《儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗.ppt（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗哈尔滨血液病肿瘤研究所韩冰虹2008.8 2008.8 临床资料临床资料 通过回顾性分析，探讨通过回顾性分析，探讨20072007年年1 1月月20082008年年6 6月间经验性治疗儿月间经验性治疗儿童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（IFIIFI）疗效及安全性。）疗效及安全性。ALL 33 ALL 33例、例、AML 9AML 9例，计例，计4242例，化疗频次为例，化疗频次为210210次，与化疗相关次，与化疗相关的感染性发热率为的感染性发热率为52.38%52.38%，拟诊肺部，拟诊肺部IFI 10IFI 10
2、例（感染率为例（感染率为4.8%4.8%）。）。在在1010例拟诊肺部例拟诊肺部IFIIFI中，中，ALL7ALL7例、例、AML3AML3例，男例，男7 7例、女例、女3 3例，年龄例，年龄2 21515岁。发生时间：早期强化治疗后岁。发生时间：早期强化治疗后9 9例，维持治疗后例，维持治疗后1 1例。例。拟诊拟诊肺部肺部IFIIFI宿主因素宿主因素预防性抗真菌预防性抗真菌预防性抗真菌预防性抗真菌治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效长期长期长期长期住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗化疗后骨髓抑制期化疗后骨髓抑制期化疗后骨髓抑制期化疗后骨髓抑制期淋巴细胞和中性粒细胞淋巴细胞和中性粒细胞淋巴细胞和中性
3、粒细胞淋巴细胞和中性粒细胞双重减少双重减少双重减少双重减少急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病（ALLALLALLALL、AMLAMLAMLAML）激素的应用激素的应用激素的应用激素的应用反复应用反复应用广谱抗生素广谱抗生素临床特征临床特征 症状和体征症状和体征 发热（发热（38.538.539.5039.500 0 C C）10 10例例 伴有症状伴有症状 咳嗽咳嗽 2 2例例 进行性呼吸困难进行性呼吸困难 1 1例例 胸痛、咯血胸痛、咯血 未见未见 胸部听诊：胸部听诊：没有特异性没有特异性 胸部胸部CT CT 肺间质性改变并一处或多处肺间质性改变并一处或多处 的弥漫性结节和团块影的弥漫
4、性结节和团块影 9 9例例 晕轮征、新月征和空洞征晕轮征、新月征和空洞征 1 1例例 细菌学检测细菌学检测 血细菌和霉菌培养、血细菌和霉菌培养、GMGM试验：试验：阴性阴性弥漫性间质改变弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影并多处的弥漫性结节和团块影 病例病例弥漫性间质改变弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影并多处的弥漫性结节和团块影 多处的弥漫性结节和团块影多处的弥漫性结节和团块影 病例病例病例病例晕轮征晕轮征晕轮征晕轮征空气新月征、实变区出现空洞空气新月征、实变区出现空洞空气新月征、实变区出现空洞空气新月征、实变区出现空洞病例病例级别级别宿主因宿主因素素临床特临床特征征微生物微生物学
5、学组织组织病理学病理学确诊确诊（provenproven）临床诊断临床诊断（probableprobable）-拟诊拟诊（possiblepossible）-注：注：有，有，无，无，深部组织感染、真菌血症：深部组织感染、真菌血症：组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）诊诊 断断治疗原则抢先治疗(临床诊断治疗)具有实验室证据（抗原和具有实验室证据（抗原和DNADNA等）等）有或无临床疾病的证据有或无临床疾病的证据预防性治疗(所有高危患者)具有高危因素而无临床感染和疾病的证据具有高危因素而无临床感染和疾病的证据经验性治疗（拟诊治疗）（拟诊治疗）持续
6、的粒细胞缺乏伴有发热持续的粒细胞缺乏伴有发热应用广谱抗生素无效应用广谱抗生素无效目标治疗(确诊后治疗确诊后治疗)具有感染和临床疾病的证据具有感染和临床疾病的证据抢先治疗是一种合理的经验性治疗抢先治疗是一种合理的经验性治疗治疗措施治疗措施抗炎、对症和支持治疗：抗炎、对症和支持治疗：粒细胞刺激因子（粒细胞刺激因子（G-CSFG-CSF）、输注血液制品等。）、输注血液制品等。预防性抗真菌治疗：预防性抗真菌治疗：3 3天仍然发热或热退后天仍然发热或热退后3 37 7天再发热者，立即进行胸部天再发热者，立即进行胸部CTCT检检 查，同时收集微生物学证据。查，同时收集微生物学证据。经验性抗真菌治疗：经验性
7、抗真菌治疗：对拟诊为肺部对拟诊为肺部IFIIFI的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物。的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物。药物应用药物应用静脉注射两性霉素静脉注射两性霉素B B去氧胆酸盐，或卡泊芬净，或米卡芬净去氧胆酸盐，或卡泊芬净，或米卡芬净 两性霉素两性霉素B B 0.250.5mg/kg/d，第，第1天的初始剂量为天的初始剂量为0.1mg/kg/d,如无明显副反应，第如无明显副反应，第2天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，滴注天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，滴注 6，并注意两性霉素，并注意两性霉素B在输液中在输液中的反应，避免与其他肾毒性药物合用。的反应，避免与其他
8、肾毒性药物合用。卡泊芬净卡泊芬净252550mg/m2/d50mg/m2/d或或 1mg/kg/d 1mg/kg/d，首日负荷剂量为，首日负荷剂量为353570mg/m2/d70mg/m2/d或或1.21.21.3mg/kg1.3mg/kg；静脉注射用米卡芬净混悬剂；静脉注射用米卡芬净混悬剂1 14mg/kg/d4mg/kg/d。棘白菌素类药物的注射时间为。棘白菌素类药物的注射时间为1 1小时小时以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将5mg5mg两性霉素两性霉素B B去氧去氧 胆酸
9、盐溶于胆酸盐溶于20ml20ml的的5%5%葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。三唑类伏立康唑片剂：三唑类伏立康唑片剂：4 48mg/kg8mg/kg，2 2次次/d/d 序贯口服。序贯口服。临床观察与疗效评价临床观察与疗效评价 以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部位影像学检查提示以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部位影像学检查提示减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访3 36 6个月。个月。不良反应监测不良反应监测 所有患儿均予安全性指标的动态观察，如治疗过程中是否有寒所有患儿均予安全性指标的动
10、态观察，如治疗过程中是否有寒战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血、战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血、尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。治疗情况治疗情况抗真菌药物的选择：尽量选择抗菌谱广、毒性低的药物。抗真菌药物的选择：尽量选择抗菌谱广、毒性低的药物。疗程：疗程：2 2 1818周周 抗真菌药物的选择和疗程取决于包括经济原因和药物耐受程抗真菌药物的选择和疗程取决于包括经济原因和药物耐受程 度等在内的临床情况。度等在内的临床情况。在在1010例患儿中，采用两性霉素例患儿中，采用两性霉素B B治疗者治疗者2 2例，卡泊
11、芬净治疗者例，卡泊芬净治疗者 3 3例，米卡芬净治疗者例，米卡芬净治疗者5 5例（包括不能耐受两性霉素例（包括不能耐受两性霉素B B而改用米卡而改用米卡 芬净治疗者芬净治疗者2 2例）。例）。临床疗效临床疗效 10 10例患儿的退热和临床症状的改善时间为例患儿的退热和临床症状的改善时间为1 16 6天，其中，天，其中，9 9例例 患儿在治疗后的患儿在治疗后的1 11818周进行了常规胸部周进行了常规胸部CTCT复查。复查。2 2周内显效者周内显效者7 7例，例，3 3周内显效者周内显效者1 1例，而表现为典型晕轮征、例，而表现为典型晕轮征、新月征和空洞的新月征和空洞的1 1例患儿在治疗例患儿在
12、治疗8 8周后显效。使下一次的巩固强化周后显效。使下一次的巩固强化 和维持化疗得以如期进行。和维持化疗得以如期进行。通过对符合随访条件的通过对符合随访条件的4 4例患儿胸部例患儿胸部CTCT复查，均无再发。复查，均无再发。疗后疗后疗后疗后3 3周周周周疗疗疗疗后后后后 3 3周周周周病例病例病例病例1-1-疗前疗前疗前疗前病例病例病例病例2-2-疗前疗前疗前疗前病例病例病例病例3-3-疗前疗前疗前疗前疗后疗后疗后疗后13131313周周周周治疗后复查胸部治疗后复查胸部CTCT不良反应不良反应 在使用两性霉素在使用两性霉素B B治疗的治疗的4 4例患儿中，有例患儿中，有2 2例因不良反应而改用例
13、因不良反应而改用 米卡芬净继续治疗。其中米卡芬净继续治疗。其中1 1例在用药（两性霉素例在用药（两性霉素B B）第）第3 3天时发生天时发生 出血性膀胱炎（尚无法确定是否为两性霉素出血性膀胱炎（尚无法确定是否为两性霉素B B相关的不良反，另相关的不良反，另 1 1例在第例在第7 7天时的肝功检查时出现谷丙转氨酶增高（天时的肝功检查时出现谷丙转氨酶增高（220U/L220U/L），这），这 2 2例患者在对症和支持治疗后血尿消失、谷丙转氨酶恢复正常。例患者在对症和支持治疗后血尿消失、谷丙转氨酶恢复正常。结结结结 论论论论 血液肿瘤患儿的肺部血液肿瘤患儿的肺部血液肿瘤患儿的肺部血液肿瘤患儿的肺部I
14、FIIFIIFIIFI的诊断的诊断的诊断的诊断-多为拟诊多为拟诊多为拟诊多为拟诊 宿主因素：高危宿主因素：高危宿主因素：高危宿主因素：高危 临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等 下呼吸道感染的证据：以胸部下呼吸道感染的证据：以胸部下呼吸道感染的证据：以胸部下呼吸道感染的证据：以胸部CTCTCTCT为必须为必须为必须为必须 微生物学证据：取材困难，血培养难以获得证据微生物学证据：取材困难，血培养难以获得证据微生物学证据：取材困难，血培养难以获得证据微生物学证据：取材困难，血培养难以获得证据 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则-经验性抗真菌治疗非常普遍经验性抗真菌治疗非常普遍经验性抗真菌治疗非常普遍经验性抗真菌治疗非常普遍 药物选择药物选择药物选择药物选择-尽量选择抗菌谱广、毒性低的抗真菌药物尽量选择抗菌谱广、毒性低的抗真菌药物尽量选择抗菌谱广、毒性低的抗真菌药物尽量选择抗菌谱广、毒性低的抗真菌药物