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1、保留脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰体尾切除术哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院消化病医院消化病医院姜姜 洪洪 池池外科医生们请外科医生们请刀下留情刀下留情鉴于对脾脏功能的认识鉴于对脾脏功能的认识n1.脾脏不再随意切除，如脾外伤、脾囊肿、脾血管瘤等。脾脏不再随意切除，如脾外伤、脾囊肿、脾血管瘤等。n2.胰体尾部良性病变（局限性炎症、囊腺瘤、真性或假性囊胰体尾部良性病变（局限性炎症、囊腺瘤、真性或假性囊肿、实性或囊性乳头状瘤等）也不再一并切除脾脏。肿、实性或囊性乳头状瘤等）也不再一并切除脾脏。实为：顺手牵羊！是无辜的！实为：顺手牵羊！是无辜的！n3.脾保留技术应运而生：脾保留
2、技术应运而生：保留脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰体尾切除术20世纪世纪40 年代初法国外科医生年代初法国外科医生Mallet-Gay对慢性胰腺炎患者施行远端对慢性胰腺炎患者施行远端胰腺切除时进行了保脾的尝试并获得成功。胰腺切除时进行了保脾的尝试并获得成功。Mallet-Guy P,Vachon A.Pancreatites chroniques gauches M.Paris:Masson,1943.世界各地活跃开展世界各地活跃开展 保留脾脏的胰体尾切除术保留脾脏的胰体尾切除术Chromik AM,Janot M,Slberg D,etc.Distal pancreatectomy:radic
3、al or spleen-preserving?.Chirurg,2008;79(12):1123-1133.Balzano G,Zerbi A,Di Carlo V.Spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein:a cautionary note.World J Surg,2007;31(11):1530-1530.Nakamura M,Nagayoshi Y,Kono H,etc.Lateral approach for laparoscopic splenic vessel
4、-preserving distal pancreatectomy.Surgery,2011;152(2):326-331.日日 本本意大利意大利德德 国国Lee SY,Goh BK,Tan YM,etc.Spleen-preserving distal pancreatectomy.Singapore Med J,2008;49(11):883-885.新加坡新加坡McClusky DA 3rd,Skandalakis LJ,Colborn GL,etc.Tribute to a triad:history of splenic anatomy,physiology,and surgery-
5、part 1.World J Surg,1999;23(3):311-325.美美 国国国内对此报道：中国中国80-90年代年代哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院姜洪池姜洪池北京医院北京医院曹金铎曹金铎中国医科大学附属一院中国医科大学附属一院田雨霖田雨霖中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院刘骞刘骞最近最近中山大学附属二院中山大学附属二院马金平马金平Ma JP,Chen CQ,Peng L,etc.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the spleen vessels.Chin Med J(
6、Engl)，2011;124(8):1217-1220.n一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n为什么要保脾为什么要保脾n二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证n什么情况下保脾什么情况下保脾n三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项n怎么样进行保脾怎么样进行保脾一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n这是事实：这是事实：脾脏不像心脏、肝脏，须臾不离；脾脾脏不像心脏、肝脏，须臾不离；脾脏功能也不像心、肝、肺等脏器那样触脏功能也不像心、肝、肺等脏器那样触目惊心。目惊心。一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能但是如下问题，需要思考、回答：但是如下问题，需要思
7、考、回答：n1.脾脏的转移瘤为何罕见？脾脏的转移瘤为何罕见？n2.中山医大附属医院报道了中山医大附属医院报道了12例脾切除后感染例脾切除后感染 儿童儿童，说明了什么？，说明了什么？（首届脾外科学术会议，（首届脾外科学术会议，1985，武汉），武汉）n3.1979年，美国第年，美国第39届创伤外科年会上，将脾届创伤外科年会上，将脾 脏功能的知悉，及保脾理念称之为现代脾脏脏功能的知悉，及保脾理念称之为现代脾脏 外科发展史上的里程碑。外科发展史上的里程碑。一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n1.抗感染免疫功能抗感染免疫功能 历史事件：历史事件：1919年年Morris和和Bullock通过详细的临
8、通过详细的临 床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感 性增加，因而提出对脾切除需持谨慎态度。性增加，因而提出对脾切除需持谨慎态度。结论：脾切除术后凶险感染（结论：脾切除术后凶险感染（OPSI）认识：认识：细胞免疫细胞免疫 体液免疫体液免疫一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n2.抗肿瘤免疫功能抗肿瘤免疫功能历史事件：有研究表明胃癌切脾组预后差于对照组历史事件：有研究表明胃癌切脾组预后差于对照组 结论：免疫结论：免疫 肿瘤肿瘤 时相性时相性 双相性双相性认识：巨噬细胞认识：巨噬细胞 TuftsinNajjar,V.A.,Nishioka,K.:Tuftsin
9、:a natural phagocytosis stimulating peptide.Nature,1970.一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n3.产生第产生第凝血因子凝血因子历史事件：历史事件：1960年年Woodurff开始利用脾移植治疗血开始利用脾移植治疗血液病。国内夏穗生教授报道的液病。国内夏穗生教授报道的1例移植后存活时间例移植后存活时间已达已达13年。哈尔滨医科大学完成年。哈尔滨医科大学完成5例亲属活体供脾例亲属活体供脾移植治疗血友病甲，并创制出两种新的移植术式，移植治疗血友病甲，并创制出两种新的移植术式，即脾部分移植和劈离式移植。即脾部分移植和劈离式移植。结论：肝、脾、肺结
10、论：肝、脾、肺 :C认识：血友病甲是常染色体隐性遗传病认识：血友病甲是常染色体隐性遗传病 脾移植脾移植 :C一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n4.清除垃圾：畸变、衰老的细胞清除垃圾：畸变、衰老的细胞 历史事件：研究表明，脾切除病人豪历史事件：研究表明，脾切除病人豪-胶小体胶小体（Howell-Jolly）结论：结论：“清除异己清除异己”认识：阻隔、吞噬、消灭认识：阻隔、吞噬、消灭一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n5.脾脏的造血功能脾脏的造血功能 在胚胎时期脾脏具备造血功能，出生后，脾在胚胎时期脾脏具备造血功能，出生后，脾脏失去造血能力。但在应激状态或病理情况下，如脏失去造血能力。但在应
11、激状态或病理情况下，如大量失血，严重地中海贫血等，脾脏也能发挥代偿大量失血，严重地中海贫血等，脾脏也能发挥代偿造血功能。造血功能。一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能脾脾脏脏造造血血功功能能胎儿期胎儿期出生后出生后应激状态或病理情况下应激状态或病理情况下一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能肿瘤化疗实验研究中的发现：肿瘤化疗实验研究中的发现：1.化疗后第化疗后第3天脾脏明显缩小天脾脏明显缩小2.第第7天脾脏体积明显增大天脾脏体积明显增大化疗后化疗后3天天化疗后化疗后7天天What are they?一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n脾脏在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，代偿性增加和恢复造脾脏
12、在化疗致骨髓造血受到抑制的情况下，代偿性增加和恢复造血功能，有利于骨髓抑制恢复。对于相当一部分肿瘤病人手术中血功能，有利于骨髓抑制恢复。对于相当一部分肿瘤病人手术中脾脏的保留提供理论依据。脾脏的保留提供理论依据。一、脾脏已知的功能一、脾脏已知的功能n简而言之：简而言之：n一、脾脏有重要功能一、脾脏有重要功能 不涉及立即生存，但事关健康与质量不涉及立即生存，但事关健康与质量n二、尚有诸多不了解二、尚有诸多不了解 神秘的器官神秘的器官 “Spleen is a mysterious organ.”近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献y 切脾后可发生诸多并发症切脾
13、后可发生诸多并发症 感染、血栓、肿瘤、免疫耐受感染、血栓、肿瘤、免疫耐受 尤其对感染的易感性增加尤其对感染的易感性增加 Cadili A Cadili A&Gara C&Gara C.Complications of Splenectomy.Complications of Splenectomy.Am J Med 2008;121 Am J Med 2008;121（5 5）：）：371-375.371-375.y 尽量保留脾脏，尤其在儿童尽量保留脾脏，尤其在儿童 Diesen D,Zimmerman S,Thornburg C,et al.PartialDiesen D,Zimmerman
14、 S,Thornburg C,et al.Partial splenectomy for children with congenital hemolytic splenectomy for children with congenital hemolytic anemia and massive splenomegaly.J Pedia Surg anemia and massive splenomegaly.J Pedia Surg 2008;43:466 2008;43:466472.472.近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献近年来脾脏功能及提倡保脾的权威性文献保脾的观念和策略保脾的观
15、念和策略尽量保脾，避免无辜脾切除尽量保脾，避免无辜脾切除二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证n1.外伤外伤n2.炎症炎症:间质性、肿块型间质性、肿块型n3.囊肿囊肿:真性、假性真性、假性n4.良性肿瘤良性肿瘤:腺瘤、囊腺瘤、实性假乳头状瘤腺瘤、囊腺瘤、实性假乳头状瘤14岁，男，骑自行车摔倒在水泥地上，顿感腹痛及岁，男，骑自行车摔倒在水泥地上，顿感腹痛及腹膜炎体征。见胰体碎裂，则行腔镜下胰体尾切除腹膜炎体征。见胰体碎裂，则行腔镜下胰体尾切除术，胰近端缝闭，脾保留无恙。术，胰近端缝闭，脾保留无恙。Mehrdad Nikfarjam,Michael Rosen,T
16、odd Ponsky.Early management of traumatic pancreatic transection by spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy.Journal of Pediatric Surgery,2009;44(2):455-458.二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证n手术可行性：手术可行性：n（一）（一）解剖学基础解剖学基础二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除
17、术手术适应证n手术可行性：手术可行性：n微创外科微创外科不要忘记一位世界最著名的外科大家之一不要忘记一位世界最著名的外科大家之一其杰出贡献今日仍在其杰出贡献今日仍在沿用的三大贡献沿用的三大贡献谁？谁？Who is who?Prof.Williams Halsted国际上最有影响最有贡献的国际上最有影响最有贡献的1.住院医师培训制度与三级住院医师培训制度与三级医生责任制医生责任制2.外科手术方式外科手术方式 (1)疝疝 (2)乳腺癌乳腺癌3.微创理念的奠基人微创理念的奠基人 Soft Surgery(轻柔外科轻柔外科)微创观念更为重要微创观念更为重要n“三三W”原则原则nWhatever 无论何
18、种手术无论何种手术nWhenever 无论何时无论何时nWherever 无论哪个领域无论哪个领域“三三W”W”原则的理论总结原则的理论总结二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证 三步曲三步曲n切除病变切除病变原始阶段原始阶段n修复重建修复重建发展阶段发展阶段n保留置换保留置换现代阶段现代阶段二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证n几个争议问题：几个争议问题：n1.胰体尾恶性肿瘤胰体尾恶性肿瘤 慎重慎重n2.尽量保留脾蒂血管尽量保留脾蒂血管 提倡提倡n3.离断血管是有条件的离断血管是有条件的 重视重视二、保留脾脏的胰体尾切除术
19、手术适应证二、保留脾脏的胰体尾切除术手术适应证图图4.4.脾血管结扎后脾血运示意图脾血管结扎后脾血运示意图三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项n一、切口一、切口n “L”形切口为宜形切口为宜n 框架拉钩，充分轻松显露。框架拉钩，充分轻松显露。三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项n二、游离二、游离 胃结肠韧带切开，胃脾韧带部分切开（保留胃脾韧胃结肠韧带切开，胃脾韧带部分切开（保留胃脾韧带上部的胃短血管带上部的胃短血管2-3支），脾膈韧带及脾结肠韧带松支），脾膈韧带及脾结肠韧带松开（锐性）。开（锐性）。胰体尾上下缘切开，将胰体尾游离，用装满水的手胰体尾上下缘切开，将
20、胰体尾游离，用装满水的手套或纱垫托起脾脏。套或纱垫托起脾脏。三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项n三、胰腺体尾部切除三、胰腺体尾部切除 精细游离胰尾后，组织钳牵引之。精细游离胰尾后，组织钳牵引之。保留脾脏的胰体尾部切除保留脾脏的胰体尾部切除保留脾动、静脉是尽力的选择保留脾动、静脉是尽力的选择1、血管的保护游离是在胰体部（Toldt膜）；2、开始于近脾门处的胰尾向胰头方向游离；3、其进行16例，未行脾动脉静脉结扎。是否可以结扎Kimura W,Yano M,Sugawara S,etc.Spleen-preserving distal pancreatectomy with co
21、nservation of the splenic artery and vein:techniques and its significance.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010;17(6):813-823.?三、手术有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项n从胰尾向胰头方向将胰体尾从脾蒂主干血管游离从胰尾向胰头方向将胰体尾从脾蒂主干血管游离下来，逐一结扎至或自胰腺的血管。在胰颈与胰下来，逐一结扎至或自胰腺的血管。在胰颈与胰体间用体间用GIA闭合离断。闭合离断。n如血管无法剥下，可一并切除，争取端端吻合。如血管无法剥下，可一并切除，争取端端吻合。三、手术
22、有关技术及注意事项三、手术有关技术及注意事项保留脾血管保留脾脏的胰体尾切除术保留脾血管保留脾脏的胰体尾切除术不保留脾动脉、静脉的保留脾不保留脾动脉、静脉的保留脾脏的胰体尾切除脏的胰体尾切除脾脏的血运如何实现？脾脏的血运如何实现？Grleyik E,Grleyik G,Bingl K,etc.Perfusion and functional anatomy of the splenic remnant supplied by short gastric vessels.Am J Surg,2000;179（6）:490-493.健康状态下脾脏血运健康状态下脾脏血运理想效果行脾动静脉阻断后脾脏血运
23、行脾动静脉阻断后脾脏血运行脾动静脉阻断后脾脏血运行脾动静脉阻断后脾脏血运胃网膜左血管破坏行脾动静脉阻断后脾脏血运行脾动静脉阻断后脾脏血运脾上极血管破坏行脾动静脉阻断后脾脏血运行脾动静脉阻断后脾脏血运脾动静脉主干分叉处破坏游离胰体尾与脾脏游离胰体尾与脾脏Robert辅助腹腔镜下辅助腹腔镜下 保脾胰体尾切除术保脾胰体尾切除术胰腺肿瘤（一）35岁，女，腺体部囊性肿瘤3.0 2.5cm；手术时间300分钟，失血380ml，未放引流，6天出院。Choi SH,Kang CM,Lee WJ,Chi HS.Robot-Assisted Spleen-Preserving Laparoscopic Dista
24、l Pancreatectomy.Ann Surg Oncol,2011;Epub ahead of print.问题一：问题一：时间长时间长问题二：问题二：花费太昂贵花费太昂贵脾动静脉主干部分切除的保留脾脾动静脉主干部分切除的保留脾脏的胰体尾切除，是否有风险脏的胰体尾切除，是否有风险Tien YW,Liu KL,Hu RH,etc.Risk of varices bleeding after spleen-preserving distal pancreatectomy with excision of splenic artery and vein.Ann Surg Oncol，2010;17(8):2193-2198.?1、全脾梗死，胃短血管破坏；2、部分脾梗死，伤及主干分支口处；3、胃底静脉曲张出血。37例，11例发生（29.7%），GTA3例内镜阳性，但仅6个月随访。