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1、内科系内科系统疾病疾病营养养评价价营养养诊断断与与营养治养治疗癌症的营养治疗癌症与营养不良癌症与营养不良l癌症患者伴随营养不良在临床上很常见癌症患者伴随营养不良在临床上很常见l营养不良的发生率从乳腺癌的营养不良的发生率从乳腺癌的9%9%到食管癌的到食管癌的80%80%不等，其中食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结直不等，其中食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结直肠癌发生营养不良的风险较高肠癌发生营养不良的风险较高l营养不良的发生与原发部位、年龄、肿瘤大小、营养不良的发生与原发部位、年龄、肿瘤大小、病理类型及分期、抗癌治疗方法等有关病理类型及分期、抗癌治疗方法等有关l4-23%4-23%的癌症患者最终死于进
2、行性营养不良和厌的癌症患者最终死于进行性营养不良和厌食食 Ambrus JK,J Med,1975,6:61 Ambrus JK,J Med,1975,6:61 癌症恶液质癌症恶液质前期恶液质前期恶液质无症状无症状无症状无症状前恶液质前恶液质前恶液质前恶液质阶段1有症状有症状有症状有症状前恶液质前恶液质前恶液质前恶液质阶段2无症状无症状无症状无症状恶液质恶液质恶液质恶液质TEXT阶段 3有症状有症状有症状有症状恶液质恶液质恶液质恶液质TEXT阶段4临床检查：患者体重丢失是否超过临床检查：患者体重丢失是否超过10%10%欧洲定义为严重的、慢性的、非主观意愿的以欧洲定义为严重的、慢性的、非主观意愿
3、的以进行性体重进行性体重丢失丢失为特征的综合征。为特征的综合征。-Basics in clinical nutrition(4edition)-Basics in clinical nutrition(4edition)恶液质的恶液质的4 4个阶段个阶段-Bozzetti F,JPEN,2009,33:361-Bozzetti F,JPEN,2009,33:361恶液质恶液质是是否否是否有食欲不振、是否有食欲不振、早期厌食和疲劳早期厌食和疲劳是否有食欲不振、是否有食欲不振、早期厌食和疲劳早期厌食和疲劳是是是是否否否否癌症患者营养不良的原因癌症患者营养不良的原因肿瘤分泌的细胞因子介导的全肿瘤分泌
4、的细胞因子介导的全身性反应身性反应导致多种营养素代谢改变，表现为食欲下降、胰岛素抵抗、蛋白质脂肪分解、身体脂肪肌肉组织进行性消耗肿瘤局部作用肿瘤局部作用依据位置和大小造成的局部影响造成的局部影响，包括梗阻、吞咽困难、疼痛、腹泻、呕吐等抗肿瘤治疗导致多种副作用抗肿瘤治疗导致多种副作用如恶心、食欲下降、腹胀、乏力、黏膜炎、味觉改变、腹泻等 营养素营养素摄入不足摄入不足和（或）消化吸收消化吸收障碍障碍营养营养不良不良葡萄糖储存减少、消耗增加，肝脏糖异生活葡萄糖储存减少、消耗增加，肝脏糖异生活性增强，组织对胰岛素不敏感性增强，组织对胰岛素不敏感糖糖代谢异常代谢异常脂肪消耗为特征的原因为脂质降解作用增强
5、脂肪消耗为特征的原因为脂质降解作用增强而不是脂肪合成减少，甘油和而不是脂肪合成减少，甘油和EFAEFA更新加快更新加快脂脂代谢异常代谢异常肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少使全身肌肉蛋白分解增加和蛋白质合成减少使全身总蛋白量减少，氨基酸供给不足和必需氨基总蛋白量减少，氨基酸供给不足和必需氨基酸缺乏也会导致蛋白质合成减少，机体丧失酸缺乏也会导致蛋白质合成减少，机体丧失活动能力活动能力蛋白质蛋白质代谢异常代谢异常肿瘤患者物质代谢的改变肿瘤患者物质代谢的改变手术应激反应手术应激反应导致能量物质导致能量物质代谢紊乱及术代谢紊乱及术后导致食欲、后导致食欲、消化吸收功能消化吸收功能下降下降不同手术切除不同手
6、术切除部位可能导致部位可能导致相应的消化吸相应的消化吸收障碍收障碍手术治疗手术治疗的影响的影响放疗常会损伤放疗常会损伤正常细胞，引正常细胞，引起消化道黏膜起消化道黏膜炎、疼痛、吞炎、疼痛、吞咽障碍、口感、咽障碍、口感、味觉异常、食味觉异常、食欲减退。其影欲减退。其影响与照射部位、响与照射部位、累计剂量有关累计剂量有关放疗放疗的影响的影响直接通过干扰机体细胞代谢损直接通过干扰机体细胞代谢损伤粘膜细胞和造血细胞，或伤粘膜细胞和造血细胞，或间接产生恶心、呕吐、味觉间接产生恶心、呕吐、味觉改变、厌食、体力下降和感改变、厌食、体力下降和感染增加，其副作用与化疗药染增加，其副作用与化疗药物种类、给药途径、
7、剂量及物种类、给药途径、剂量及个人耐受性密切相关，且随个人耐受性密切相关，且随化疗次数增加不良反应发生化疗次数增加不良反应发生率逐渐增加率逐渐增加常致常致恶心呕吐恶心呕吐药物：氮芥、氯药物：氮芥、氯乙基亚硝尿、顺铂、氮烯咪胺乙基亚硝尿、顺铂、氮烯咪胺常致常致黏膜炎黏膜炎药物：甲氨蝶呤、药物：甲氨蝶呤、5-FU5-FU、放线菌素、放线菌素D D、盐酸多柔、盐酸多柔比星、博来霉素、长春碱比星、博来霉素、长春碱化疗化疗的影响的影响主要抗癌治疗对患者营养状况的影响主要抗癌治疗对患者营养状况的影响癌症营养治疗的目的癌症营养治疗的目的营养不良是反映癌症预后的明确指标之一，然而并不意营养不良是反映癌症预后的
8、明确指标之一，然而并不意味着改善营养状况可以改善临床结局味着改善营养状况可以改善临床结局营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段营养治疗的目的：通过对营养不良及其风险的预防和治营养治疗的目的：通过对营养不良及其风险的预防和治疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌治疗副作用（如放化疗的中断和手术治疗的并发症），治疗副作用（如放化疗的中断和手术
9、治疗的并发症），改善生活质量，缩短住院时间和减少费用，尽可能延长改善生活质量，缩短住院时间和减少费用，尽可能延长生活期生活期营养治疗的指证营养治疗的指证营养支持并非对所有患者和情况有益，不推荐常规性的营营养支持并非对所有患者和情况有益，不推荐常规性的营养支持养支持营养过剩可能刺激生长、增加代谢负担营养过剩可能刺激生长、增加代谢负担伴有营养不良或营养不良风险患者应积极改善其营养状况伴有营养不良或营养不良风险患者应积极改善其营养状况20062006年年ESPENESPEN指南：指南：营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002NRS2002）结果为严重营养不良已经发）结果为严重营养不良已经发生或预期
10、患者不能进食超过生或预期患者不能进食超过7 7天（或实际摄入量减少超过天（或实际摄入量减少超过估计需要量的估计需要量的 60%60%大于大于1010天）时，应尽早营养干预天）时，应尽早营养干预癌症患者的营养需要癌症患者的营养需要v能量：不同肿瘤类型、疾病阶段和抗癌治疗时能量：不同肿瘤类型、疾病阶段和抗癌治疗时REEREE个体差个体差异较大，可应用间接能量测定的金标准，或公式推算，通异较大，可应用间接能量测定的金标准，或公式推算，通常轻体力活动常轻体力活动30-35kcal30-35kcal，卧床，卧床20-25kcal20-25kcal（受瘦体质影响有（受瘦体质影响有一定误差）一定误差）v蛋白
11、质：供给标准尚不确定，蛋白质：供给标准尚不确定，1-2g/dkgbw1-2g/dkgbw可满足大部可满足大部分患者需要，不平衡氨基酸治疗（如限制蛋氨酸）仍缺乏分患者需要，不平衡氨基酸治疗（如限制蛋氨酸）仍缺乏依据依据v糖类和脂肪：肿瘤细胞的主要能源为葡萄糖，但高脂配方糖类和脂肪：肿瘤细胞的主要能源为葡萄糖，但高脂配方是否有效尚无定论，标准配方仍然适合多数患者是否有效尚无定论，标准配方仍然适合多数患者v微量营养素：微量营养素：VAVA、VCVC、VEVE、SeSe等抗氧化物是保护细胞免等抗氧化物是保护细胞免受癌症患者增加的自由基伤害的物质，根据进食不足或出受癌症患者增加的自由基伤害的物质，根据进
12、食不足或出现缺乏时补充是必须的，大剂量补充不常规推荐（无有效现缺乏时补充是必须的，大剂量补充不常规推荐（无有效证据）证据）免疫营养素的应用免疫营养素的应用l免疫营养为在肠外、肠内营养治疗制剂中添加提高免疫能免疫营养为在肠外、肠内营养治疗制剂中添加提高免疫能力的营养素以改善免疫力的营养素以改善免疫l围术期癌症单独或联合使用免疫制剂有利于降低术后感染围术期癌症单独或联合使用免疫制剂有利于降低术后感染等并发症等并发症l放化疗患者应用可维持体重、保护粘膜屏障、提高免疫力放化疗患者应用可维持体重、保护粘膜屏障、提高免疫力谷氨酰胺：肠内途径可能更具粘膜保护作用。化疗患者推荐剂量20-30g/d，至少持续5
13、天-3脂肪酸：主要可应用于胰腺癌、干细胞移植等，可稳定体重、提高生存率精氨酸：肿瘤特异性免疫作用，推荐剂量12g/L，持续3-5天以上，可提高免疫力、降低感染，败血症慎用不同临床情况的营养治疗不同临床情况的营养治疗l放疗：营养风险评估下的早发现、早干预。首选经口饮食放疗：营养风险评估下的早发现、早干预。首选经口饮食和口服强化，不足时可管饲（治疗时间长可和口服强化，不足时可管饲（治疗时间长可PEGPEG）。）。平衡膳食，保证主食和蛋白质、维生素摄入放疗前1h进食，勿空腹放疗吞咽困难者可进流质或半流质、避免刺激；口干者可多饮水、吃滋阴生津食物如藕汁、梨汁等l化疗：定期筛查。首选经口饮食，不足时可强
14、化。化疗：定期筛查。首选经口饮食，不足时可强化。化疗前、间隙时可进清淡饮食食欲不振、消化不良患者可选开胃助消化食物；便秘者多饮水、补充膳食纤维、油脂和益生菌等不同临床情况的营养治疗不同临床情况的营养治疗l围术期：使用含免疫营养素的营养治疗，根据手术部位围术期：使用含免疫营养素的营养治疗，根据手术部位采取相应措施采取相应措施食管贲门癌：术前忌粗硬，术后可管饲或PN、进食后避免刺激胃癌术后：预防倾倒综合征、少食多餐、干稀分食、低糖肝癌术后：前期PN、注意肝功能、消化能力的饮食调理胰腺癌术后：内分泌、外分泌功能下降消化不良和继发糖尿病的营养治疗、前期PN、饮食限制脂肪结肠癌术后：调整饮食改善水电解质
15、紊乱和腹泻、便秘l进展进展(含晚期含晚期)期：常伴随多种消化系统症状。营养治疗可期：常伴随多种消化系统症状。营养治疗可提高良好感觉和生活质量。提高良好感觉和生活质量。少食多餐、提高饮食质量临终期时解决饥渴感，避免脱水心肺疾病的营养治疗14 那些无法正常饮食的病人，比正常饮食那些无法正常饮食的病人，比正常饮食的病人更加衰弱，而那些因单纯饥饿导致衰的病人更加衰弱，而那些因单纯饥饿导致衰竭的病人，其临床表现与真正的病人相似。竭的病人，其临床表现与真正的病人相似。PEM PEM在慢性肺疾病和慢性心力衰竭患在慢性肺疾病和慢性心力衰竭患者中很常见，但常常被认为是疾病发展过者中很常见，但常常被认为是疾病发展
16、过程中无法避免的结局，而且很少作为理疗程中无法避免的结局，而且很少作为理疗干预的目标。干预的目标。15流行病学流行病学 n肺部疾病：肺部疾病：25-40%25-40%的的COPDCOPD患者出现显著的体重下降患者出现显著的体重下降肌肉组织是呼吸功能、运动功能及生活质量的肌肉组织是呼吸功能、运动功能及生活质量的重要决定因素重要决定因素FFMFFM可认为呼衰患者营养评价的金标准可认为呼衰患者营养评价的金标准n心血管疾病：心血管疾病：CHFCHF营养不良的发生率估计为营养不良的发生率估计为20-70%20-70%心脏恶液质是年龄、射血分数及氧需求量等预心脏恶液质是年龄、射血分数及氧需求量等预测指标之
17、外不良预后的独立因素测指标之外不良预后的独立因素完善完善FFMFFM、细胞外液等指标十分重要、细胞外液等指标十分重要1617n n慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良n n营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。n n营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，营养不良患者常有免疫功能减退，
18、肺防御功能受损，营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，因而增加了肺部感染的机会。因而增加了肺部感染的机会。因而增加了肺部感染的机会。因而增加了肺部感染的机会。n n晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活动适应性变化能力受损，心脏重量明显减轻（尸检）。动适应性变化能力受损，心脏重量明显减轻（尸检）。动适应性变化能力受损，心脏重量明显减轻（尸检）。动适应性变化能力受损，心脏重量明显减轻（尸检）。n n矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾
19、矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾病的病情。病的病情。病的病情。病的病情。n n营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血管疾病的常见病因。管疾病的常见病因。管疾病的常见病因。管疾病的常见病因。营养状况和心肺功能营养状况和心肺功能肺部疾病患者营养不良的病生理和结局肺部疾病患者营养不良的病生理和结局n能量消耗增加、摄入不足、蛋白质分解和合成不均衡导能量消
20、耗增加、摄入不足、蛋白质分解和合成不均衡导致重要部位肌肉消耗致重要部位肌肉消耗nCOPDCOPD患者谷氨酰胺、谷氨酸、丙氨酸、亮氨酸等浓度患者谷氨酰胺、谷氨酸、丙氨酸、亮氨酸等浓度降低降低nCOPDCOPD呈一种低炎症状态，由于通气和系统性炎症增加呈一种低炎症状态，由于通气和系统性炎症增加能量需求导致能量需求导致REEREE增高增高n营养不良会导致呼吸肌力量、有氧代谢、表面活性物质营养不良会导致呼吸肌力量、有氧代谢、表面活性物质合成及肺实质的弹力纤维减少，并引起呼吸困难和通气合成及肺实质的弹力纤维减少，并引起呼吸困难和通气动力增加、脱机时间延长动力增加、脱机时间延长n营养不良相关免疫功能受损会
21、削弱全身和肺部的防御机营养不良相关免疫功能受损会削弱全身和肺部的防御机制，增加感染和死亡率制，增加感染和死亡率18肺部疾病患者营养不良的病理生理和结局肺部疾病患者营养不良的病理生理和结局并发疾病并发疾病疾病诱发的炎症反应疾病诱发的炎症反应呼吸困难呼吸困难减少的呼吸肌肉力量减少的呼吸肌肉力量减少的表面活性物质减少的表面活性物质减少的肺部弹性纤维成分减少的肺部弹性纤维成分增加的呼吸困难和通气动力增加的呼吸困难和通气动力增加感染性增加感染性体重下降体重下降肌肉丢失肌肉丢失代谢和激素改变代谢和激素改变胰岛素抵抗胰岛素抵抗减少的减少的IGF-1减少的睾酮减少的睾酮增加的代谢率增加的代谢率能量负平衡能量负
22、平衡增加发病率和死亡率增加发病率和死亡率降低生活质量降低生活质量异常的横膈功能异常的横膈功能进食困难进食困难药物药物低氧血症酸中毒低氧血症酸中毒腹部膨隆和胃肠道梗阻腹部膨隆和胃肠道梗阻增加的能量消耗增加的能量消耗减少的膳食减少的膳食能量摄入能量摄入19心血管疾病患者营养不良的病生理和结局心血管疾病患者营养不良的病生理和结局n心脏恶液质患者肌肉消耗的病理生理与心脏恶液质患者肌肉消耗的病理生理与COPDCOPD相似相似n代谢、体液、神经内分泌及免疫系统异常独立于心衰严代谢、体液、神经内分泌及免疫系统异常独立于心衰严重程度的指标重程度的指标n氧化应激指标增高提示促氧化的增加，且因营养不良、氧化应激指
23、标增高提示促氧化的增加，且因营养不良、抗氧化物和氨基酸的缺乏，进一步加重肌肉和心功能障抗氧化物和氨基酸的缺乏，进一步加重肌肉和心功能障碍碍n心脏恶液质还与心脏恶液质还与TNF-TNF-水平有关，引起食欲下降水平有关，引起食欲下降n营养不良除影响心功能外，还会加剧消耗综合征营养不良除影响心功能外，还会加剧消耗综合征n营养过剩导致的肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压是心营养过剩导致的肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压是心血管疾病的主要危险因素血管疾病的主要危险因素20导致心脏恶液质患者肌肉丢失的病理生理改变导致心脏恶液质患者肌肉丢失的病理生理改变氧需求量和氧需求量和REEREE上升上升蛋白合成蛋白合成氧化
24、应激氧化应激TNF-TNF-蛋白降解蛋白降解脂肪分解脂肪分解厌食症厌食症氧需求增加氧需求增加氧化应激氧化应激基础代谢基础代谢脂质分解脂质分解蛋白分解蛋白分解蛋白合成下降蛋白合成下降药物药物饮食受限饮食受限骨骼肌和心脏质量骨骼肌和心脏质量肌肉功能肌肉功能预后不佳和死亡率增加预后不佳和死亡率增加2122心脏疾病患者的营养评价心脏疾病患者的营养评价n表现为从营养过剩到营养不良表现为从营养过剩到营养不良n由于水肿、液体治疗、炎症、利尿治疗等，由于水肿、液体治疗、炎症、利尿治疗等，使营养评价较为困难使营养评价较为困难n血清蛋白和内脏蛋白水平代表性差血清蛋白和内脏蛋白水平代表性差n了解日常饮食摄入量和饮食
25、习惯均有一定参了解日常饮食摄入量和饮食习惯均有一定参考价值考价值n物理检查受到水肿和治疗手段的干扰物理检查受到水肿和治疗手段的干扰n适宜的营养评价方法选择十分重要适宜的营养评价方法选择十分重要n n患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主要因素。要因素。要因素。要因素。n n相当比例相当比例相当比例相当比例COPDCOPDCOPDCOPD继发营养不良的患者经口营养支持是有效继发营养不良的患者经口营养支持是有效继发营养不良的患者经口营养支持是有效
26、继发营养不良的患者经口营养支持是有效的。的。的。的。n n各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。n n改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐渐趋于正
27、常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能够部分改善免疫状况。够部分改善免疫状况。够部分改善免疫状况。够部分改善免疫状况。n n除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也
28、提高了增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。营养治疗的原则营养治疗的原则 23n n葡萄糖用量葡萄糖用量葡萄糖用量葡萄糖用量5mg5mg5mg5mg(kgmin)(kgmin)(kgmin)(kgmin)可导致耗氧量与二氧化碳产生增可导致耗氧量与二氧化碳产生增可导致耗氧量与二氧化碳产生增可导致耗氧量与二氧化碳产生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于加，呼
29、吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在150150150150250g250g250g250gd d d d。n nCOPDCOPDCOPDCOPD缓解期患者可耐受的营
30、养供给总量受到限制。即使没有潜缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。n n心肺疾病时蛋白质、氨基
31、酸用量至少为心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为1g/(kgd)1g/(kgd)1g/(kgd)1g/(kgd)，过量可致，过量可致，过量可致，过量可致代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，化碳
32、的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。n n营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养配方应注意水、电解质、矿
33、物质与微量营养素平衡。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养素的供给营养素的供给营养素的供给营养素的供给24n n慢性心肺疾病患者普遍存在慢性心肺疾病患者普遍存在慢性心肺疾病患者普遍存在慢性心肺疾病患者普遍存在PEMPEMPEMPEM。n n营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成恶性循环。恶性循环。恶性循环。恶性循环。n n合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量合理的营养治疗，
34、维持电解质水平，纠正微量营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或缺的一部分。缺的一部分。缺的一部分。缺的一部分。小结小结25肾脏疾病的营养治疗26n n肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不同程度影响。体代谢过程造成不同程度影响。体代谢过程造成不同程度影响。体代谢过程造成不同程度影响。n n尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢尽管各种类型肾
35、衰竭患者存在不同的代谢尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢(和和和和营养需要营养需要营养需要营养需要)改变，但也存在一些共同点。患者改变，但也存在一些共同点。患者改变，但也存在一些共同点。患者改变，但也存在一些共同点。患者的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但受并发症的影响较大。受并发症的影响较大。受并发症的影响较大。受并发症的影响较大。n n不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是不同类型肾衰竭患
36、者具有不同的、有时甚至是不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组成。成。成。成。肾脏疾病的病理生理肾脏疾病的病理生理27n n稳定的慢性肾衰竭患者稳定的慢性肾衰竭患者稳定的慢性肾衰竭患者稳定的慢性肾衰竭患者n n接受肾脏替代疗法的患者接受肾脏替代疗法的患者接受肾脏替代疗法的患者接受肾脏替代疗法的患者n n急性肾衰竭的患者急性肾衰竭的患者急性肾衰竭的患者急性肾衰竭的患者 肾病患者的营养治疗要点肾病患者的营养治疗要点28n n代谢情况没有并
37、发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通常不会出现分解代谢。常不会出现分解代谢。常不会出现分解代谢。常不会出现分解代谢。n n存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患
38、者具有高胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高度营养不良风险。度营养不良风险。度营养不良风险。度营养不良风险。n n营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗症以预防心血管疾病，治疗症以预防心血管疾病，治疗症以预防心血管疾病
39、，治疗VDVDVDVD缺乏症和甲旁亢以防止骨缺乏症和甲旁亢以防止骨缺乏症和甲旁亢以防止骨缺乏症和甲旁亢以防止骨病，最终延缓肾功能损害。病，最终延缓肾功能损害。病，最终延缓肾功能损害。病，最终延缓肾功能损害。n n注意：注意：注意：注意：CRFCRFCRFCRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间的复杂平衡关系。致营养不良之间的复杂平衡关系。致营养不良之间的复杂平衡关系。致营养不良之间的复杂平衡关系。无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭
40、患者无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者29n注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄制剂摄入。入。n蛋白质摄入量最有争议，低于每日蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69gkg，需补充必需氨基酸和酮体。，需补充必需氨基酸和酮体。n每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢盐。盐。n急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。接受血液透析或腹膜透析的稳定期接受血液透析或腹膜透析的稳定期接受血液透析或腹膜透析的稳定期接受血液透析或腹膜透析的稳定期CRFCRFCRFCRF患
41、者患者患者患者30稳定期稳定期CRFCRF患者行血透和腹透治疗时患者行血透和腹透治疗时主要营养素需要量主要营养素需要量营养素营养素营养素营养素保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 血液透析血液透析血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析能量能量能量能量（kJ/kgkJ/kg）146146146146146146蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质（g/kgg/kg）0.6-0.90.6-0.91.1-1.41.1-1.41.2-1.51.2-1.5液体液体液体液体（mlml）不限制不限制不限制不限制1000+1000+每日每日每日每日尿量尿量尿量尿量1000+1000+超滤量超滤量超滤量超滤量+每日尿
42、每日尿每日尿每日尿量量量量n n肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养底物底物底物底物(如氨基酸和水溶性维生素如氨基酸和水溶性维生素如氨基酸和水溶性维生素如氨基酸和水溶性维生素)丢失和全身性不良丢失和全身性不良丢失和全身性不良丢失和全身性不良反应反应反应反应(如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增加加加加)。n n持续肾脏替代疗法持续肾脏
43、替代疗法持续肾脏替代疗法持续肾脏替代疗法(CRRT)(CRRT)(CRRT)(CRRT)已成为急性肾衰竭已成为急性肾衰竭已成为急性肾衰竭已成为急性肾衰竭(ARF)(ARF)(ARF)(ARF)患患患患者的标准治疗方案，但者的标准治疗方案，但者的标准治疗方案，但者的标准治疗方案，但CRRTCRRTCRRTCRRT和高输液量会引起某些和高输液量会引起某些和高输液量会引起某些和高输液量会引起某些代谢不良反应。代谢不良反应。代谢不良反应。代谢不良反应。肾脏替代疗法的代谢和营养结果肾脏替代疗法的代谢和营养结果32n n患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发患者通常存在营养不良或营养不良风
44、险，营养状况与并发症发患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发生率及死亡率密切相关。生率及死亡率密切相关。生率及死亡率密切相关。生率及死亡率密切相关。n n长期长期长期长期HDHDHDHD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达1010101012 g12 g12 g12 g。尽管尽管尽管尽管CAPDCAPDCAPDCAPD可补充可补充可补充可补充125g125g125g125g葡萄糖，却伴随葡萄糖，却伴随葡
45、萄糖，却伴随葡萄糖，却伴随8 8 8 89 g9 g9 g9 g蛋白质的丢失。摄蛋白质的丢失。摄蛋白质的丢失。摄蛋白质的丢失。摄入过少是这类患者常见的营养问题。入过少是这类患者常见的营养问题。入过少是这类患者常见的营养问题。入过少是这类患者常见的营养问题。n n营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症
46、发生产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生(如心血管疾如心血管疾如心血管疾如心血管疾病、骨骼疾病等病、骨骼疾病等病、骨骼疾病等病、骨骼疾病等)，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素足够能量和蛋白质以及维生素足够能量和蛋白质以及维生素足够能量和蛋白质以及维生素(包括活性包括活性包括活性包括活性VDVDVDVD，)，必须减少钾和，必须减少钾和，必须减少钾和，必须减少钾和磷摄入，急性期患者需要磷摄入，急性期患者需要磷摄入，急性期患者需要磷摄入，急性期患者需要
47、PNPNPNPN和和和和ENENENEN。n n透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行PNPNPNPN治疗，推荐采用治疗，推荐采用治疗，推荐采用治疗，推荐采用“全合一全合一全合一全合一”配方，以避免单一营养素输注。配方，以避免单一营养素输注。配方，以避免单一营养素输注。配方，以避免单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。营养液应在透析期间输注。营养液应在透析期间输注。营养液应在透析期间输注。长期肾脏替代疗法的患者长期肾
48、脏替代疗法的患者长期肾脏替代疗法的患者长期肾脏替代疗法的患者33n nARFARFARFARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展(如如如如CRF)CRF)CRF)CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期
49、情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。n n大多数大多数大多数大多数ARFARFARFARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。患者会出现并发症，如败血症、创伤或多
50、器官功能衰竭。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促炎症反应。炎症反应。炎症反应。炎症反应。n n原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等原发肾病类型、严重感染、器官