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1、医院管理评审标准（二级）医院管理评审标准（二级）评审指标评审指标分值分值评审内容评审内容评审方法评审方法评分标准评分标准扣分扣分扣分理由扣分理由1医院管理1医院管理120120 1.1依法执业1.1依法执业3030 1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章8 8医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称问卷考
2、核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长(共15人)对卫生法律、法规的知晓情况问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长(共15人)对卫生法律、法规的知晓情况查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录实地查看实地查看举行考试举行考试未按时校验扣3分，未及时变更注册扣3分未按时校验扣3分，未及时变更注册扣3分名称不符合规范扣2分名称不符合规范扣2分及格率60%扣4分分；及格率6069%扣3分；及格率7079%扣2分；及格率8089%扣1分及格率60%扣4分分；及格率6069%扣3分；及格率7079%扣2分；及格率8089%扣1
3、分 1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生5 5医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、查资料和相关查资料和相关未提供汇编扣2分；少1次培训记录扣2分未提供汇编扣2分；少1次培训记录扣2分 管理法律、法规、规章管理法律、法规、规章规章等汇编，定期组织学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年不少于两次,并有记录规章等汇编，定期组织学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年不少于两次,并有记录了解医务人员有无违法、违规现象了解医务人员有
4、无违法、违规现象记录记录有1例违法、违规现象扣1分有1例违法、违规现象扣1分1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 5 5诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部 诊疗科目名录的规范要求诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部 诊疗科目名录的规范要求卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有医师资格证书、医师执业证书，护士需持有护士执业资格证书。医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续卫生技术人员均取得相应资格
5、并注册，医师需持有医师资格证书、医师执业证书，护士需持有护士执业资格证书。医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续 查看文件查看文件 查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员 1个诊疗科目与核准文件不符合扣1分1个诊疗科目与核准文件不符合扣1分使用1名非卫生技术人员扣1分使用1名非卫生技术人员扣1分 1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业3 3医院制定各专业技术岗位任职的准入规定医院制定各专业技术岗位任职的准入规定专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）专业技术人
6、员无超范围执业情况（轮转学习除外）无特殊技术岗位准入规定扣3分无特殊技术岗位准入规定扣3分1名超范围执业扣1分1名超范围执业扣1分 评审指标评审指标分值分值评审内容评审内容评审方法评审方法评分标准评分标准扣分扣分扣分理由扣分理由1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5 5床位数200张。大内科、大外科床位相加医院总床位数55%床位数200张。大内科、大外科床位相加医院总床位数55%在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：二甲医院内科有4个以上二级科目，外科有3个以上二级科目；二
7、乙医院内科有2个以上二级科目，外科有2个以上二级科目；妇产科设有妇科和产科；设有儿科。有相应的 ICU 或CCU，各科室床位数达标，在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：二甲医院内科有4个以上二级科目，外科有3个以上二级科目；二乙医院内科有2个以上二级科目，外科有2个以上二级科目；妇产科设有妇科和产科；设有儿科。有相应的 ICU 或CCU，各科室床位数达标，、查统计报表和医院文件、查统计报表和医院文件 实地查看科室设置实地查看科室设置 1项不达标扣2分1项不达标扣2分 缺一个科室扣0.5分；1个科室床位数达不到要求扣0.5分缺一个科室扣0.5分；1个科室床位数达不到要
8、求扣0.5分 缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分缺1个科室扣0.5分；1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分 二甲每科12床，二乙每科8床二甲每科12床，二乙每科8床 医技科室：必设药剂科、检验科、输血科（血库）、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、消毒供应科（室）。各科室具备开展正常工作的条件和设备医技科室：必设药剂科、检验科、输血科（血库）、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、消毒供应科（室）。各科室具备开展正常工作的条件和设备1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制1.1.6建立健全各项规章制
9、度和岗位责任制4 4医院制订了各项规章制度医院制订了各项规章制度 实行岗位责任制实行岗位责任制 职能部门负责人知晓相关制度职能部门负责人知晓相关制度 查相关制度查相关制度 查阅岗位责任制文件查阅岗位责任制文件 随机抽查5名职能部门负责人随机抽查5名职能部门负责人 无规章制度扣1分无规章制度扣1分 未实行岗位责任制扣0.5分未实行岗位责任制扣0.5分 1人对制度或职责不知晓扣0.5分1人对制度或职责不知晓扣0.5分 1.2组织机构和管理1.2组织机构和管理1010 评审指标评审指标分值分值评审内容评审内容评审方法评审方法评分标准评分标准扣分扣分扣分理由扣分理由1.2.11.2.1医院管理组织机构
10、设置合理，能满足医院各项管理工作需要医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要3 3医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确医疗、护理、门诊、院感、传染病、财务、审计、信息、人力资源、后勤保障、科教、统计、设备科、工会、共青团、纪检、监察等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置医疗、护理、门诊、院感、传染病、财务、审计、信息、人力资源、后勤保障、科教、统计、设备科、工会、共青团、纪检、监察等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置行政人员占职工人数的比例10%行政人员占职
11、工人数的比例10%实地查看人事任免文件和人事统计资料实地查看人事任免文件和人事统计资料 查阅相关资料查阅相关资料医院管理组织不健全扣0.5分；未成立职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分医院管理组织不健全扣0.5分；未成立职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分缺1个职能部门扣1分缺1个职能部门扣1分超出比例1%扣0.5分超出比例1%扣0.5分 1.2 21.2 2医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于2 2实行院长任期目标责任制；由卫
12、生行政部门或职代会进行考核实行院长任期目标责任制；由卫生行政部门或职代会进行考核查看相关任职文件、对院长的考核文件查看相关任职文件、对院长的考核文件无制度扣1分；无考核记录扣1分无制度扣1分；无考核记录扣1分 医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程 医医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，每月不少于1次，并相应记录院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，每月不少于1次，并相应记录有医院管理人员职业化的规划或计划有医院管理人员职业化的规划或计划 院领导工作日志或院长办公会记录院领导工作日志或院长办公会记录查规划或计划查规划或计划1年内
13、少1次记录扣0.5分1年内少1次记录扣0.5分无规划或计划扣0.5分无规划或计划扣0.5分1.2.3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策1.2.3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策2 2有院领导定期参加卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训的记录有院领导定期参加卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训的记录 有院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章的记录有院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章的记录 抽查2名院级领导参加
14、卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 抽查2名院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 现场考核1名院领导对相关法律、法规、规章及卫生政策的知晓程度 现场考核1名院领导对相关法律、法规、规章及卫生政策的知晓程度 1人无培训笔记扣1分1人无培训笔记扣1分 对相关法律法规等不知晓扣1分对相关法律法规等不知晓扣1分 1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度1 1有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度 奖惩制度落实到位，奖惩制度落实到位，查看医院管理文件 查看医院管理文件 查阅检查前查阅检查前未建立院、科两级管理责任制扣1分未建立院、科两级管理责任制扣1分无奖惩记录扣0.5分无奖惩记录扣0.5分 有奖惩记录有奖惩记录1年的奖惩记录1年的奖惩记录