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1、儿童呼吸困难的诊断儿童呼吸困难的诊断思路与急诊处理思路与急诊处理1小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾小儿呼吸困难类似于呼吸窘迫，主要是指由呼吸道疾患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所患所致的一组临床表现或状态，亦可由呼吸道以外疾患所致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵致。呼吸困难可包括症状、体征和疾病严重程度等多重涵义。呼吸困难义。呼吸困难症状症状症状症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难过浅、喘息、呻吟等；呼吸困难体征体征体征体征包括紫绀、呼吸节律不包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、
2、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音变弱等；呼吸困难变弱等；呼吸困难严重程度严重程度严重程度严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由代偿呼吸衰竭。本文主要观点如下：小儿呼吸困难既可由呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外呼吸道本身多种性质、多部位病变所致，又可由呼吸道以外病变所致；通过简单、正确的临床数据分析，急诊儿科医生病变所致；通过简单、正确的临床
3、数据分析，急诊儿科医生可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿可以初步对小儿呼吸困难进行病情、定性和定位诊断；小儿呼吸困难的呼吸困难的急救原则急救原则急救原则急救原则是按照生命支持是按照生命支持ABCABC原则，开放气原则，开放气道，让肺泡复张；根据治疗后的表现不断收集相关道，让肺泡复张；根据治疗后的表现不断收集相关l l临床数临床数据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解据，重复对诊断和疗效进行评估，直到诊断明确和病情缓解及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。及稳定，以期减少或避免呼吸困难的漏诊和误诊的发生。2危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与
4、鉴别诊断方法3优先考虑的问题(病情评估)首先要了解气道情况：首先要了解气道情况：是否有污染、是否开放、能否自身维持气道通畅、氧合是否有污染、是否开放、能否自身维持气道通畅、氧合如何、是否缺氧如何、是否缺氧(是通气性缺氧还是弥散性缺氧是通气性缺氧还是弥散性缺氧?)?)。通气。通气性缺氧是指因原发于通气功能障碍而导致的肺泡有效通性缺氧是指因原发于通气功能障碍而导致的肺泡有效通气不足，进丽肺泡含氧下降导致低氧血症气不足，进丽肺泡含氧下降导致低氧血症(肺静脉和供氧肺静脉和供氧动脉血氧均下降，肺泡血氧分压差下降动脉血氧均下降，肺泡血氧分压差下降)，表现为缺氧，表现为缺氧与通气障碍成正比，血气分析特点是与
5、通气障碍成正比，血气分析特点是Pa02Pa02变化与变化与PaC02PaC02变变化成反比。弥散性缺氧原因是肺泡氧弥散功能障碍，特化成反比。弥散性缺氧原因是肺泡氧弥散功能障碍，特点为缺氧与肺泡血氧分压差升高成正比，与点为缺氧与肺泡血氧分压差升高成正比，与Pac02Pac02变化变化无关。无关。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法4其次要判断呼吸困难程度临床医生必须能够识别呼吸窘迫是因为过度呼吸做功导临床医生必须能够识别呼吸窘迫是因为过度呼吸做功导致，还是已发展为代偿性呼吸功能不全、或者存在潜在致，还是已发展为代偿性呼吸功能不全、或者存在潜在呼吸衰竭，甚至失代偿性呼吸衰竭。
6、若已经存在呼吸衰呼吸衰竭，甚至失代偿性呼吸衰竭。若已经存在呼吸衰竭，还要进一步确认属于何种类型竭，还要进一步确认属于何种类型(I(I型或型或型型)。此外，。此外，要注意呼吸道以外的病因。要注意呼吸道以外的病因。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法5收集临床数据收集临床数据 遵循遵循ABCABC原则，注意患儿的外在表现原则，注意患儿的外在表现(App(App啪啪ce)ce)、呼吸、呼吸(Brthing)(Brthing)、循环循环(circulation)(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等
7、；通过视诊通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难困难)和听诊和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做气促、过度呼吸做功功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应
8、注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法6收集临床数据收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重
9、复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法7急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点按照生命支持按照生命支持ABCABC原则。以各种方法开放气道。辅助或原则。以各种方法开放气道。辅助或建立有效呼吸让肺泡复张。同时应兼顾循环评估和多建立有效呼吸让肺泡复张。同时应兼顾循环评估和多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。治等各个方面。8非人工气道下的呼吸治疗非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理基础疗法与初级管理)开放气道开放气道(
10、1)(1)特殊体位引流包括复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位；特殊体位引流包括复苏位、头低位、俯卧位、侧卧位、综合体位；(2)(2)使用不同部位的气道开放方法；使用不同部位的气道开放方法；(3)(3)合理排痰吸痰、清除异物和解除机械梗阻；合理排痰吸痰、清除异物和解除机械梗阻；(4)(4)适度的肺部理疗。适度的肺部理疗。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点9非人工气道下的呼吸治疗非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理基础疗法与初级管理)气道治疗气道治疗(1)(1)合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化。合理温湿化：一般来说湿化过程和温化过程同时进行合称温湿化。目的：
11、使吸入气体温度和湿度适中减少气道刺激，减轻气道内分目的：使吸入气体温度和湿度适中减少气道刺激，减轻气道内分泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防止泌物黏稠和干结带来的引流困难和障碍，从而改善呼吸困难和防止肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体温肺不张。合理温湿化要求用相应的办法使到达气道内的吸入气体温度在度在36363737同时相对湿度在同时相对湿度在7070100100。非人工气道下的温湿。非人工气道下的温湿化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧化分单纯空气温湿化和温湿化吸氧(氧疗氧疗)：单纯空气温湿化是指用单纯空气温湿化是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境
12、空气和医疗空气温度和湿加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使环境空气和医疗空气温度和湿度同时达到温湿化目标；度同时达到温湿化目标；温湿化吸氧温湿化吸氧(氧疗氧疗)是指用加热蒸发、超声是指用加热蒸发、超声雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。雾化、辐射等办法使医疗氧气温度和湿度同时达到温湿化目标。(2)(2)针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。针对急性期气管、支气管壁的充血、水肿进行相应治疗。(3)(3)针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。针对痉挛机制所致的气道梗阻进行合理解痉治疗。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点10非人工气道下的呼吸治疗非人工气道下的呼
13、吸治疗(基础疗法与初级管理基础疗法与初级管理)氧疗氧疗不同供氧设备提供不同吸氧效果，同时要注意避免低体重新生儿的不同供氧设备提供不同吸氧效果，同时要注意避免低体重新生儿的高氧中毒【高氧中毒【4j 4j。通过鼻导管，吸入氧浓度。通过鼻导管，吸入氧浓度(Fioz)(Fioz)可保持可保持2424左右；通左右；通过简易面罩，过简易面罩，Fi02Fi02为为24244040；通过部分再呼吸面罩；通过部分再呼吸面罩(储气囊带双储气囊带双向阀门向阀门)。Fi()2Fi()2为为75758080；通过非再呼吸面罩；通过非再呼吸面罩(储气囊带单向阀储气囊带单向阀门门)，Fi02Fi02可达可达90909595
14、；通过文丘里面罩；通过文丘里面罩(伯努利原理伯努利原理)，FiQFiQ为为28285151。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点11非人工气道下的呼吸治疗非人工气道下的呼吸治疗(基础疗法与初级管理基础疗法与初级管理)镇静镇静 适度镇静可降低氧耗和应激水平。适度镇静可降低氧耗和应激水平。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点12危急状态下气道的处理危急状态下气道的处理(开放气道与肺泡复张开放气道与肺泡复张)包括保持抢救体位，如嗅花位、复苏位；放置口咽气道、包括保持抢救体位，如嗅花位、复苏位；放置口咽气道、鼻咽气道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局部感染鼻咽气道、喉罩等，但要注意不能用于清醒、局
15、部感染患儿；气管置管；给予人工辅助通气；建立静脉通道；患儿；气管置管；给予人工辅助通气；建立静脉通道；适度镇静；进行病情再评估。适度镇静；进行病情再评估。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点13药物治疗药物治疗(1)(1)在小儿呼吸困难急救治疗时，使用药物、包括静脉输液不宜太在小儿呼吸困难急救治疗时，使用药物、包括静脉输液不宜太 多，以下简单列举一些适应证：多，以下简单列举一些适应证：有明确细菌导致的不可自限感染；有明确细菌导致的不可自限感染；有抗过敏、抗炎的必要；有抗过敏、抗炎的必要；必要的镇静；必要的镇静；必要的替代性治疗，如肺表面活性物质。必要的替代性治疗，如肺表面活性物质。(2)(2
16、)输液适应证：输液适应证：必须用药、但不能通过口服和肌肉注射给药；必须用药、但不能通过口服和肌肉注射给药；通过口服不能得到足够的液体和热卡；通过口服不能得到足够的液体和热卡；通过静脉抢救用药。通过静脉抢救用药。急、危重症呼吸相关性治疗策略的专业特点14特殊临床表现与X线胸片特殊表现的诊疗思路在临床诊疗过程中，应主动发现临床表现可疑之处和特殊辅助检查在临床诊疗过程中，应主动发现临床表现可疑之处和特殊辅助检查疑点，并相应进行诊疗思路的调整。疑点，并相应进行诊疗思路的调整。影响临床诊疗正确决策的因素很多，包括客观和主观两方面。没有影响临床诊疗正确决策的因素很多，包括客观和主观两方面。没有正确来源的临
17、床数据正确来源的临床数据(信息信息)、不合理的临床逻辑推理、只满足于主观、不合理的临床逻辑推理、只满足于主观诊断而对不良疗效只作观望等均容易造成一些呼吸道急症诊疗的延诊断而对不良疗效只作观望等均容易造成一些呼吸道急症诊疗的延误。误。在临床诊疗过程中。有必要主动发现临床表现可疑之处和特殊辅助在临床诊疗过程中。有必要主动发现临床表现可疑之处和特殊辅助检查疑点，以确证信息来源，保障更合理的临床逻辑推理，确保及检查疑点，以确证信息来源，保障更合理的临床逻辑推理，确保及时调整呼吸道急症的诊疗思路。时调整呼吸道急症的诊疗思路。15与呼吸道急症相关的循环、脑部并发症等其他问题的诊疗16临床上，小儿呼吸道急症
18、相关的心肺骤停时有发生。临床上，小儿呼吸道急症相关的心肺骤停时有发生。如何预防或减轻因缺血缺氧致严重的脑功能损害是心肺如何预防或减轻因缺血缺氧致严重的脑功能损害是心肺复苏的重要问题。当代高级生命支持已经把心肺复苏与复苏的重要问题。当代高级生命支持已经把心肺复苏与脑保护整合在一起。确保既救治生命，又达到优质生命脑保护整合在一起。确保既救治生命，又达到优质生命质量的目标，必须解决一系列相关问题和概念包括：质量的目标，必须解决一系列相关问题和概念包括：预防心肺骤停远胜于成功的心肺复苏；缩短取得心肺复预防心肺骤停远胜于成功的心肺复苏；缩短取得心肺复苏成功的时间；在保障气道通畅和有效呼吸的同时采用苏成功
19、的时间；在保障气道通畅和有效呼吸的同时采用容量复苏和确保有效循环；早期适度的低温低代谢疗；容量复苏和确保有效循环；早期适度的低温低代谢疗；损伤脑细胞的修复需要稳定的内环境。因治疗而导致的损伤脑细胞的修复需要稳定的内环境。因治疗而导致的各种失调比不治疗还要有害。各种失调比不治疗还要有害。17输液治疗过程中病情变化的思考与紧急应变18多种因素可造成小儿在治疗过程中，尤其在输液过程多种因素可造成小儿在治疗过程中，尤其在输液过程中容易发生病情变化，甚至恶化。与本患儿类似的在输中容易发生病情变化，甚至恶化。与本患儿类似的在输液过程中发生病情恶化的临床病例为数不少。我们提出液过程中发生病情恶化的临床病例为
20、数不少。我们提出以下问题：以下问题：(1)(1)目前的患儿输液适应证是否过宽；目前的患儿输液适应证是否过宽；(2)(2)是否应把输液治疗作为一项有创治疗。在治疗前把可是否应把输液治疗作为一项有创治疗。在治疗前把可 能的并发症向家人说明并要求其签字确认；能的并发症向家人说明并要求其签字确认；(3)(3)临床医师如何在输液过程中就病情变化的原因进行紧临床医师如何在输液过程中就病情变化的原因进行紧急识别和应变处理。急识别和应变处理。19目前。小儿呼吸道疾患在门、急诊进行输液治疗的病例比例很大。目前。小儿呼吸道疾患在门、急诊进行输液治疗的病例比例很大。小儿输液治疗作为一项有创治疗，受年龄、个体体质、基
21、础疾病、小儿输液治疗作为一项有创治疗，受年龄、个体体质、基础疾病、输液成分等多种因素影响，造成在其实施过程中容易发生病情变化。输液成分等多种因素影响，造成在其实施过程中容易发生病情变化。甚至恶化。为避免患儿输液时病情急变的危险局面，儿科医生首先甚至恶化。为避免患儿输液时病情急变的危险局面，儿科医生首先要对患儿输液适应证进行严格把关。医生和患儿家属都习惯于相信要对患儿输液适应证进行严格把关。医生和患儿家属都习惯于相信小儿输液的好处，很容易把适应证放宽，殊不知忽略了输液有输液小儿输液的好处，很容易把适应证放宽，殊不知忽略了输液有输液反应、药物过敏、滴速过快、忽视观察等不利之处；更有甚者。输反应、药
22、物过敏、滴速过快、忽视观察等不利之处；更有甚者。输液治疗过程中发生的病情自身变化容易被归咎为输液导致，从而产液治疗过程中发生的病情自身变化容易被归咎为输液导致，从而产生误解或发生医疗纠纷。这里推荐一个原则：不需要的输液、可给生误解或发生医疗纠纷。这里推荐一个原则：不需要的输液、可给可不给的输液。均建议不给予。可不给的输液。均建议不给予。20其次。是否应把输液治疗作为一项有创治疗，在治疗前其次。是否应把输液治疗作为一项有创治疗，在治疗前把可能的并发症向家属说明并签字确认把可能的并发症向家属说明并签字确认?这将有利于医患这将有利于医患双方对输液治疗给予重视和警惕且一旦发生可引起足双方对输液治疗给予
23、重视和警惕且一旦发生可引起足够的注意和有效救治。够的注意和有效救治。21另外，最重要的是在输液过程中应及早发现病情变化及早识别原另外，最重要的是在输液过程中应及早发现病情变化及早识别原因和及早紧急进行应变处理。首先。输液过程中的病情变化反映在因和及早紧急进行应变处理。首先。输液过程中的病情变化反映在患儿的神志变化患儿的神志变化(如突然哭闹、过度安静或无反应如突然哭闹、过度安静或无反应)以及脸色和肤色变以及脸色和肤色变化化(如发红、苍白、紫绀、皮疹等如发红、苍白、紫绀、皮疹等)，以上表现容易被忽视，但往往又，以上表现容易被忽视，但往往又是病情变化和恶化的征兆。本病例在输液过程中发生的病情急变，是病情变化和恶化的征兆。本病例在输液过程中发生的病情急变，表面上类似输液反应或过敏性休克。即存在某种程度上的病因误判表面上类似输液反应或过敏性休克。即存在某种程度上的病因误判或误诊。甚至一时无法明确病因诊断；但是，在实际操作中只要或误诊。甚至一时无法明确病因诊断；但是，在实际操作中只要应用了生命支持应用了生命支持ABCABC原则，在紧急场合的心肺脑复苏得法，还是有原则，在紧急场合的心肺脑复苏得法，还是有望取得较好的预后。望取得较好的预后。22