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1、 小儿腹泻小儿腹泻潍坊医学院儿科教研室刘长云l定义定义l易感因素易感因素l病因病因1、感染因素；、感染因素；2、非感染因素、非感染因素l发病机制发病机制1感染性腹泻；感染性腹泻；2非感染性腹泻非感染性腹泻l临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特几种常见类型肠炎的临床特点点l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗l预防预防 小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便状改变为特点的儿科常见病。6月至2岁的婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。正常：成人每日解成形便一次，粪便正常：成人
2、每日解成形便一次，粪便不超过不超过200g,200g,婴儿粪便量婴儿粪便量10g/kg/d10g/kg/d以下。以下。腹泻：大便次数增加，粪便量超过正腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便含水量超过常界限，粪便含水量超过80%80%l世界世界:l发病率发病率：1010亿亿/年，其中年，其中5 5亿亿/第三世界，第三世界，l死亡率：肿瘤死亡率：肿瘤l(WHO)(WHO)心脑血管病心脑血管病 糖尿病糖尿病 腹泻腹泻 腹泻：第三世界小儿第一位死因。腹泻：第三世界小儿第一位死因。l中国中国l发病率发病率：8.36 8.36亿人次亿人次/年，年，（2121省市）省市）5 5岁以下岁以下2.982.
3、98亿人次亿人次/年年 l 5 5岁以下次岁以下次/人人/年年l 平均平均2.52.5次次/人人/年年l 农村农村2.92.9次次/人人/年年（8 8省市）每年两个高峰省市）每年两个高峰 7 7、8 8、9 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌菌1010、1111、1212，轮状病毒，轮状病毒High Childhood Morbidity1.3billion episodes/year in 5y childrenHigh Childhood Mortality3.2 million deaths/year in 5y ChildrenMalnutritionDiarrhea
4、Major Contributor to MalnutritionIf:Diarrhea+MalnutritionIn Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is:4 foldthat of well nourished children【易感因素】【易感因素】1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重，容易发生消化道功能紊乱。l2.生长发育快：生长发育快：l所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。
5、3.机体防御功能差机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低;正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。l4.肠道菌群失调肠道菌群失调：l 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。l 5.人工喂养人工喂养母乳中含有大量体液因子(SIgA乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用。
6、家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。病因病因:(一一)感染因素感染因素 肠道内感染可由：病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起;1.病毒感染、80%腹泻由病毒感染引。20世纪70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rota-virun),其次有星状和杯状病毒、肠道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。2.细菌感染细菌感染(不包括法定传染病不包括法定传染病)(1)致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制，已知的菌株可分为5大组。1)致病性大肠杆菌(EPEC)：为最早发现的致腹泻大肠杆菌致病菌
7、侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。2)产毒性大肠杆菌(ETEC)致病菌粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素引起腹泻。3)侵袭性大肠杆菌(EIEC):致病菌直接侵入小肠粘膜引起炎症反应,也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。4)出血性大肠杆菌(EGEC):致病菌粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌,致出血性肠炎。5)粘附集聚性大肠杆菌(EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。(2)空
8、肠弯曲菌：致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜,引起炎症性、侵袭性腹泻,某些菌株亦能产生肠毒素。(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外,并产生肠毒素,引起侵袭性和分泌性腹泻。(4)其他：沙门氏菌(主要为鼠伤寒)、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。3.真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、小儿以白色念珠菌多见。4.寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于包子虫等。(二）非感染因素二）非感染因素1.饮食因素喂养不当可引起腹泻,多为人工喂养儿,原因为：喂养不定时，饮食量不当,可产生高渗性腹泻；过敏性腹泻。原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低而引起腹泻。2.气候
9、因素：气候变化，腹部着凉肠蠕动增加。【发病机制】【发病机制】导致腹泻的机制有:1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;2.肠腔内电解质分泌过多;3.炎症所致的液体大量渗出;4.肠道运动功能异常等。据此可将腹泻分为“分泌性，渗出性，渗透性，和肠道功能异常”等4种类型。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。(一一)感染性腹泻感染性腹泻 病原微生物多随污染的食物或饮水进人消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。l1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的
10、柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。2.细菌性肠炎(1)肠毒素性肠炎:各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在肠腔中释放2种肠毒素,一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-
11、;另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷CGMP)，CGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进Cl-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻,导致患儿脱水和电解质紊乱。(2)侵袭性肠炎:各种侵袭性细菌感染可引渗透性腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。结肠不能充分吸收来自小肠的液体,而发生水泻。（二）非感染性腹泻（二）非感染性腹泻主要由饮食不当引起,食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部,使肠腔内酸度降低,使食物发酵和腐败,使消化功能更为
12、紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增(渗透性腹泻),剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质系紊乱。分泌性腹泻：肠毒素性肠炎渗透性腹泻：病毒性肠炎；非感染性肠炎。渗出性肠炎：侵袭性肠炎；肠道功能异常：非感染性肠炎【临床表现】【临床表现】不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。(一)急性腹泻(病程2周)1.腹泻的共同临床表现(1)轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状。常由饮食因素及肠道外感染引起。2)重型：除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸中毒症状。1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐
13、，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水。代谢性酸中毒:低钾血症:低钙和低镁血症2.几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒场炎轮状病毒场炎:又称秋季腹泻又称秋季腹泻;912月发病；发生在624个月的婴幼儿,4岁较少见；起病急伴发上呼吸感染症状；病初即有呕吐,常先于腹泻;大便次数多，量多，水多，黄色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味；常并发脱水酸中毒；血清抗体一般在感染后3周上升。用ELISA法检测病毒抗原,用ELISA法检测病毒抗原，PCR及核酸探针技术检测病毒
14、抗原大肠杆菌性肠炎大肠杆菌性肠炎:多发生在气温较高的季以58月份较多。可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿、人工喂养儿易发病。1)致病性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较缓。大便每日510余次,量中等,呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉臭味；镜检有大量白细胞。常伴呕吐,轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水面解质紊乱。病程约12周，体弱儿病程迁延。2)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变;重症腹泻频繁，量多，成水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞；伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。病程510天，亦可较长。3)侵袭性大肠杆菌肠炎:潜伏期18
15、24小时。起病急,腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多，开始为黄色水样便以后转为血水样，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。5)粘附性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿,发热、腹泻，大便为黄色稀水状。(3)空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎:潜伏期约211天。全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。6个月2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患的疾病,以侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相似,发病急,恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。重者可出现脱水、酸中毒。亦可并
16、发严重的小肠结肠炎、败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。(4)耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎:多发生在冬春季节，以粪口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛,甚至与阑尾炎相似，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般13周，少数可迁延数月。鼠伤寒沙门菌小肠炎鼠伤寒沙门菌小肠炎夏季发病率高，小于2岁多见，尤以新生儿为著；临床表现症状不一，发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻，付账，大便次数多于10次，脓血样，性质多变，有特殊臭味；常有全身症状，如脱水酸
17、中毒，甚至休克亦可引起败血症、脑脊髓膜炎；病程迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。(6)抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎:长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。营养不良、免疫功能低下,长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。1)金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。大便量多，带粘液，少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰
18、氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长。2)伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎:由梭状芽胞杆菌引起。本菌大量繁殖,产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为腹泻，大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，可有伪膜排出，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，甚至发生休克。3)真菌性肠炎真菌性肠炎:多为白色念珠菌所致,常并发于其他感染。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)；大便镜检有真菌孢子体，芽胞数量不多，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。(二)迁延性(病程2周2个月)（三）慢性(病程2个月)腹泻病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性
19、畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良儿患病率高。为能尽早明确病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查方法：粪便常规、酸度、还原糖和培养；十二指肠液检查,分析pH值、酶类及细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠粘膜活检。【诊断和鉴别诊断【诊断和鉴别诊断】根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:（一)大便无或偶见少量白细胞者：为侵
20、袭性以外的病因引起的腹泻，多为水泻1.“生理性腹泻生理性腹泻”多见于多见于6 6个月以内婴儿，外观个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏病如乳糖酶缺乏,葡萄糖葡萄糖.半乳糖吸收不良，失半乳糖吸收
21、不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。可根据各病特点进行鉴别。（二)大便有较多的白细胞者：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变,1.细菌性病疾常有接触史，排血便伴里急后重，大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。2.坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克,腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。【治疗】原则为:1调整饮食;2预防和纠正脱水;3合理用药;4加强护理,5预防并发症。(一一)急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗1.饮食
22、疗法：无须限制饮食过严：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加，如限制过严易造成营养不良，影响生长发育；以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶；有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。(1)口服补液:世界卫生组织推荐的口服液(ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。(2)静脉输液:适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。1)第一天补液第一天补液:总量（定量）:轻度90120ml
23、/kg，中度120150ml/kg，重度150180ml/kg。1/2总量812h内输入,约每小时810ml/kg。包括了补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。溶液种类（定性）:等渗、低渗和高渗性脱水分别用1/2、2/3和1/3张含钠液,判断困难时先用1/2张含钠液。输液速度（定速）:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完；明显周围循环障碍者用明显周围循环障碍者用2:12:1等张含钠液等张含钠液(2(2份生理盐水份生理盐水+1+1份份1.4%1.4%碳酸氢钠液碳酸氢钠液)20ml/kg)20ml/k
24、g于于3060min3060min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上上1/21/2总量总量,余下余下1/21/2总量为补充生理需要和继续损失量总量为补充生理需要和继续损失量,于于1216h1216h内输入内输入,约每小时约每小时5ml/kg5ml/kg。纠正酸中毒；纠正低钾、低钙、低镁。2)第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”（一般按一般按每日每日1030ml/kg1030ml/kg
25、），用1/2-1/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于1224小时内均匀静滴。3.药物治疗药物治疗(1)控制感染1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。2)粘液、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。(2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡。常用双岐杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌制剂。(3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能;阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。(二)迁延性（三）慢性腹泻治疗必须采取综合治疗措施。1.积
26、极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。3.营养治疗(1)继续母乳喂养；(2)人工喂养儿应调整饮食；(3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻)患儿双糖酶严重缺乏；(4)过敏性腹泻；(5)要素饮食；(6)静脉营养。4.药物治疗药物治疗(1)抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。(2)补充微量元素和维生素如钵、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。(3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。5.中医辨证论治中医有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。【预防】【预防】1.合理喂养,提倡母乳喂养,及时添加辅助食品，人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。2.对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗、或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力,而不按时添加辅食。3.养成良好的卫生习惯,注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。l 4.气候变化时,避免过热或受凉,居室要通风。l 5.感染性腹泻患儿,尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强,做好消毒隔离工作,防止交叉感染。l 6.避免长期滥用广谱抗生素以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。l 7.轮状病毒肠炎流行甚广,接种疫苗为理想的预防方法。