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1、会计学1玻璃体病视网膜病玻璃体病视网膜病第一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。第1页/共94页第二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体（玻璃体（vitreous）n n透明的凝胶：水（透明的凝胶：水（99%99%）、）、型胶原纤维、型胶原纤维、透明质酸透明质酸n n功能：功能：（1 1）胚胎期对眼球发育起重要作用）胚胎期对眼球发育起重要作用（2 2）屈光间质的组成部分）屈光间质的组成部分（3 3）对晶体、视网膜有支持、减震作用）对晶体、视网膜有支持、减震作用（4 4）代谢作用）代谢作用（5 5）屏障作用）屏障作用（6 6）对新生血管和细胞增生的抑制作用）对新生血管和细胞增生的抑制作用第
2、2页/共94页第三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体液化玻璃体液化（syneresis，liquefaction）n n凝胶状态破坏，变为液体凝胶状态破坏，变为液体n n病因：炎症、出血、外伤、异物病因：炎症、出血、外伤、异物n n发生率随年龄和眼轴长度增加而增加发生率随年龄和眼轴长度增加而增加n n多在多在4040岁以后发生岁以后发生第3页/共94页第四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。第4页/共94页第五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体后脱离玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）n n玻璃体后皮质从视网膜内表面分离玻璃体后皮质
3、从视网膜内表面分离n n在玻璃体液化的基础上发生在玻璃体液化的基础上发生n n无症状，或有闪光感或飞蚊感无症状，或有闪光感或飞蚊感n n玻璃体视网膜牵拉玻璃体视网膜牵拉n nRRDRRD的潜在因素的潜在因素第5页/共94页第六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。第6页/共94页第七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。飞蚊症（飞蚊症（muscae volitants）n n眼前有飘动的小黑影眼前有飘动的小黑影n n原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞炎性细胞n n生理性：玻璃体无病变生理性：玻璃体无病变第7页/共94页第八页，编辑于星期日：十七点 三十
4、一分。第8页/共94页第九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体积血玻璃体积血（vitreous hemorrhage）n n最常见的玻璃体病变最常见的玻璃体病变n n来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管第9页/共94页第十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。病因病因n n视网膜血管性疾病：视网膜血管性疾病：DRDR、RVORVO、EalesEales病病n n外伤与手术外伤与手术n n其它：视网膜裂孔、其它：视网膜裂孔、AMDAMD、TersonTerson综合征综合征第10页/共94页第十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。临床表现临床表现n
5、n少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮n n大量积血：视力严重下降大量积血：视力严重下降（1 1）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射（2 2）后期：棕色或白色）后期：棕色或白色（3 3）并发症：）并发症：RDRD、血影细胞性青光眼、血影细胞性青光眼第11页/共94页第十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体积血玻璃体积血第12页/共94页第十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。诊断诊断n n病史、体检病史、体检n nB B超超n n明确出血原因明确出血原因第13页/共94页第十四页，编辑于星期日：十七点
6、 三十一分。第14页/共94页第十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n保守治疗保守治疗n n玻璃体切割术：玻璃体切割术：（1 1）大量出血，）大量出血，2 2个月未吸收个月未吸收（2 2）外伤）外伤（3 3）伴有视网膜脱离）伴有视网膜脱离第15页/共94页第十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。增生性玻璃体视网膜病增生性玻璃体视网膜病变变（proliferative vitreo-retinopathy，PVR）n nRRDRRD及穿通性眼外伤所致的增生性病变及穿通性眼外伤所致的增生性病变n nRRDRRD手术失败的主要原因手术失败的主要原因n n组成：组成：RPERPE、神
7、经胶质细胞、成纤维细胞、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞巨噬细胞n n多种细胞因子参与多种细胞因子参与第16页/共94页第十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。分级分级n nA A：玻璃体混浊和色素颗粒：玻璃体混浊和色素颗粒n nB B：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边n nC C：全层的视网膜固定皱襞：全层的视网膜固定皱襞n nDD：视网膜固定皱襞累及四个象限：视网膜固定皱襞累及四个象限第17页/共94页第十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、眼内填充物眼内填充物第18页/共
8、94页第十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。第19页/共94页第二十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。玻璃体切割术玻璃体切割术n n复杂视网膜脱离复杂视网膜脱离n n视网膜血管病的并发症视网膜血管病的并发症n n复杂眼外伤复杂眼外伤n n黄斑疾病黄斑疾病n n眼前段手术并发症眼前段手术并发症n n其它：炎症、寄生虫其它：炎症、寄生虫第20页/共94页第二十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜病视网膜病四川大学华西医院眼科第21页/共94页第二十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。教学大纲教学大纲n n视网膜病概述视网膜病概述解剖、生理、病变类型解剖、生理、病变类型n n视网膜脱
9、离的症状和治疗原则视网膜脱离的症状和治疗原则n n视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则第22页/共94页第二十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。直接检眼镜直接检眼镜 Direct ophthalmoscope第23页/共94页第二十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。间接检眼镜Indirect ophthalmoscope第24页/共94页第二十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。正常视网膜正常视网膜第25页/共94页第二十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的结构视网膜的结构神经感觉层(9)色素上皮层(1)第26页/共94页第二十七
10、页，编辑于星期日：十七点 三十一分。正常视乳头正常视乳头第27页/共94页第二十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的发育视网膜的发育 视泡（神经外胚叶形成）视泡（神经外胚叶形成）视泡（神经外胚叶形成）视泡（神经外胚叶形成）凹陷凹陷凹陷凹陷 视杯视杯视杯视杯 两层融合两层融合两层融合两层融合 视网膜（视网膜（视网膜（视网膜（10101010层）层）层）层）（9 9 9 9层）内层层）内层层）内层层）内层 外层（外层（外层（外层（1 1 1 1层）层）层）层）（神经上皮层）（神经上皮层）（神经上皮层）（神经上皮层）（色素上皮层）（色素上皮层）（色素上皮层）（色素上皮层）第28页/共94页
11、第二十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。第29页/共94页第三十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。神经上皮层神经上皮层 锥细胞、杆细胞锥细胞、杆细胞 双极细胞 产生和传导视觉信息 神经节细胞神经节细胞第30页/共94页第三十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。色素上皮色素上皮 RPE retinal pigment epitheliumn n单层六角形细胞单层六角形细胞n n色素屏障色素屏障n n营养视网膜外层营养视网膜外层n n吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物n n视网膜外屏障（视网膜视网膜外屏障（视网膜脉络膜屏障）脉络膜屏障）第31页/共94页第三十二页
12、，编辑于星期日：十七点 三十一分。色素上皮色素上皮 RPE第32页/共94页第三十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。封闭小带封闭小带 zonulae occludens第33页/共94页第三十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的血液供应视网膜的血液供应n n视网膜中央动脉视网膜中央动脉 内内5 5层（内颗粒层以内）层（内颗粒层以内）n n脉络膜毛细血管脉络膜毛细血管 外外5 5层（外丛状层以外）层（外丛状层以外）第34页/共94页第三十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。色素上皮色素上皮玻璃膜玻璃膜脉脉络膜毛细血管复合体络膜毛细血管复合体n n统一的功能整体统一的功能整体n n
13、维持光感受器的微环境维持光感受器的微环境n n多种眼底疾病与复合体损害有关多种眼底疾病与复合体损害有关第35页/共94页第三十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。血血视网膜屏障视网膜屏障（视网膜内屏障）（视网膜内屏障）内皮细胞间的封闭小带内皮细胞间的封闭小带视网膜毛细视网膜毛细血管管壁血管管壁 壁内周细胞壁内周细胞第36页/共94页第三十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。脉络膜脉络膜视网膜屏障视网膜屏障（视网膜外屏障）（视网膜外屏障）色素上皮细胞间色素上皮细胞间 的封闭小带的封闭小带第37页/共94页第三十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。n n外屏障外屏障n n内屏障内屏障第38页
14、/共94页第三十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜病变类型第39页/共94页第四十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜水肿视网膜水肿n n细胞内水肿细胞内水肿 动脉血流突然中断所致动脉血流突然中断所致n n细胞外水肿细胞外水肿 内屏障破坏所致内屏障破坏所致n n盘状或浆液性网脱盘状或浆液性网脱 外屏障破坏外屏障破坏第40页/共94页第四十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜水肿视网膜水肿n n细胞内水肿细胞内水肿 动脉血流突然中断，动脉血流突然中断，缺血缺氧所致缺血缺氧所致 （视网膜分支动脉阻塞）（视网膜分支动脉阻塞）第41页/共94页第四十二页，编辑于星期日：十七点
15、三十一分。视网膜水肿视网膜水肿n n细胞外水肿细胞外水肿 内屏障破坏内屏障破坏 所致所致糖尿病性视网膜病变第42页/共94页第四十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜渗出视网膜渗出 硬性渗出：硬性渗出：黄白色小点（可融合成片）黄白色小点（可融合成片）Hard Hard 为血管渗漏，水分吸收而为血管渗漏，水分吸收而 exudates exudates 脂质及变性的巨噬细胞等脂质及变性的巨噬细胞等 沉积沉积第43页/共94页第四十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。硬性渗出Hard exudates第44页/共94页第四十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。硬性渗出第45页/共94页第
16、四十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。棉绒斑Cotton-Wool皮肌炎第46页/共94页第四十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。棉绒斑第47页/共94页第四十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜出血视网膜出血n n 深层出血：小圆点状深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间n n 浅层出血：线状、条状、火焰状浅层出血：线状、条状、火焰状 位于神经纤维层位于神经纤维层第48页/共94页第四十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜深层出血第49页/共94页第五十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。n n视网膜出血视网膜出血1 1 深层出血：小
17、圆点状深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间 （糖尿病性视网膜病变）第50页/共94页第五十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜浅层出血第51页/共94页第五十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜出血视网膜出血n n视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后位于内界膜与玻璃体后 界膜之间界膜之间n n玻璃体出血：玻璃体出血：片状、团块状片状、团块状 位于玻璃体中位于玻璃体中n n色素上皮下出血：境界清、暗红色色素上皮下出血：境界清、暗红色 位于视网膜色素上皮下位于视网膜色素
18、上皮下第52页/共94页第五十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜前出血第53页/共94页第五十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜出血视网膜出血3 3 3 3 视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后界膜之间位于内界膜与玻璃体后界膜之间位于内界膜与玻璃体后界膜之间位于内界膜与玻璃体后界膜之间第54页/共94页第五十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。色素上皮下出血第55页/共94页第五十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜出血视网膜出血4 4 4 4 色素上皮下出血：色素上皮下出血：色素上皮下出血：色素上
19、皮下出血：境界清、暗红色境界清、暗红色境界清、暗红色境界清、暗红色 位于色素上皮下位于色素上皮下位于色素上皮下位于色素上皮下第56页/共94页第五十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜新生血管膜视网膜新生血管膜1 1）视网膜新生血管膜）视网膜新生血管膜 视乳头及赤道部多见视乳头及赤道部多见 原因：大面积慢性缺血原因：大面积慢性缺血2 2）视网膜下新生血管膜）视网膜下新生血管膜 黄斑区多见黄斑区多见 原因：玻璃膜破裂原因：玻璃膜破裂第57页/共94页第五十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的增殖膜视网膜的增殖膜n n视网膜新生血管膜的纤维组织视网膜新生血管膜的纤维组织n n视网
20、膜的神经胶质细胞增殖视网膜的神经胶质细胞增殖n n视网膜色素上皮化生为成纤维细胞视网膜色素上皮化生为成纤维细胞 第58页/共94页第五十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的增殖膜视网膜的增殖膜n nvon Hippel von Hippel 病病 第59页/共94页第六十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的增殖膜视网膜的增殖膜n n黄斑前膜黄斑前膜第60页/共94页第六十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜的色素改变视网膜的色素改变n n色素脱失色素脱失n n色素增殖色素增殖n n色素颗粒迁移色素颗粒迁移第61页/共94页第六十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视
21、网膜脱离视网膜脱离n n定义（广义）定义（广义）任何原因造成的视网膜神经上皮与色素上皮的分离任何原因造成的视网膜神经上皮与色素上皮的分离第62页/共94页第六十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜脱离视网膜脱离第63页/共94页第六十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。分类分类1 1、裂孔性视网膜脱离、裂孔性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachmentRhegmatogenous retinal detachment 特点：裂孔特点：裂孔+视网膜脱离视网膜脱离 2 2、浆液性视网膜脱离、浆液性视网膜脱离 Serous retinal detachme
22、ntSerous retinal detachment 特点特点:渗出渗出+视网膜脱离视网膜脱离3 3、牵引性视网膜脱离、牵引性视网膜脱离 Traction retinal detachmentTraction retinal detachment 特点特点:牵引牵引+视网膜脱离视网膜脱离第64页/共94页第六十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离病因病因n n近视近视 尤其是高度近视尤其是高度近视n n视网膜退变者视网膜退变者n n老年人老年人n n有白内障手术者有白内障手术者n n眼外伤眼外伤第65页/共94页第六十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。临
23、床表现临床表现n n固定方位固定方位“闪电闪电”样光影样光影n n黑影飘动，出血，炎症黑影飘动，出血，炎症n n视野缺损视野缺损n n网脱波及黄斑，视力下降视物变形网脱波及黄斑，视力下降视物变形第66页/共94页第六十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。体征体征1)1)视视网网膜膜波波浪浪状状隆隆起起2)2)视网膜裂孔视网膜裂孔第67页/共94页第六十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜脱离视网膜脱离第68页/共94页第六十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。各种裂孔第69页/共94页第七十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。牵引性视网膜脱离第70页/共94页第七十一页，编辑于星期
24、日：十七点 三十一分。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n依据上述症状体征依据上述症状体征鉴别诊断n n视网膜劈裂视网膜劈裂n n渗出性网脱渗出性网脱第71页/共94页第七十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n关键关键-封闭裂孔封闭裂孔1 1 冷凝或激光光凝冷凝或激光光凝 产生无菌性炎症反应产生无菌性炎症反应粘连粘连第72页/共94页第七十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n2 2 减轻玻璃体对视网膜的牵引减轻玻璃体对视网膜的牵引 1)1)巩膜外垫压巩膜外垫压 2)2)巩膜环扎巩膜环扎 3)3)玻璃体切割玻璃体切割第73页/共94页第七十四页，编辑于星期日：十七点
25、 三十一分。治疗治疗n n玻璃体切割玻璃体切割第74页/共94页第七十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n3 3 眼内填充眼内填充:气体气体 硅油硅油第75页/共94页第七十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma)n n婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤n n发发生生机机理理：肿肿瘤瘤抑抑制制基基因因（视视网网膜膜母母细细胞胞瘤基因（瘤基因（RbRb基因）基因）缺失或失活缺失或失活第76页/共94页第七十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n n发病率：发病率：1 1：15
26、0001150001：2800028000 89%89%发生于发生于3 3岁以前岁以前 n n遗传型：约遗传型：约40%40%，常染色体显性遗传，常染色体显性遗传 父母患病父母患病 突变基因携带者突变基因携带者 生殖细胞突变生殖细胞突变 n n非遗传型：约非遗传型：约60%60%n n患者视网膜母细胞发生突变患者视网膜母细胞发生突变第77页/共94页第七十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n n临床表现：临床表现：遗传型发病早，多为双眼遗传型发病早，多为双眼 非遗传型发病较晚，多为单眼非遗传型发病较晚，多为单眼第78页/共94页第七十九页，编辑于星期日：十七点
27、三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n n分期（分期（4 4期）期）1.1.眼内期眼内期第79页/共94页第八十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。眼内期第80页/共94页第八十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。眼内期眼内期第81页/共94页第八十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。眼内期第82页/共94页第八十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。RB浸犯虹膜浸犯虹膜第83页/共94页第八十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。n n青光眼期青光眼期第84页/共94页第八十五页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n n眼外期眼外期肿瘤穿破球壁向外生长肿瘤穿破
28、球壁向外生长 向前：肿瘤突于睑裂之外向前：肿瘤突于睑裂之外 向后：占据眼眶，眼球前突向后：占据眼眶，眼球前突 第85页/共94页第八十六页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n n眼外期眼外期第86页/共94页第八十七页，编辑于星期日：十七点 三十一分。转转移移期期第87页/共94页第八十八页，编辑于星期日：十七点 三十一分。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤诊断：诊断：n n年龄，病史，临床表现年龄，病史，临床表现n n超声波、超声波、CTCT、MRIMRIn n眼球内或眼眶内实质性占位病变眼球内或眼眶内实质性占位病变n nX X线照片：线照片：n n眼球眼球 肿瘤内钙化
29、灶肿瘤内钙化灶n n眼眶骨壁破坏眼眶骨壁破坏第88页/共94页第八十九页，编辑于星期日：十七点 三十一分。鉴别诊断鉴别诊断n n转移性眼内炎转移性眼内炎 玻璃体脓肿玻璃体脓肿瞳孔黄白色瞳孔黄白色 感染发热病史感染发热病史 超声波、超声波、CTCT、MRIMRI无实性占位无实性占位 X X线无钙化点线无钙化点第89页/共94页第九十页，编辑于星期日：十七点 三十一分。鉴别诊断鉴别诊断CoatsCoats病病n n视网膜毛细血管扩张视网膜毛细血管扩张n n大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶n n浆液性视网膜脱离浆液性视网膜脱离n n超声波无实性占位回声超声波无实性占位回声
30、n nFFAFFA见大片毛细血管扩张渗漏见大片毛细血管扩张渗漏第90页/共94页第九十一页，编辑于星期日：十七点 三十一分。原始玻璃体动脉残留原始玻璃体动脉残留第91页/共94页第九十二页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n首要：控制肿瘤生长、转移，挽救生命首要：控制肿瘤生长、转移，挽救生命n n其次：保留眼球，保存视力其次：保留眼球，保存视力 第92页/共94页第九十三页，编辑于星期日：十七点 三十一分。治疗治疗n n肿瘤局限，范围肿瘤局限，范围111个象限个象限 眼球摘除眼球摘除n n眼外期：眼外期：眶内容物剜出术眶内容物剜出术 术后放疗、化疗术后放疗、化疗第93页/共94页第九十四页，编辑于星期日：十七点 三十一分。