷、磷(1.52.2mmol/kg.d)、镁、镁(0.30.4mmol/kg.d)；微量元素包括：微量元素包括：锌锌(68mol/kg.d)、铜、铜(0.30.6umol/kg.d)、硒硒(1325nmol/kg.d)、锰、锰(18180nmol/kg.d)、碘、碘(8nmol/kg.d)、铬铬(48nmol/kg.d)、钼、钼(210nmol/kg.d)；矿物质及微量元素早产儿肠外营养指南 by YU VY Company LogoC
12、ompany Logo肠内营养 近期研究表明，对早产儿早期进行肠内喂养可以缩短达近期研究表明，对早产儿早期进行肠内喂养可以缩短达 全肠内喂养的时间及住院天数，而未增加全肠内喂养的时间及住院天数，而未增加NEC发生率的发生率的 风险风险；延迟喂养会产生多个解剖和生理学方面的不利作用：包延迟喂养会产生多个解剖和生理学方面的不利作用：包 括肠壁粘膜绒毛长度的改变，小肠、胰腺和胃重量减括肠壁粘膜绒毛长度的改变，小肠、胰腺和胃重量减 轻，消化酶活性降低，消化道粘膜对病原体渗透性增轻，消化酶活性降低，消化道粘膜对病原体渗透性增 加，以上改变可能诱发加，以上改变可能诱发NEC；建议肠内喂养尽可能于生后建议肠
13、内喂养尽可能于生后建议肠内喂养尽可能于生后建议肠内喂养尽可能于生后24h24h24h24h内开始内开始内开始内开始 Company LogoCompany Logo肠内营养微量肠内喂养微量肠内喂养 (minimal enteral nutrition,MEN)定义定义 连续连续5天或以上不以营养素与能量供应为目的的胃肠道喂养，液体量天或以上不以营养素与能量供应为目的的胃肠道喂养，液体量不高于不高于10ml/kgday；优点优点 促进胃肠激素的分泌及胃肠功能的成熟；促进胃肠激素的分泌及胃肠功能的成熟；个别个别RCT报道它除了可以促进早产儿肠道的蠕动外，还可以减少阻塞性黄报道它除了可以促进早产儿肠
14、道的蠕动外，还可以减少阻塞性黄疸及骨质矿化不全的发生；疸及骨质矿化不全的发生；相关研究相关研究 近期一组近期一组RCT报道，生后报道，生后48h内开始内开始MEN的的NRDS患儿与患儿与48h后开始的患儿后开始的患儿相比，需要肠外营养支持、达到全肠内营养、以及需要使用氨茶碱、机械通气相比，需要肠外营养支持、达到全肠内营养、以及需要使用氨茶碱、机械通气的时间明显缩短，并且总的体重下降百分比有下降；的时间明显缩短，并且总的体重下降百分比有下降；Company LogoCompany Logo肠内营养母乳母乳母乳强化剂母乳强化剂乳品来源乳品来源早产儿早产儿配方乳配方乳Company LogoComp
15、any Logo肠内营养母乳母乳 乳品来源的乳品来源的最佳选择最佳选择！优点优点 半胱氨酸、牛磺酸、脂肪酶、多不饱和脂肪酸、核苷酸、神经节半胱氨酸、牛磺酸、脂肪酶、多不饱和脂肪酸、核苷酸、神经节苷酯的含量更高，并含有大量具有生物活性的微量元素；苷酯的含量更高，并含有大量具有生物活性的微量元素；母乳喂养的早产儿与配方乳喂养者相比具有更高的母乳喂养的早产儿与配方乳喂养者相比具有更高的IQ值；值；对于有过敏性疾病家族史者来说，变应性疾病发生的风险也有所对于有过敏性疾病家族史者来说，变应性疾病发生的风险也有所降低；降低；Company LogoCompany Logo肠内营养为何需添加母乳强化剂？为何
16、需添加母乳强化剂？母乳喂养的早产儿生后初期的生长情况比较令人满意，母乳喂养的早产儿生后初期的生长情况比较令人满意，但至产后但至产后30天时早产儿母亲的乳汁内各种营养素的含量天时早产儿母亲的乳汁内各种营养素的含量很低，已不能满足早产儿生长的需要。因此，此时需添很低，已不能满足早产儿生长的需要。因此，此时需添加母乳强化剂。加母乳强化剂。Company LogoCompany Logo肠内营养母乳强化剂母乳强化剂（Human Milk Fortifier）成份成份 牛乳清蛋白或其水解产物，以葡萄糖聚合物或麦芽糖复合剂牛乳清蛋白或其水解产物，以葡萄糖聚合物或麦芽糖复合剂为主要成份的碳水化合物，含钠、钙
17、、磷、镁等大量电解质，以为主要成份的碳水化合物，含钠、钙、磷、镁等大量电解质，以及一些微量元素和维生素；及一些微量元素和维生素；优点优点 增加患儿的氮储备，促进生长和骨质矿化；增加患儿的氮储备，促进生长和骨质矿化；用法用法 当奶量达到当奶量达到100ml/kgd或全肠内喂养时即可添加强化剂，最或全肠内喂养时即可添加强化剂，最终的营养摄入目标是终的营养摄入目标是180ml/kgd的含有强化剂的早产儿母乳；的含有强化剂的早产儿母乳；Company LogoCompany Logo肠内营养HMF相关研究相关研究 (by Mukhopadhyay et al)对象：对象：166名早产儿（名早产儿（BW
18、1500g，胎龄，胎龄34w）；）；方法：方法：将患儿随机分组，试验组母乳喂养并添加将患儿随机分组，试验组母乳喂养并添加HMF，对照组纯母乳喂养，对照组纯母乳喂养，观察两组患儿体重、身长、头围的生长情况；观察两组患儿体重、身长、头围的生长情况；结果：试验组与对照组相比体重结果：试验组与对照组相比体重(15.1、12.9g/kg.d，P0.01)、头围、头围(0.83、0.75cm/w，P 0.01)增长更快，并且具有显著性差异；试验增长更快，并且具有显著性差异；试验SGA亚组与对照亚组与对照SGA亚组相比，体重亚组相比，体重(16、12.9g/kg.d，P=0.002)和身长和身长(1.09、
19、0.92cm/w，P=0.042)增长明显；增长明显；AGA亚组中，试验组的身长有显著增长亚组中，试验组的身长有显著增长(1、0.82cm，P=0.006)，但体重和头围在二组间无明显变化；对照组中的喂养不耐受现象更常，但体重和头围在二组间无明显变化；对照组中的喂养不耐受现象更常见；见；结论：为结论：为VLBW患儿添加母乳强化剂后生长更快，此现象在患儿添加母乳强化剂后生长更快，此现象在SGA亚组亚组(体重体重和身长和身长)比比AGA亚组亚组(身长身长)更显著；更显著；Company LogoCompany Logo肠内营养早产儿配方乳（早产儿配方乳（Preterm Formula）早产儿母乳来
20、源困难时的最佳替代品；早产儿母乳来源困难时的最佳替代品；为了适应早产儿的生长和营养需求，进行了特殊营养素的添加，为了适应早产儿的生长和营养需求，进行了特殊营养素的添加，并且热卡量也相对较高；并且热卡量也相对较高；研究证实，长期服用早产儿配方乳可以促进患儿的视觉成熟、提研究证实，长期服用早产儿配方乳可以促进患儿的视觉成熟、提高生长速度和高生长速度和IQIQ值、特别对于存在发育迟滞高危因素的值、特别对于存在发育迟滞高危因素的SGASGA和男性患和男性患儿来说，尤为重要；儿来说，尤为重要；Company LogoCompany Logo肠内营养出院后配方乳（出院后配方乳（Postdischarge
21、Formula,PDF）成份成份 介于早产儿乳与足月配方乳之间，含有高水平的蛋白质、钙、磷、锌，并富介于早产儿乳与足月配方乳之间，含有高水平的蛋白质、钙、磷、锌，并富含维生素和微量元素；含维生素和微量元素；相关研究相关研究 Lucas等对等对284例早产儿分别进行例早产儿分别进行PDF及普通配方乳喂养直到生后及普通配方乳喂养直到生后9月，结果显月，结果显示示PDF组患儿在体重、身长方面都比配方乳组有显著优势，体重、身长平均增加组患儿在体重、身长方面都比配方乳组有显著优势，体重、身长平均增加370g及及1.1cm，并且身长方面的差异一直持续至生后，并且身长方面的差异一直持续至生后1818月龄；二
22、组间的区别在男性月龄；二组间的区别在男性患儿中表现更加显著，其身长差异在患儿中表现更加显著，其身长差异在18月龄时达月龄时达1.5cm；AAP推荐在早产儿生后推荐在早产儿生后9月内服用月内服用PDF!Company LogoCompany Logo总结STEP 2STEP 3STEP 1早期开始肠外营养早期开始肠外营养及微量肠内喂养；及微量肠内喂养；首选母乳喂养，首选母乳喂养，并且适时添加并且适时添加HMF；母乳来源；母乳来源有限时，可以有限时，可以PF替代；替代；早产儿出院后早产儿出院后推荐使用推荐使用PDF；为使早产儿得到最佳的营养支持，减少为使早产儿得到最佳的营养支持，减少为使早产儿得到最佳的营养支持，减少为使早产儿得到最佳的营养支持，减少EUGREUGR的发生的发生的发生的发生Company LogoCompany Logo谢谢！