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1、信信阳阳市市一一级级医医院院综综合合检检查查标标准准项项目目及及要要求求分分值值 检检查查内内容容与与检检查查方方法法扣扣分分依依据据实实得得分分一一、医医院院管管理理（一）依法执业601、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）、校验。201、抽查医疗机构执业许可证、大型医用设备许可证、医用放射诊疗许可证、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等；医疗机构执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记。2、实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。不在有效期内或未按时校验扣20分，未及时变更注册扣10分；出
2、租、转让或承包一项，扣5分。2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范10实地查看并核实：1、核准科目与实际诊疗科目相符；2、科室名称规范，未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称。1、每发现一个诊疗科目与执业许可证不符扣2分；2、擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称，扣10分。3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。201、查岗位设置文件、查看人事名册，随机抽取20份病历，查验卫生技术人员的执业资格证和执业证，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业；2、查看医疗广告审查证明。1、未落实各岗位任职资格条件，发现1人超范围执业扣2分。发现
3、有卫生技术人员非法执业扣10分；2、违法发布或变相发布医疗广告行为扣5分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见10查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分，监督意见落实不到位扣10分。（二）组织管理301、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要10按照医疗机构基本标准1、医院领导班子人数（至少一正二副）满足需要，层结构合理，职责明确；有适宜的组织结构框架，组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应管理工作的需要，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务科、护理部、医院感染管理科办公室、门诊办公室等）
4、1、未达到规定要求扣1分，主要工作无人负责扣1分，组织机构图不能涵盖医院所有工作内容扣3分；2、基本职能科室达不到要求扣3分，业务科室设置超过单位功能扣2分。2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度5随机抽查行政职能部门、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况不健全扣1分，未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止3、实行院长负责制，院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程151、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正，有明确的发展目标。制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风
5、建设中长期发展规划和制度工作计划；2、院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录；3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容1、未实行院长负责制，扣2分；规划、计划缺少质量、医疗安全等内容一项各扣1分；2、会议缺少一次或内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣0.5分；3、缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分（三）人力资源管理20卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要20医院人力资源配置符合医疗机构基
6、本标准（试行）及卫生部综合医院组织编制原则试行草案要求和临床工作需要。查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册，查看病房实际开放床位数1、医院病床与工作人员之比符合要求：20100张床位11.11.3，100250张床位11.31.42、病床与医院正式职工人数之比为：11-1.4。3、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%4、病房实际开放床位与病房护士之比1:0.45、医院感染管理专职人员为20张床:16、临床药师数要求一级医院不少于2人7、医护队伍结构合理，医护比达到1:2以下每项达不到要求各扣3分（四）财务管理20贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院
7、财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理201、按照国家财政法律法规，建立医院财务管理制度，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算2、加强会计基础工作管理，要求财务人员凭证上岗3、建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年的财务分析报告。每季度进行专题分析，每半年进行全面分析。财务分析报告中必须有相关指标的分析：2012年1至9月份门诊患者人均费用、出院患者人均费用、住院床日平均费用、资产负债率、医院总资产收益率、医疗收入（不含药品收入）百元固定资产、业务支出百元业务收入、医疗收入中医用材料收入比率1、无财务管理制度扣2分，未建立帐簿，进行会计
8、核算扣2分；2、财务人员无证扣2分；3、无财务分析报告扣及缺少相关指标扣2分；4、门诊、住院均次医药费用、每住院床日收费增长超过7%各扣2分，资产负债率高于70%的扣2分，总资产收益率低于10%以上扣1分，医疗收入（不含药品收入）/百元固定资产低于5%以上扣1分，业务支出/百元业务收入高于5%以上扣1分，医用材料收入比率高于15%以上扣1分。（五）后勤管理501、有适宜的后勤管理组织、规章制度与人员岗位职责，满足医疗服务流程需要。5后勤保障管理组织健全，有完善的规章制度与人员岗位职责。随机提问后勤有关部门负责人及工作人员对制度、职责、服务理念等的知晓情况；无组织、制度、岗位职责各1分，对制度、
9、职责、服务理念等掌握不全扣2分。2、医疗废物管理符合规定151.医疗废物集中处置，查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。2.抽查各科室医疗废物分类收集，容器使用规范、标识规范。3.医疗废物暂存处远离医疗区及人员活动区，有警示标识，有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施及脚踏式洗手设施。4.配备医疗废物专职或兼职回收人员；防护到位并能掌握基本消毒知识。5.医疗废物回收登记齐全、详实。6.与市医疗废物处置中心交接登记齐全详实。7.各种登记资料保存3年。无合同扣5分；不规范扣1分。不符合扣1分，标识、设施不全扣2分。无人员扣1分，不掌握扣1分。不符合要求扣1分。不符合要求扣2分。不符合要求扣1分。3、医院污水
10、处理符合规定10年度环保部门检测达标。以市环保局检测报告为准不达标扣10分4、安全保卫满足需求10门诊、护士站、病房走廊、药房、财务等重点部位有安全技防设施，消防措施、设施达到市消防部门要求。无技防设施扣5分，消防不合格扣5分。5、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者优美、舒适的诊疗环境101、院容整洁，无卫生死角，医疗通道畅通2、诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并随时巡视3、诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求4、卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施5、公共场所张贴禁烟标示，医疗场所无人员
11、吸烟以下每项达不到要求各扣2分（六）医疗质量持续改进201、建立完善的医院医疗质量管理体系，定期开展医疗质量控制。10医院设置二级质控网络；院质量至少每季度督导评价一次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。体系不健全扣2分，院少督导一次扣1分，科室少督导一次扣0.5分。2、管理部门认真组织实施全面医疗质量管理工作，深入科室指导、监督、检查、考核和评价相关质控措施落实情况101、医疗质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染管理科办、门诊办、药剂科等）责任明确，有完善的医疗质量评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施；2、职能部门按质量控制方案，对科室工作进行检查、考核、评价、督导和监督。
12、查每月质控评价记录和通报。1、未建立质量评价考核体系扣2分，无方案、标准、措施各扣1分；2、各职能部门定期考核每缺一次，0.5分。（七）医疗技术管理25技术贯彻落实医疗技术临床应用管理办法，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全25现场查看、走访医务人员及患者和家属1、制定本机构医疗技术准入管理制度；2、建立本符合国家规定的本机构第一类医疗技术目录；3、建立、落实手术分级管理制度，已建立手术分级管理制度，按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理；4、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。5、不得应用未经批准、已经废止和淘汰的医疗技术无制度扣3分；未建目录扣3
13、分；无制度扣3分，未对医师进行手术项目准入扣5分；无预案扣2分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣2分。发现一例扣5分。（八）病案管理5建立并落实病案管理制度，病案保存时限符合要求。51、建立病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等）；2、按规定对病案进行收集、整理、归档、分类、质控和保管。抽查10份连号病历3、为患者提供及时的病案复印或复制业务，有病案使用及复印的相关证明资料（能证明复制者的身份及与患者关系）并进行登记无制度扣1分；一项未落实，扣1分；发现丙级病历扣2分；核查丢失病历一例倒扣5分。达不到要求扣2分，病案复印管理无登记或登记内容不完整各扣1分（九）优质服务1001、门诊布局合
14、理，方便患者就医201、门诊导向、就诊流程、标示醒目、准确；2、设立门诊综合服务台，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务；3、实行划价、收费一站式服务。挂号、划价、收费、取药、抽血排队原则上不超不超过10分钟；4、免费为患者提供数量适宜的轮椅、推车等服务设施；5、设置公用服务电话，为患者提供开水供应。服务区、诊区配备适量候诊椅；6、凡需进行体格检查的诊室须配备吊帘、屏风等设施；泌尿科、乳腺科、妇产科等科医师在为女性患者诊查时应有家属或医务人员在场；7、成人与儿童输液区、呼吸道感染疾病与普通疾病输液区、男女患者注射室须分别设置一处不符合要求扣 0.5分；不符合要求每项扣0.5分
15、；做不到扣1分，每超一人扣0.5分；缺一项扣1分；一项不符合要求扣1分，候诊椅数量不足扣0.5分；无设施扣1分，一人次做不到扣0.5分；做不到扣1分2、采取有效措施，提高医技科室工作效率，10超声自检查开始到出具结果时间30分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间48小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间4天；一项不达标扣2分3、管理机制有效、努力提高门诊服务质量和水平101、门诊办公室及相关职能部门不定期督查劳
16、动纪律，门诊工作人员无迟到、早退、脱岗、随意停号限号等现象；2、医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间（包括手术、查房、接诊、检查、治疗等）出现打电话、吸烟、会见客人、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。禁止酒后上岗；未督查扣1分，检查中发现违规每人次扣0.5分；发现每项每人违规扣0.5分。4、维护患者合法权益60201、按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定：建立和完善院务公开管理机构、制度，并在本单位显著地方（信息公开栏、电子屏幕等）向社会及患者公开信息：医院依法执业登记的主要项目、准予登记的医疗技术主要卫生技术人员基本情况；经卫生行政部门批准使用
17、的大型医用设备名称、从业人员资质及其使用管理情况；医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格及其在医疗保险和新型农村合作医疗中的报销比例；纳入医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构的情况，医疗保险和新型农村合作医疗报销政策和补偿流程；医疗纠纷处理程序；未成立领导组织、无制度各扣1分。以下一项未做到各扣3分。102、贯彻落实医院投诉管理办法（试行）：建立本单位投诉管理制度，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉；公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话；投诉有记录，调查处理有结果和反馈，持续改进医疗服务；建立健全投诉档案（查医院投诉登记表）。未成立领导组织、
18、无制度各扣2分。以下一项未做到，各扣3分。103、履行医疗服务告知义务抽查10份归档病历，查医疗风险告知落实情况（手术知情同意书、输血知情同意书、有创诊疗操作知情同意书及重要治疗措施改变告知等；委托代理人签字是否有委托人授权同意。现场询问2名患者知情、选择、同意权的享有情况（如告知患者的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案、用药情况、费用、副作用和注意事项、更改治疗方案、特殊检查、特殊治疗、使用自费及贵重药品）一份不符合要求扣0.5分；一名不知情扣2.5分204、合理收费。随机选取10名出院患者病历：检查其门诊、入院直至出院全过程，查有无擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费
19、；建立并落实病历记录和费用核查制度，定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），对发现的问题有反馈、复查、整改。一人次不合理收费扣1.5分；一人次三单不一致扣0.5分信信阳阳市市一一级级医医院院综综合合检检查查标标准准（医医疗疗质质量量管管理理）1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位20101010101、核心制度知晓情况查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。2、首诊负责制了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理
20、流程；了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。3、查房制度查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：4、疑难病例讨论制度查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本2012年疑难病例讨论制度执行情况：根据疑难病例情况。5、危重患者抢救制度查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况。1、核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷扣1分，（每项缺3条以上）
21、不得分。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分，（每项缺3条以上）不得分。对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣2分。主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分。主治医师每周查房少于2次，发现1次扣1分。无疑难病例讨论本或有本无内容每病房扣3分。缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣3分/科；
22、辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣3分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣3分。1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位1010106、会诊制度查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）；7、术前讨论制度查看外科和妇产科2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述
23、笼统，无针对性，无医师签名）；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；8、交接班制度查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历。急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分。不符合要求各扣5分。一项不合格扣2分。夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分；无交接班本的，每病房扣5分；交接班记录项目填写不全的，每例扣2分。2.贯彻落实病历书写基本规范（试行）（卫医发201011号）和河南省病历书写基本规范实施细则（豫卫医2011106号）。医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度
24、，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率90%(50分)1051032查看运行病历和归档病历10份。1、检查病历或病案中病历书写、医嘱、检验检查报告单书写质量，重点核查：主诉和现病史是否一致 现病史中起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分是否齐全 初步诊断是否完整，医师签名是否规范 病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时 医嘱无涂改，取消医嘱规范 药名书写使用通用名 重整医嘱和重开医嘱规范 无一组药物停用其中一种现象药物皮试单独开具 病理检查使用专用申请单，内容填写完整、签字符合要求2、查看首次病程记录的书写是否符合医疗文书规范与管理补充
25、规定要求，重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划及术后诊断3、特殊诊疗情况：重点核查危重病历和死亡病历中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等。核查会诊和转科病历中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示。抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范。检查特殊检查治疗病历中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况。4、查看产科病历（5份），核查病历中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱和出院记录是否完整5、查看运行病历（10份）中书写字迹、医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和涂改
26、以下每项缺陷扣0.5分记录欠规范一份扣1分每项缺陷扣0.5分每项缺陷扣0.5分每项缺陷扣0.5分每项缺陷扣0.5分记录欠规范一份扣1分字迹不清、有刀刮或涂改各扣0.5分3、规范门诊病历书写253执行河南省医疗文书规范与管理补充规定，门诊病历项目齐全、书写规范。现场抽查：1、门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目2、门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名3、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治
27、疗处理意见和医师签名缺一项扣0.5分，无过敏史扣1分缺一项扣0.5分。各类申请单项目齐全，描述清楚，一项做不到扣1分；一项不规范，扣0.5分4、入出院诊断符合率95；手术前后诊断符合率95；临床主要诊断、病理诊断符合率6010在病案统计室调取全院2个月（不连续）的归档病案，查看出入院诊断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率一项不达标扣2分5、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。101、建立并落实住院医师规范培训制度，有定期培训学习计划及考核实施记录。各临床科室有根据不同层次及专业卫技人员的“三基三
28、严”培训核计划，并组织实施；2、考核1位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、换药等临床常用诊疗技术操作情况；3、考核1位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则；4、考核1位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况无医院及科室的相关制度、培训学习计划扣2分，执行有一处缺陷扣2分；考核一人不达标扣2分；考核一人不达标扣2分；考核一人不达标扣2分。认认真真贯贯彻彻落落实实护护士士条条例例保保障障患患者者安安全全，保保障障护护理理质质量
29、量（150150分分）（一）严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作301、查阅资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书2、查阅资料，是否有护士在职培训计划并落实，院内培训率100%；院外培训率10%。3、查阅资料，护理人员占全院卫生技术人员的50%以上。病房实际床位与护士比1：0.4；4、病房排班是否合理。发现1例违规现象扣4.5分。实地抽查1个病房，各专业岗位人员培训情况（急诊、手术室），每缺一项扣2分。实地抽查病房（部分达到要求扣3分，没有达到不得分）。存在夜班1人值全夜班等不合理现象，扣3分。（二）建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良
30、事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。301、根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；实行分管院长领导下的总护士长-病房护士长二级管理体系，有文件及资料。2、有健全的护理质量管理体系，有管理计划并落实。3、护士长是否有2012年度工作计划，落实情况。4、是否有健全的护理规章制度（包括护理质量核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、不良事件上报管理制度）和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程。5、对急诊、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施。6、2012年上半年护理不良事件发生例数，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈。
31、未建立扣5分。无计划扣3分。无计划扣5分，落实不到位扣3分制度、职责、常规、操作规程少一种扣5分。无质量检查扣5分，无改进措施扣5分。无上报扣10分，无监测、分析、反馈扣5分。（三）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量30实地检查手术和非手术科室各1个病房：1、病房有护理工作制度，护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程，重点查看核心制度落实情况：分级护理标识准确，管道清洁、固定好，有更换日期。医嘱查对有记录；交班报告体现患者基本信息，晨会程序正确，床边交接到位。2、随机抽查1
32、名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况；3、检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进。4、随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况5、随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；危重护理合格率90%；基础护理合格率：80%。6、抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；7、急救物品有专人管理及交接记录，药品、器材应做到定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%。8、体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；9、病房环境是否整洁、有序；10、病房有紧急状态下护理人员配置方案。一项做不到扣0.5分。一
33、人不达标扣1.5分。部分体现扣1分，未体现扣3分。不了解病情扣3分；了解不全面扣1分。无护理措施扣3分。做不到扣3分做不到扣3分，一项不合格扣1分。无告知记录扣3分。不符合要求扣3分。无方案扣3分。（四）护理文书书写规范，及时、客观，准确记录患者护理过程201、体温单、医嘱单书写符合河南省医疗护理文书书写规范要求。2、一般患者护理记录单：眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝水笔在右下角签名。入
34、院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人的病情变化。特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药的原因、用药剂量、用法、观察内容及效果评价一般情况每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。护士记录后及时签全名。4.3危重患者护理记录单3、根据医嘱及时进行记录。日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表
35、述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。准确记录相应时间液体量、血液输入量。准确记录尿液量、大便及各种引流量。4.3.7将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。不合格扣2分以下每项达不到要求各扣0.5分以下每项达不到要求各扣0.5分3、9病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理记录措施和效果评价。手术病人应记录麻醉方式、手术名称，
36、患者返回病室状况、伤口、引流等情况。病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病情变化。出入量小结在相应栏内，每班小结一次、大夜班于7am总结24小时出入量，用双红线标识。护士于签名栏内签全名，护士长在每页右下角签名。4、手术护理记录单用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。眉栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。记录及时、准确：术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具名称、型号、产地、使用期限标识应贴在手
37、术记录单背面。物品的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点.核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确记录，不得空项，可填写“0”。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交接时，器械护士、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械护士与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。术
38、毕，巡回护士将手术护理单放于患者病历内。以下每项达不到要求各扣0.5分（五）落实患者安全目标，实施有效防范措施，确保手术安全301、建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）。2、能够使用2种确认病人身份的方法。3、有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）。4、完善关键流程（病房、手术室之间）的患者识别措施。5、建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。6、医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）。7、建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）。8、建
39、立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。9、随机抽查医师和护士各2名，了解掌握上述制度和程序情况。10、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。11、有手术确认制度与工作流程：抽查医师和护士各1名，12、实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共1组，）。13、防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。14、医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施。15、检查床位使用率前位的科室的落实情况；16、实地抽考急诊护士心肺复苏（CPR）操作以下每项不合格扣1分1人不知晓上述制度和程序扣2
40、分1人不知晓上述制度和程序扣2分不合格扣2分。无防范措施扣1分。见到文件，缺少1项扣0.5分。1个科室不合格扣3分。不合格扣2分（90分为合格）药药事事管管理理（150150分分）1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等有关法律、法规和规章101、有结合医院实际落实相关法律、法规、规章的具体措施，定期开展考核评价；2、现场抽查考核医务科、药剂科和临床科室医务人员掌握药事法律、法规、规章情况。未制定贯彻落实措施、未开展考核评价各扣2分；现场抽查一人一项制度回答不全扣2分2、建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。201.按照医疗机构药事管理规定、河南省药品使用质量管理规范
41、的要求，成立医院药事管理组，有相应工作制度，职责明确。药事管理组每月召开会议，对临床用药情况进行分析、评价并采取干预措施核查会议记录，看是否采取干预措施，是否有分析评估报告未成立组织扣2分，无制度、无职责各扣2分，无干预措施扣2分，少分析评估一次扣1分。3、药品供应与管理201、严格执行药品入库验收制度。详细填写药品入库验收记录，验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用2、药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件，根据药品储存的要求，设置常温库、冷库（柜），相对湿度保持在45-75%，保证药品质量；3、手术室、急诊科、抢救车内等重点部位药品存放温、湿度
42、等条件是否符合规定，药品基数是否适宜；4、无过期、变质、无批号药品及国家禁用药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂帐物不符扣3分；条件不符合要求扣3分；条件不符合要求扣2分，药品基数不适宜扣2分；发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品扣10分4、加强特殊药品（毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品）的购置、使用与安全保管201、贯彻落实卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等，麻醉药品实行“五专”管理；现场查看相关药品的处方、发放和管理记录。2、麻醉药品、第一类精神药品处方须逐日编号，逐日登记，计数管理，日清日结。建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度，并按相关要
43、求保管处方3、医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时须收回空安瓿，空安瓿回收应建账，做到帐、物、批号相符，定期销毁 核查空安瓿废贴是否由专人负责回收、计数、监督、销毁并做记录4、麻醉药品和精神药品处方合格率符合规定，麻醉处方合格率100%实行“五专”管理，每一项不达标扣1分。出入库记录签名不能反映双人验收复核、未验收到最小包装或未逐笔记录各扣1分；做不到扣2分；做不到扣2分；做不到扣5分5、加强处方管理，落实处方点评制度，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全301、医院有处方权审批制度与程序，药房有处方权医师签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率1
44、00%；2、普通、急诊、儿科、麻醉、精神药品处方格式、颜色等符合处方管理办法要求核查各种处方的格式和颜色3、处方书写符合要求；4、建立并认真落实处方点评制度。门诊处方合格率95%每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药提出改进意见 查看处方点评工作是否开展，是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；随机抽查50张处方5、制定医院“基本用药目录”及“药品处方集”无制度不得分，制度落实不到位扣1分。发现处方留样不相符扣3分；一种处方不符合要求扣1分；一张处方书写不合格扣0.5分，扣完8分为止；无相关制度扣1分，少开展一次处方点评扣1分，门诊处方合
45、格率不达标扣1分；未制定“基本用药目录”、“药品处方集”各扣1分5、不使用非药学专业技术人员从事临床药学技术工作10有经资质认定的专职药师从事临床药学技术工作，不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作核查是否有专职药师从事临床药学技术工作，药事人员资质是否符合要求无专职药师从事临床药学工作、发现非药学专业技术人员从事药学工作均不得分6、抗菌药物临床应用401、医院召开会议，贯彻上级卫生行政部门有关抗菌药物临床应用专项整治精神；查看会议内容、签到册，抽查2名医护人员，考核会议内容掌握情况；2、医院成立抗菌药物管理工作组，制定本单位专项整治方案；3、医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合
46、理应用责任状，科室负责人与科室医师签订抗菌药物合理应用责任状；4、按照抗菌药物临床应用管理办法在要求，医师或药师参加上级卫生行政部门或本单位组织的培训并考试合格，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格；5、建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度；6、制定有本单位抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。抗菌药物遴选的品种数、种类符合规定；7、每个月组织对本机构25%的具有菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10分处方、医嘱；8、住院患者抗菌药物使用率60%，门市患者抗菌药物使用率20%。未召开会议扣2分，一名不掌握扣1
47、分；工作组组成不合理扣1分，无方案扣2分；医院未与科室签订责任状扣2分，科室未医师签订责任状扣2分；未完成培训扣2分，未授予相应级别处方权扣2分；无制度扣2分；未制定目录扣2分，品种符扣2分；少一个月扣0.5分，每5%扣1分；达不到要求各扣2分。检检验验科科、放放射射、B B超超室室设设置置标标准准（9090分分）1、医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，取得临床检验专业技术职务任职资格151、科主任为检验师职称及以上。2、工作人员从事检验须取得检验士以上技术资格；特殊检验须持证上岗。3、检验人员数2-5人。？4、检验报告签发人员及审核人员应具备相应资格。5、建立“危急值”报告
48、制度。不达标者3分分。发现1人不打标者扣5分。少于2人不得分。发现一人不达标者扣3分。无制度扣3分2、实验室生物安全管理临床实验室应当建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程101、用房面积50平方米；光线充足，空气流通；工作区温度18-27，湿度30-70%。并记录。2、实验室应当分区明确，流程合理，并符合医院感染控制和生物安全要西游记 三区分开；有空气消毒记录、并有生物危害标志。3、具备下列基本制度：实验室内务管理制度、实验室安全防护制度、尖锐器具安全使用制度，废弃物处理制度。面积不达标扣4.5分；温湿度不达标扣2分；无记录扣3分。无分区扣2分；无记录扣3分、无标识扣3分。每缺一个项扣
49、1.5分。3、基本设备101、基本设备：显微镜、电冰箱、水浴箱、离心机、尿液分析仪、血细胞分析仪、生化仪分析仪、电解质分析仪、酶标仪等。开展手术业务，必须配备血凝分析仪。2、三证齐全每缺一种扣1分，最多扣10分4、开展项目 医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要201、临床体液与血液专业：血常规、尿常规、大便常规、脑脊液、胸腹水常规、凝血分析、阴道分泌常规，早孕（HCG）检测，血沉、血型鉴定。2、临床生化检验专业：肝功、肾功、血糖、血脂、电解质(K,Na,Cl)3、临床免疫、血清学专业：乙肝标志物等项目的检测每缺一项扣0.5分每缺一项扣0.5分每缺一项扣0.5分5、临床实验
50、室质量控制151、国家规定强制性检定的仪器（如微量加样器、天平、分光光度计）必须有年度检定合格证书。各种对检验结果有影响的辅助设备如压力表、温湿度计、电导仪等也需要定期检定 或校准并有记录。2、临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。3、必须参加市临床检验中心组织的室间质评活动；且所开展项目均应纳入质评范围。一种仪器不达标扣3分没开展扣5分，没绘图扣2分、没记录扣2分没参加扣6分6、科室管理101、人员管理制度：各级各类人员岗位职责、检验报告单发放、审核制度。2、设备与试剂：设备管理制度、试剂采购制度、