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1、2011年8月25日护理查房冠状动脉搭桥术后的护理冠状动脉搭桥术后的护理康复科康复科武艳群武艳群查房目的掌握冠状动脉搭桥术后患者相关护理掌握冠状动脉搭桥术后患者相关护理问题的处理，更好地观察与护理此类问题的处理，更好地观察与护理此类术后的患者。术后的患者。如何帮助指导患者及早进入主动康复如何帮助指导患者及早进入主动康复阶段，达到正常或接近正常的运动量阶段，达到正常或接近正常的运动量和生活质量。和生活质量。病例汇报黄巧莲，女，黄巧莲，女，6363岁，岁，8 8月月1414日日 23:55 23:55 平车推入病房，诊断平车推入病房，诊断 脑脑梗死、梗死、2 2型糖尿病、冠状型糖尿病、冠状A A硬
2、化性脑病、陈旧性心肌梗塞、冠脉硬化性脑病、陈旧性心肌梗塞、冠脉搭桥术后、心律失常、房早，主因意识不清伴左侧肢体无力搭桥术后、心律失常、房早，主因意识不清伴左侧肢体无力2 2小时入院，入科时呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径约小时入院，入科时呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm,2.5mm,对充反射灵敏，左上肢肌力对充反射灵敏，左上肢肌力0 0级，左下肢肌力级，左下肢肌力2 2段，胸前段，胸前正中线可见约正中线可见约20cm20cm手术瘫痪，愈合良好，双下肢有手术瘫痪，愈合良好，双下肢有3 3处条状皮处条状皮损瘢痕，入科损瘢痕，入科T36.6T36.6摄氏度，摄氏度，P70P70次次/分分
3、,R18,R18次次/分，分，BP/108/68mmHgBP/108/68mmHg。一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，记出入量，。一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，记出入量，Q 2hQ 2h观察意识瞳孔，查葡萄糖观察意识瞳孔，查葡萄糖11.7mmol/L11.7mmol/L，餐后葡萄糖，餐后葡萄糖9.08mmol/L9.08mmol/L。既往有心肌梗塞、。既往有心肌梗塞、2 2型糖尿病病史，型糖尿病病史，2525日前曾行日前曾行冠脉搭桥手术，心电图室：窦性心率、房性早搏。头冠脉搭桥手术，心电图室：窦性心率、房性早搏。头CTCT示：双示：双侧基底节区、腔隙性脑梗塞，颈部血管彩超提示：双侧颈动脉侧基底节区
4、、腔隙性脑梗塞，颈部血管彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形式；双下肢血管彩超提示：双下肢动脉及深静粥样硬化斑块形式；双下肢血管彩超提示：双下肢动脉及深静脉未见明显异常；颅脑核磁示：右侧丘脑梗塞等；脉未见明显异常；颅脑核磁示：右侧丘脑梗塞等；治疗上给治疗上给予双重抗血小板，改善循环，脑保护，保护胃黏膜治疗，加用予双重抗血小板，改善循环，脑保护，保护胃黏膜治疗，加用“纳洛酮纳洛酮”促醒治疗。促醒治疗。8.16 8.16 患者神智转清，左上肢肌力患者神智转清，左上肢肌力3 3级，级，8.18 8.18 改为二级护理。患者现坐左侧肢体肌力改为二级护理。患者现坐左侧肢体肌力5 5级，可随意下地级，可随意
5、下地活动，无不适。活动，无不适。概述概述冠状动脉搭桥术就是在冠冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一跨过山壑江河畅通无阻一样，不同的是所用材料不样，不同的是所用材料不是钢筋水泥，而是自身的是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。壁下动脉等。基本定义基本定义 冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉经过
6、所架的血管桥，流向因引起狭窄主动脉经过所架的血管桥，流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。这种心肌从而改善心肌的缺血、缺氧状态。这种心肌血运的重建术，叫作冠装动脉搭桥术。冠状血运的重建术，叫作冠装动脉搭桥术。冠状动脉搭桥术是取一段自身的正常血管，吻合动脉搭桥术是取一段自身的正常血管，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。这样，主动脉的血液就可以通过移植血管这样，主动脉的血液就可以通过移植血管（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，（桥血管）顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，恢
7、复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、恢复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、改善生活质量、防止严重并发症的目的。改善生活质量、防止严重并发症的目的。检查项目检查项目接受冠状动脉搭桥接受冠状动脉搭桥手术前通常需要完成的手术前通常需要完成的检查检查 1 1、病史采取。、病史采取。2 2、体格检查。、体格检查。2 2、心电图、超声、心电图、超声心动图和冠状动脉造影，心动图和冠状动脉造影，及其心电图或超声负荷及其心电图或超声负荷试验。试验。4 4、血液生化检查，、血液生化检查，如化验血细胞、出凝血如化验血细胞、出凝血时间、肝肾功能及血电时间、肝肾功能及血电解质等解质等 冠状动脉造影 手术意义手术意义
8、1 1、通过改善心肌供血，减少心绞、通过改善心肌供血，减少心绞痛发作等可改善患者的生活质量，甚痛发作等可改善患者的生活质量，甚至可以让患者基本恢复既往的日常生至可以让患者基本恢复既往的日常生活。活。2 2、可以改善因心肌梗死导致心力、可以改善因心肌梗死导致心力衰竭。衰竭。3 3、预防猝死和增加生存机会。、预防猝死和增加生存机会。适应病症适应病症冠状动脉搭桥术始于冠状动脉搭桥术始于19641964年，其方法是取自身的年，其方法是取自身的下肢静脉或内乳动脉作为搭下肢静脉或内乳动脉作为搭桥的材料。在体外循环下，桥的材料。在体外循环下，使心脏停跳，并在主动脉与使心脏停跳，并在主动脉与冠状动脉病变的远端
9、之间搭冠状动脉病变的远端之间搭桥。其适应症是：桥。其适应症是：（1 1）心绞痛）心绞痛 经内科治疗不易缓解，经内科治疗不易缓解，影响正常的工作和生活，又影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有脉主干或主要分支有70%70%以以上狭窄，且其远端通畅者。上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应证。动脉搭桥术的适应证。适应病症适应病症（2 2）急性心肌梗塞）急性心肌梗塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞6 6小时以内行急诊主动脉小时以内行急诊主动脉-冠状动脉搭桥术
10、，可改善梗塞区心肌血运，冠状动脉搭桥术，可改善梗塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。近择期手术。（3 3）冠状动脉严重狭窄）冠状动脉严重狭窄 冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋冠状动脉三个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过超过75%75%），不论证状轻重，均应考虑手术。），不论证状轻重，均应考虑手术。实施方式实施方式冠状动脉搭桥如何实施？冠状动脉搭桥如何实施？冠状动脉搭桥术是用取自冠状动脉搭桥术是用取自患者自身其它部位的动脉或患者自身其它部位的动脉或静脉作为静脉
11、作为“桥桥”，以连接冠，以连接冠状动脉狭窄段的远和近端的状动脉狭窄段的远和近端的一种外科治疗手段，即用血一种外科治疗手段，即用血管搭桥的方式跨越狭窄的血管搭桥的方式跨越狭窄的血管段，以改善缺血心肌的供管段，以改善缺血心肌的供血。以往冠状动脉搭桥术属血。以往冠状动脉搭桥术属高难度手术，如今不少大型高难度手术，如今不少大型医院均可以开展该项手术，医院均可以开展该项手术，亦是美国最常见的开胸手术。亦是美国最常见的开胸手术。最后，需要指出的是冠状动脉搭桥术并不是最后，需要指出的是冠状动脉搭桥术并不是治疗冠心病的唯一手段，其它治疗冠心病的重要治疗冠心病的唯一手段，其它治疗冠心病的重要手段尚有生活方式的修
12、正（如戒烟、运动、减肥手段尚有生活方式的修正（如戒烟、运动、减肥和放松）、药物治疗和介入治疗（如冠状动脉成和放松）、药物治疗和介入治疗（如冠状动脉成形术支架置入）。形术支架置入）。另外，移植的血管（作为桥的血管）亦可出另外，移植的血管（作为桥的血管）亦可出现粥样硬化，故已行冠状动脉搭桥术治疗的患者现粥样硬化，故已行冠状动脉搭桥术治疗的患者在以后的若干年中仍有可能需要再次接受该手术在以后的若干年中仍有可能需要再次接受该手术治疗。治疗。护理问题（赵小姣）活动无耐力消极、恐惧、焦虑皮肤完整性受损下肢静脉血栓营养失调睡眠型态紊乱护理措施（史美荣）饮食 适当控制淀粉类主食，即吃八分饱，减轻体重。主食除米
13、面以外，适当搭配杂粮及豆类。瘦肉（鸡、鱼）每日100150克，不吃肥肉，少吃动物内脏。用植物油，不用或少用动物油。青菜、水果多吃有益。花生、核桃仁亦干果亦可，但不宜过量。盐要控制，成人每天摄入56克食盐足以。如合并糖尿病糖尿病需限制糖类、脂肪、淀粉的摄入，积极治疗糖尿病。并坚决戒烟。禁酒，即使是葡萄酒，也应有所节制。最有益的饮料是白开水和淡茶水，不要多喝含糖饮料。护理措施严格遵医嘱服药，按时按量服用，要知道服用药物的名称和外观。一般情况下，术后应长期服用抗血小板药物（肠溶阿司匹林等），服用血管扩张剂控制血压、医生指导下控制血糖、血脂。下肢浮肿可适当限盐、利尿。护理措施适当运动。以下是推荐的活动
14、计划：第一周：每天两次，每次5分钟散步，活动后抬高下肢。第二周：每天两到三次，每次10分钟散步，活动后抬高下肢。第三周：每天两到三次，每次20分钟散步，每次活动后抬高下肢休息30分钟。走、坐交替，午睡和夜间休息如常。术后3月以后，要循序渐进、持之以恒。运动前要做好准备活动，如果在运动中出现胸闷、胸痛、憋气、头晕、心跳加快等不适，应立即停止活动，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加 患者可随身携带硝酸甘油等急救药品，以备不时之需。饭前、饭后不要立即运动。阴雨天、气候闷热或寒冷时，应减少运动量或暂停运动。运动后，应休息20分钟再沐浴。护理措施做好心理护理，使患者保持积极健康的心
15、态，不宜激动。规律生活，充分休息，改变不良的生活习惯，戒烟限酒，同时避免被动吸烟。取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜，抬高下肢，有利于侧支循环形成，减少肿胀。备注患者合并有脑梗死，需要了解脑梗死的相关疾病知识，更好的护理患者。概概 念（刘苗苗）念（刘苗苗）脑梗死脑梗死系各种原因导致脑动系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺脑软化而出现相应神经功能缺损。损。病因与发病机制（杨雯）病因与发病机制（杨雯）病因病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；脉炎
16、；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。诱因诱因所有导致血流缓慢、血压降低的因素。所有导致血流缓慢、血压降低的因素。发病机制发病机制粥样斑块脱落粥样斑块脱落管壁溃疡管壁溃疡pltplt粘附粘附血栓血栓 促进促进管腔狭窄管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水血压下降、血流缓慢、脱水病理与病理生理（王焕琴）病理与病理生理（王焕琴）病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（1 16h6h）急性期（急性期（6 624h24h）坏死期（坏死期（242448h48h）软化期（软化期（3d3d3W 3W）恢复期（恢复期（3 34W4W后）后）病理生理病理生理 缺血半影区（半暗带缺血半影区（
17、半暗带:IP:IP）：）：梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。灌注区。治疗时间窗：治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（卒中发生后最有效的治疗时间（6h6h之内）。之内）。临床表现（吴莎）临床表现（吴莎）临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有动脉粥样硬化、高血压、岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在数小时到起病缓慢，症状在数小时到3 3天达高峰；天达高峰；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。多无头痛、呕吐、
18、昏迷等全脑症状。临床类型临床类型 完全型卒中（完全型卒中（complete strokecomplete stroke）；）；进展型卒中（进展型卒中（progressive strokeprogressive stroke）；）；缓慢进展型卒中；缓慢进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。可逆性缺血性神经功能缺失。临床表现特特别别提提示示因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍实验室及其他检查实验室及其他检查头颅头颅CTCT242448h48h后出现低密度影
19、像。后出现低密度影像。脑血管造影脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。血生化血生化血糖、血脂、血流变等。血糖、血脂、血流变等。实验室及其他检查实验室及其他检查脑脊液脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）压力正常或增高（大面积梗死）。诊断要点诊断要点5050岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状局灶定位症状而无全脑症状头颅头颅CTCT呈低密度影像呈低密度影像治疗要点治疗要点急性期溶
20、栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h6h以内。以内。药物：药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、t-PAt-PA。年龄年龄 75 75岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h 6h；瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力 3220mmHg220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180180100mmHg100mmHg。低血压：低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。生脉饮、参脉注射液等适当升血压。急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后48h48h5d5d。2020甘露醇、甘露醇、1010复方甘油、速尿、白蛋白。复方甘油、速尿、白蛋白。重者予重
21、者予2020甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg10mg静脉点滴。静脉点滴。急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、华法令。肝素、华法令。急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间：应用时间：发病以后发病以后24h24h内或内或2w2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强脑组织有；增强脑组织有氧代谢。氧代谢。急
22、性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。肠溶阿司匹林、双嘧达莫。急性期脑代谢活化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜等。心脑通、都可喜等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。急性期手术急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。开颅减压术等。恢复期恢复期促进康复：促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E E护理评估（刘俊）
23、护理评估（刘俊）病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评估身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。语言功能等。辅助检查辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CTCT等。等。常用护理诊断（郭慧渊）常用护理诊断（郭慧渊）躯体移动障碍躯体移动障碍与神经细胞损害有关。与神经细胞损害有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。护理目标（李彦娜）护理目标（李彦娜）病人躯体活动
24、能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态护理措施（张阿芳）护理措施（张阿芳）躯体移动障碍躯体移动障碍心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。心理和生活护理；康复训练；安全和用药护理。吞咽障碍吞咽障碍评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。语言沟通障碍语言沟通障碍心理支持；渐进性语言训练。心理支持；渐进性语言训练。护理评价（）护理评价（）病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增
25、强病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调病人能与他人进行有效沟通病人能与他人进行有效沟通其他护理诊断其他护理诊断焦虑焦虑与担心疾病预后等有关。与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识。缺乏疾病的相关知识。保健指导保健指导 积极治疗原发病积极治疗原发病控制高危因素控制高危因素调节饮食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法康复治疗知识和自我护理的方法总结（柴艳）冠状动脉搭桥术后患者会产生神经系统功能方面的并发症，应密切观察患者神志、肌力等方面的改变，提早预防，并做好有关心理、饮食、休息、服药、康复锻炼等方面的健康指导，帮助患者尽快恢复正常的生活质量。