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1、健康评估的方法健康评估的方法雅安职业技术学院雅安职业技术学院盛晓燕盛晓燕下一页下一页下一页下一页方法方法 概述概述内容内容一般资料一般资料生长发育史生长发育史主诉主诉生活史生活史思考题思考题学习目标学习目标现病史现病史家庭史家庭史既往史既往史系统回顾系统回顾目前用药史目前用药史学习目标学习目标熟悉收集资料的方法熟悉收集资料的方法了解资料的来源了解资料的来源掌握健康史的内容掌握健康史的内容返回返回概述概述n收集健康资料的方法收集健康资料的方法l观察观察 l交谈交谈 l身体评估身体评估下一页下一页概述概述n健康资料的来源健康资料的来源l主要来源主要来源护理对象本人护理对象本人l次要来源次要来源家庭
2、成员或关系密切者家庭成员或关系密切者事件目击者事件目击者其他卫生保健人员其他卫生保健人员健康记录或病历健康记录或病历下一页下一页概述概述n健康资料的类型健康资料的类型l主观资料主观资料经问诊所得有关病人健康状况的资料经问诊所得有关病人健康状况的资料为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验是健康史的重要组成部分是健康史的重要组成部分l客观资料客观资料经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果康状况的结果为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到为个体患病后机体表面或内部结构发生的
3、可以观察到或感触到的改变或感触到的改变下一页下一页概述概述n健康资料记录的注意事项健康资料记录的注意事项l核实核实l澄清含糊不清资料澄清含糊不清资料l主观资料要按病人原话记录，不要带护士的主观判断主观资料要按病人原话记录，不要带护士的主观判断l客观资料可按医学术语书写，记录时应语言简洁、书客观资料可按医学术语书写，记录时应语言简洁、书写清楚写清楚l记录格式应符合要求记录格式应符合要求返回返回观察观察u观察是通过视诊来获取病人有关的信息观察是通过视诊来获取病人有关的信息u观察的内容观察的内容l年龄、性别、外貌、体位、神志、营养年龄、性别、外貌、体位、神志、营养l精神状况、反应情况精神状况、反应情
4、况u要求要求l认真细致认真细致l丰富的理论知识和临床经验丰富的理论知识和临床经验返回返回观察观察下一页下一页观察观察返回返回身体评估身体评估u身体评估是指评估者运用自己的感觉器身体评估是指评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具如体温计、血压官或借助简单的辅助工具如体温计、血压计、听诊器等，来进行体格检查，收集病计、听诊器等，来进行体格检查，收集病人生命体征和各系统病理变化的客观资料人生命体征和各系统病理变化的客观资料的方法的方法u方法是通过视、触、叩、听方法是通过视、触、叩、听返回返回体格检查的注意事项1.检查环境应安静、舒适和具有私密性,光线明亮。2.检查前先洗手,以避免医源性交叉感染
5、。3.如患者卧位,检查者应立于患者右侧用右手进行检查。4.检查应按一定的顺序进行。5.做到手脑并用,边检查边思考其病理生理意义。6.根据病情变化,随时重复体检以及时发现新的症状和体征,不断补充和修正检查结果,调整和完善护理诊断和护理措施。7.体格检查过程中要做到动作轻柔、准确、规范,内容完整而有重点,态度和蔼,并体现对患者的关爱。视诊(inspection)视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。检查全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势等；局部表现如皮肤、粘膜颜色,头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。病案甘，女性，33岁，湖北人。无明显原因反复浮肿1年2月
6、，尿检异常10月余。体检：T 36.4，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，身高157，体重45 kg。下肢轻度浮肿，稍腰酸，偶头昏，夜尿增多，夜间23次尿，24h尿量约2000ml。实验室检查：尿液：尿PRO（蛋白）（+），BLD（潜血）（+），尿比重1.010，RBC 1-3/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.311012/L Hb75g/L。触诊(palpation)触诊是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。以指腹和掌指关节的掌
7、面最为敏感,触诊时多用这两个部位。温度的分辨则以手背较为敏感。触诊的适用范围很广,可遍及全身各部,尤以腹部检查最常用。触诊(palpation)浅部触诊(light palpation)深部触诊(deep palpation)深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 深部触诊示意图叩诊(percussion)（一）定义：扣诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表,使之震动而产生音响,根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。（二）扣诊方法：间接叩诊法(indirect percussion 直接叩诊法(direct percussion)间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图间接叩诊法正
8、误图叩诊(percussion)（三）叩诊音(percussion sound)1、清音(resonance)2、浊音(dullness)3、实音(flatness)4、鼓音(tympany)5、过清音(hyperresonance)听诊(auscultation)听诊是以听觉听取发自身体是各部的声音,并判断其正常与否的检查方法。听诊方法 1)直接听诊法(direct auscultation)2)间接听诊法(indirect auscultation)听诊注意事项环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤,产生附加音,影响听诊效果。根据病情采取适当体位,充分暴露被检查部位,并使肌肉放松。听诊
9、前应检查听诊器耳件方向是否正确,软、硬管腔是否通畅。听诊时,体件要紧贴被检查部位,避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音的干扰,听心脏时要摒除呼吸音的干扰。u是采集病史最重要的手段是采集病史最重要的手段u是发生在护患间目标明确的、有序的交谈是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程过程u是护理人员通过护理对象或知情者进行有是护理人员通过护理对象或知情者进行有目的、有计划的系统询问从而获得护理对象目的、有计划的系统询问从而获得护理对象健康史的过程健康史的过程交谈交谈下一页下一页u交谈的方式交谈的方式l开放式：提出的问题没有可供选择的答开放式：提出的问题没有可供选择的答案
10、，让病人对有关问题进行详细的描述案，让病人对有关问题进行详细的描述l闭合式：提出的问题可用简单的一两个闭合式：提出的问题可用简单的一两个词或词或“是是”、“否否”就能回答的问题就能回答的问题交谈交谈下一页下一页u交谈的技巧交谈的技巧l从主诉开始从主诉开始l提问方式提问方式开始：易于回答的开放性问题开始：易于回答的开放性问题获取具体信息：直接提问；避免诱问和获取具体信息：直接提问；避免诱问和 使用医学术语使用医学术语病人表达差：多项备选答案的问题病人表达差：多项备选答案的问题根据需要：闭合性问题根据需要：闭合性问题l注意非语言沟通注意非语言沟通交谈交谈返回返回一般资料一般资料n包括：包括：v姓名
11、、性别、年龄、出生地、民族、婚姻姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻v文化程度、职业文化程度、职业v医疗费用支付形式、住址医疗费用支付形式、住址v资料来源及可靠程度、会谈日期资料来源及可靠程度、会谈日期注意：若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系；记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替；为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚 姻等穿插询问。返回返回主诉主诉n定义：定义：是病人本次就诊最主要的症状或体征及持续的是病人本次就诊最主要的症状或体征及持续的时间时间,或本次就诊的最主要原因或本次就诊的最主要原因n要求要求症状或体征十时间症状或体征十时间简短扼要，不超过简短
12、扼要，不超过2020个字个字不能用病名不能用病名如有多个症状，按先后顺序书写如有多个症状，按先后顺序书写返回返回主诉主诉n例：例：l发热、咳嗽发热、咳嗽2天，胸痛天，胸痛1天，意识不清天，意识不清6小时小时 l剧烈胸痛剧烈胸痛1天，昏厥、呼吸困难天，昏厥、呼吸困难10小时小时 l周期性上腹痛周期性上腹痛5年，呕血年，呕血3天，黑便天，黑便6小时小时l间歇性心悸、气促间歇性心悸、气促7个月，下肢水肿个月，下肢水肿20天天 l发热发热5天，腰痛、尿痛、尿频天，腰痛、尿痛、尿频3天天 下一页下一页主诉主诉n错误的主诉：错误的主诉：l胸痛胸痛1天，发热、咳嗽天，发热、咳嗽2天，意识不清天，意识不清6小
13、时小时 l剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难l消化性溃疡消化性溃疡5年，呕血年，呕血3天，黑便天，黑便6小时小时l糖尿病糖尿病2年年返回返回现病史现病史n定义：定义：被评估者出现的健康问题的发生、发展、演变及诊治的全过程被评估者出现的健康问题的发生、发展、演变及诊治的全过程n内容内容问题发生时的情况：发生的时间、诱因、急缓问题发生时的情况：发生的时间、诱因、急缓主要症状及其特点主要症状及其特点：出现的部位、性质、持续时间、程度、诱因等：出现的部位、性质、持续时间、程度、诱因等伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症病情的发展
14、演变过程：主要症状的变化和新症状的出现病情的发展演变过程：主要症状的变化和新症状的出现处理措施及其效果处理措施及其效果健康问题对被评估者的影响健康问题对被评估者的影响返回返回现病史现病史n例：例：患者于患者于11月月5日早饭饮酒日早饭饮酒2小时后，突然发生中左上小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发
15、热，大便稀黄色，每日约痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约12次。经当地卫生所拟诊次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎急性胃炎”曾用颠茄合剂，胃曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于躁不安。极度呻吟。遂于11月月6日上午日上午7时转来我院。时转来我院。返回返回既往健康史既往健康史n包括：包括：v既往健康状况既往健康状况v手术、外伤史手术、外伤史v过敏史：食物、药物或其他物品过敏史过敏史：食物、药物或其他物品过敏史v预防接种史预防接种史v既往住院病史既往住院病史返回返回目前用药史目前用药史n包括：
16、包括：v名称名称v剂量剂量v用法用法v效果效果v不良反应不良反应返回返回生长发育史生长发育史n包括：包括：v出生及成长情况出生及成长情况v月经史月经史v婚姻史婚姻史v生育史生育史返回返回生长发育史生长发育史返回返回初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）LMP或绝经年龄或绝经年龄月经周期（天）月经周期（天）（LMP是末次月经）是末次月经）36如：如：13（49岁）岁）2528生活史生活史n包括：包括：v出生地、有无疫区居住史及时间出生地、有无疫区居住史及时间v受教育程度、经济生活和业余爱好受教育程度、经济生活和业余爱好v职业及工作条件、起居和卫生习惯职业及工作条件、起居和卫生习惯v饮食的规律
17、与质量饮食的规律与质量v烟酒嗜好与摄入量烟酒嗜好与摄入量返回返回家族史家族史n包括：包括：v父母、配偶、子女的健康状况父母、配偶、子女的健康状况v有无类似疾病、遗传性、家族性、传染性疾病有无类似疾病、遗传性、家族性、传染性疾病v直系亲属死亡的时间和原因直系亲属死亡的时间和原因返回返回系统回顾系统回顾n包括两种：包括两种：v身体心理社会系统回顾身体心理社会系统回顾v按戈登的按戈登的11种功能性健康形态系统回顾种功能性健康形态系统回顾返回返回A型题型题1、下列哪项属现病史内容、下列哪项属现病史内容(E)A、社会经历、社会经历 B、职业及工作条件、职业及工作条件 C、习惯、嗜好、习惯、嗜好 D、生育
18、史、生育史 E、诊疗经、诊疗经过过2、下列哪项属于既往史、下列哪项属于既往史(B)A、病因与诱因、病因与诱因 B、预防注射、预防注射 C、诊疗经过、诊疗经过 D、工业毒物接触史、工业毒物接触史E、生活习惯、生活习惯3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当(E)A、患者感受最主要的痛苦、患者感受最主要的痛苦 B、最明显的症状或体征、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因、本次就诊最主要的原因 D、主要症状加持续时间、主要症状加持续时间 E、医生对患者的诊断用语、医生对患者的诊断用语选择题选择题4、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？(
19、D )A.您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？您曾经有过类似的腹痛吗？选择题X型题型题1、下列哪些属现病史内容、下列哪些属现病史内容(BCD)A、预防接种史、预防接种史 B、起病的情况与患病的时间、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点、主要症状的特点 D、病因与诱因、病因与诱因E、手术外伤史、手术外伤史2、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的(ACE)A、咽痛、发热、咽痛、发热2天天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力食欲不振、头昏、乏力3天天 C、活动后心悸、气促、活动后心悸、气促12天、下肢水肿天、下肢水肿10天天 D、患糖尿病、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月个月 E、头昏头痛、头昏头痛3年，右侧肢体无力年，右侧肢体无力1小时小时选择题X型题型题3、下列哪些是特定意义的医学术、下列哪些是特定意义的医学术（BC ）A.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 B.鼻衄鼻衄 C.谵妄谵妄D.咯血咯血 E.腹泻腹泻返回返回