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1、冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识中国专家共识湘雅二医院内分泌科湘雅二医院内分泌科邓小戈邓小戈 教授教授内内 容容u冠心病合并高血糖的现状及诊治原则u高血糖的诊断标准、危害及治疗冠心病合并高血糖现状与诊治原则u冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切u2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症l芬兰EastWest研究u冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖lNavigator研究lGAMI研究l欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）l中国
2、心脏调查（China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究：研究：高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群
3、约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 2/3GAMI研究结论研究结论u2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖u在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和
4、12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65u急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 u25个国家110个中心un=4961u中心类型：47%医院心内科病 45%以门诊部为基础的医院 8%门诊部u每中心观察2-6周u2003年2月到2004年1月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）欧洲心脏调查结论欧洲心脏调查结论u高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖u冠心病患者是糖尿病的高危人群B
5、artnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.中国心脏调查中国心脏调查u中国7城市52家医院u2005年6月1日8月31日u冠心病患者3513人l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l急性冠脉综合征中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OG
6、TT检查检查入组人群入组人群Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结论：中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要对诊断冠心病患者血糖异常十分重要uu在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 uu仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义u与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：l 多数冠心病患者合并
7、高血糖l 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊l 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊u与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：l中国冠心病人群的高血糖比例更高l中国患者负荷后高血糖的比例更高u冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原则冠心病合并高血糖的诊治原则主要内容主要内容冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，
8、病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要诊断主要诊断DM CAD主要诊断主要诊断CAD DMCAD未明确未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确明确ECG、心
9、脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗无创性或有创性治疗新诊断DM或IGT代谢综合征咨询内分泌科正常随访牢记共识三个常规，牢记共识三个常规，尽早发现冠心病合并高血糖人群尽早发现冠心病合并高血糖人群u常规检测空腹血糖u当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTTu已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖高血糖的诊断标准、危害与治疗主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管
10、危害u冠心病合并高血糖的治疗Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1Combined Hyperglycemia6.15.6IFH-Isolated Fasting
11、 HyperglycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolated Impaired GlucoseToleranceNGT（血糖正常）（血糖正常）简单描述高血糖状态简单描述高血糖状态u糖尿病前期：糖尿病前期：5.6、7.8l空腹血糖(FPG)：5.6mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L u糖尿病：糖尿病：711=18l空腹血糖(FPG)：7 mmol/Ll负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L不同血糖
12、单位之间的换算：mmol/L X 18=mg/dl主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管危害血糖异常的心血管危害u冠心病合并高血糖的预后心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系Tuomilehto J.Unpublished data from DECODE4321043210患者人数患者人数(x1,000)1614121086420OGTT 2-hour 血糖血糖(mmol/L)相对危险相对危险DECODE研究研究真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(The DECODE Study Group.Di
13、abetes Care.2003;26:688-696.风 险 比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比DECODE研究研究 Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p7.
14、0 10.0 HbA1c(%)7.5血压血压(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南主要内容主要内容u血糖异常的诊断标准u血糖异常的心血管危害u冠心病合并高血糖的治疗冠心病合并高血糖的治疗胰岛素抵抗代谢改变代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理高血糖高血糖，全面控制心血管危险因素心血管危险因素，防治CVD！关注血糖关注血糖心血管科医师义不容辞的使命心血管科医师义不容辞的使命121Gest
15、rteGlukose-toleranz正常正常2345679101 1 Kardiovaskulres RisikoIGTIGT心血管风险血糖血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG适合中国人的糖尿病治疗适合中国人的糖尿病治疗健康教育健康教育药物治疗药物治疗糖尿病监测糖尿病监测运动锻炼运动锻炼饮食疗法饮食疗法糖尿病治疗的五大要素糖尿病治疗的五大要素生活方式干预生活方式干预Eat foods low in fat&calories.If overweight,lose weight.Physical activityStop smoking!Limit alcohol to 1-2 drink
16、s per day.自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG，Self Monitoring Blood Glucose)u监测工具监测工具l反映血糖的即时变化u治疗工具治疗工具l促使患者及时调整饮食、运动疗法及口服药或胰岛素剂量u教育工具教育工具l让患者直观感受到饮食、运动、药物治疗对血糖的影响自我血糖监测频率建议自我血糖监测频率建议每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测者，每日检测3 34 4次（血糖未达标或频次（血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间餐后血糖。必要时监测夜间2
17、 23 3点时血糖点时血糖口服药，每日口服药，每日1 1次胰岛素注射或口服药次胰岛素注射或口服药+每每日日1 1次胰岛素治疗未达标者，每日检测次胰岛素治疗未达标者，每日检测2 2次次自我血糖监测频率建议自我血糖监测频率建议口服药治疗或每日口服药治疗或每日1 1次胰岛素注射血糖达次胰岛素注射血糖达标者，每日标者，每日1 1次，每周次，每周1 1次血糖谱（目次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防低血糖）血糖或预防低血糖）口服药口服药+每日每日1 1次胰岛素治疗血糖达标者，次胰岛素治疗血糖达标者，每日每日1 1次，每周次，每周11次血糖谱（目的同上
18、）次血糖谱（目的同上）非药物治疗者，每周非药物治疗者，每周1 1次血糖谱（目的次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）高于目标值需开始药物治疗）药物干预药物干预心内科医生应选择什么样的降糖药？心内科医生应选择什么样的降糖药？有效降低血糖，尤其有效降低血糖，尤其是餐后血糖是餐后血糖安全降糖安全降糖不发生低血糖不发生低血糖无心血管禁忌无心血管禁忌心血管收益心血管收益多糖在肠道内的消化分解多糖在肠道内的消化分解-淀粉酶淀粉酶双糖酶双糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶葡萄糖葡萄糖扩散毛细血管毛细血管微循环系统微循环系统微绒毛微绒毛粘膜细胞粘膜
19、细胞餐后高血糖的形成餐后高血糖的形成u食物中的绝大部分碳水化合物，如淀粉为食物中的绝大部分碳水化合物，如淀粉为复合糖，淀粉先后经唾液及胰液复合糖，淀粉先后经唾液及胰液-淀粉酶淀粉酶的作用分解为寡糖的作用分解为寡糖u寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被-糖苷酶糖苷酶分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致了餐后的血糖高峰了餐后的血糖高峰u糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造成餐后血糖高峰更为显著成餐后血糖高峰更为显著阿卡波糖延缓碳水化合物
20、的吸收阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收阿卡波糖抑制糖的分解、延缓糖的吸收阿卡波糖抑制糖的分解、延缓糖的吸收u竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶u减缓葡萄糖吸收入血减缓葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低餐后血糖峰值降低阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收阿卡波糖延缓碳水化合物的吸收3210消化/吸收加用拜唐苹后 未用拜唐苹十二指肠30cm空 肠120cm回 肠130cmClisold S.Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al.Gastroenterology 1988;95:93-99阿卡波糖的药代动力学特点阿卡波糖的药代动力学特点n对肝、肾影响小，无全身严重不良反应发生n口服
21、拜唐苹后，仅12经肠道吸收入血n轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量n与其他药物的相互作用较少91%p=0.0226心肌梗死心肌梗死34%p=0.0059高血压高血压49%p=0.0326任一心血管事件任一心血管事件Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹拜唐苹降低降低IGT人群心血管风险人群心血管风险 STOP-NIDDM研究研究Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.706050403020100发病危险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.0061拜唐苹拜唐苹
22、降低糖尿病患者心血管风险降低糖尿病患者心血管风险MeRIA7研究研究拜唐苹拜唐苹的安全性的安全性u单药治疗几乎没有低血糖的风险单药治疗几乎没有低血糖的风险u不被机体吸收，安全性好不被机体吸收，安全性好u与磺脲类药物、与磺脲类药物、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEACE抑制剂抑制剂之间无相互作用之间无相互作用u主要的不良事件为轻到中度的胃肠道副反应主要的不良事件为轻到中度的胃肠道副反应l小剂量起始给药，逐渐加量可减轻胃肠道副作用 1.Mertes G.Diabetes Res Clin Pract 2001;52:193 204.2.Holman RR,et al.Diabetes Care 1
23、999;22:290 64.3.Segal P,et al.Clin Drug Invest 2005;25:58995.4.Lebovitz HE.Diabetes Rev 1998;6:13245.5.May C.Diab Stoffw 1995;4:3 8.6.Spengler,et al.Clin Drug Invest 2005;25:65159拜唐苹拜唐苹不仅降低餐后血糖不仅降低餐后血糖也显著降低也显著降低HbA1c与空腹血糖与空腹血糖2.31.5HbA1c 的变化的变化(%)1.1空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的变化血糖水平
24、的变化(mmol/L)HbA1C1.Hara T,et al.Diabetes Care,1996;19(6):642-646.2.Van de Laar F,et al.Diabetes Care 2005;28:15475.123Adapted from Mertes G.Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193204.治疗时间治疗时间(年年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖血糖(mmol/L)HbA1c 餐后餐后2小时血糖小时血糖空腹血糖空腹血糖拜唐苹长期控制血糖有效拜唐苹长期控制血糖有效(n=1
25、,954)*p0.05p50%50%患者疗效最好患者疗效最好 HbAHbA1c1c 降低降低1.5-2%1.5-2%Hara T,et al.Diabetes Care,1996;19(6):642-646u降低心血管事件和心肌梗死发病危险降低心血管事件和心肌梗死发病危险u老年糖尿病患者发病率高，餐后血糖升高老年糖尿病患者发病率高，餐后血糖升高明显明显,并发症多并发症多,拜唐苹拜唐苹更适合更适合uIDFIDFWPRWPR糖尿病治疗指南将阿卡波糖列为糖尿病治疗指南将阿卡波糖列为2 2型糖尿病治疗的一线用药型糖尿病治疗的一线用药拜唐苹心血管疾病患者糖尿病治疗基础用药拜唐苹拜唐苹中国人降糖方案的基础用药中国人降糖方案的基础用药早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗餐后达标餐后达标餐后达标餐后达标全程调控全程调控全程调控全程调控心脏受益心脏受益心脏受益心脏受益