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1、 重庆市卫生局电子公文 重庆市卫生局电子公文 渝卫医2011273 号 重庆市卫生局关于印发重庆市麻醉医疗 质量控制标准的通知 重庆市卫生局关于印发重庆市麻醉医疗 质量控制标准的通知 各区县（自治县）卫生局、北部新区社发局，市级各医院，三医大各附院、解放军三二四医院、武警重庆市总队医院，各大型企事业单位医院：为进一步提高我市麻醉医疗质量，确保麻醉医疗安全，我局委托市麻醉医疗质量控制中心制定了 重庆市医疗机构麻醉医疗质量评价标准（试行），现印发给你们。请各级各类医疗机构结合麻醉科实际工作，认真组织学习，切实贯彻执行。二一一年十二月十八日 （信息公开形式：依申请公开）主题词：医政管理 医疗机构 麻
2、醉质控 标准 通知医政管理 医疗机构 麻醉质控 标准 通知 重庆市卫生局办公室 2011 年 12 月 29 日印发 重庆市医疗机构麻醉医疗质量控制标准（试行）重庆市医疗机构麻醉医疗质量控制标准（试行）评价标准及评分一览 评价标准及评分一览 组织结构与功能组织结构与功能 人员配备人员配备 诊疗技术诊疗技术 科室管理科室管理 教育与科研教育与科研 合计合计 项目 建科临床麻醉AICU 疼痛诊疗 人员数量学历科主任资质 一般科室（重点科室70）重点科室基础管理过程管理与终末质量 档案管理信息管理教育科研 评分权重 50 65 40 25 100 35 15 330 99 100 60 30 30
3、60 60 1000 达标标准：三甲医院850 分 三乙医院800 分 二甲医院700 分 二乙医院600 分 带条目为基本要求，具有单项否决作用 麻醉科医疗质量评分细则 一、组织结构与功能（总分 180 分）麻醉科医疗质量评分细则 一、组织结构与功能（总分 180 分）考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值达标基本达标 未达标得分 备注 1.建科 1-1 设置麻醉科 1-1-1 凡开展手术治疗的二级以上医院均建立独立的15 麻醉科 1-1-2 麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件 20 50 分 50 分 1-1-3 麻醉科应开展临床麻醉（7 分）、急救与重症监测治疗
4、（5 分）以及急性和慢性疼痛诊疗（3 分）工作 15 二级医院提倡开展三级医院必须开展 2-1-1 能规范进行手术室内麻醉，有规范及各种规章制度 12 2-1 手术室内和手术室外麻醉 20 分 2-1-2 能规范进行手术室外麻醉，有规范及各种规章制度 8 2-2-1 麻醉前检查、评估与准备，必需具备以下三种模式之一：（1）麻醉者术前按规章制度完成此项工作；（2）设立“麻醉前评估中心”按规章制度要求执行此项任务；（3）三甲及部分有条件的医院可开设麻醉科门诊 14 2-2 麻醉前检查、评估与准备 20 分 2-2-2 麻醉医师工作安排实行分级管理制度，有明确制度 6 2-3-1 建立有麻醉恢复室（
5、RR）12 二级医院提倡开展三级医院必须开展 2-3-2 RR 床位与手术台比例，一般科室1:4，三级医院1:3，重点科室1:2 7 2.临床麻醉 65 分 2-3 麻醉后恢复室（RR）的建立与管理 25 分 2-3-3 RR 建设管理符合规范，实行 steward 苏醒评分 6 3.围术期重3-1 围术期重症监测治3-1-1 参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢4 救记录 3-1-2 能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录 3 3-1-3 常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录 4 疗 15 分 3-1-4 常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题、论文或新技术引进
6、项目 4 症监测治疗及麻醉科重症监护病房（AICU）40 分 3-2 麻醉科重症监护病房（AICU）的建设 25 分 3-2-1 建有 AICU，有管理制度，并规范执行 25 三级医院创造条件建立 AICU 4-1-1 诊疗医师具有麻醉科执业医师资质，能常规开展，有规范及各种规章制度 8 4-1 急性疼痛诊疗 15 分 4-1-2 能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗 7 4-2-1 建有麻醉科疼痛诊疗门诊；疼痛门诊建筑面积50 平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等 6 二级医院提倡开展三级医院必须开展 4.疼痛诊疗 25 分 4-2 慢性疼痛诊
7、疗工作 10 分 4-2-2 建立病房，床位6 张床，每床净使用面积4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等 4 二、人员配备（总分 150 分）二、人员配备（总分 150 分）考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值达标 基本达标未达标 得分 备注 1-1-1 按手术台数定编 1-1-1-1 手术室内 手术台与人员总数比例1：2 1-1-1-2 手术室外 手术台数与人员编制为 1：1.51-1-2 或按手术科室床位定编 每 100 张手术科室床位临床麻醉人员总数8 名；1-1-3 或按手术例次数定编 每400例次手术/年定1名；1-1 临床麻醉人员 50 分 1-1-4 医学院附属医
8、院需在上述基础上增加 10%；50 卫生部对三级医院的麻醉医师人数与手术台比例的要求为1:2 1-2-1 RR 床位数与医师比例1：0.2 8 卫生部对三级医院的 RR床位与手术台比要求大于 1:3 1-2 RR 人员 18 分 1-2-2 RR 床位数与护士比例1：0.5 10 1-3-1 AICU 护士与床位数比例为 3：1；10 1-3 AICU 人员 20 分 1-3-2 AICU 医师与床位数比例为：4 张床配备 2 名 5 张床配备 5 名 8 张床，在 5 名基础上每增加 2 张床增加 1 名14 张床，在 5 名基础上每增加 4 张床增加 1 名10 1-4-1 疼痛门诊医师1
9、，护士2 人 7 1.人员数量100 分 1-4 疼痛诊疗人员 12 分 1-4-2 疼痛病房床位与医师比例为 1：0.2 疼痛病房床位与护士比例为 1：0.5 5 2.学历结构35 分 2-1 三级医院麻醉科医师具有医学院（校）本科或以上学历、或获得执业医师资格证书；35 3-1-1 麻醉科主任应由具有副主任医师以上职称、并具有临床麻醉、或重症监测治疗、或疼痛诊疗专长的麻醉科执业医师担任，其中市级重点专科的麻醉科主任应由具有上述专长的主任医师担任 10 3.科主任 资质 15 分 3-1-2具有市卫生局备案的麻醉科主任培训合格证书5 三、诊疗技术（总分 330 分）三、诊疗技术（总分 330
10、 分）考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值达标 基本达标未达标 得分 备注 1-1 全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞等各种麻醉的实施与处理 1-1-1 能全面实施，有常规及/或指南并能执行，相应医疗文件（麻醉记录单等），记录完整规范 25 1-2 有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测 1-2-1 有多功能监护仪（含有 ECG、无创 BP、P、SpO2、T 等功能）与手术台比例1.0，性能良好，操作规范、熟练 20 1.一般科室330 分 （重庆市临床重点专科室考评时此18 项技术权重为 0.7，即每项分值0.7 为所1-3 多功能麻醉机及呼末二氧化碳监测 1-3-1 多功能
11、麻醉机与手术台比例为1；1-3-2 PETCO2-监测仪与手术台比例，三甲及列为市级临床重点专科医院达到 1：1，其他三级医院0.5，二级医院应有配备 15 1-3-3 性能良好，操作规范、熟练 1-4 开展血气、体温及肌松监测 1-4-1 有床旁血气分析、体温监测仪、肌松监测仪及相应技能 12 1-5 专科手术（包括小儿及老年病人）麻醉 1-5-1 有常规及/或指南并能执行；有相应设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及各种回路等）；医疗文件书写完整、规范 20 1-6 危重、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全及重大手术等）麻醉1-6-1 有常规及/或指南并能执行；有相应的设备（如血流动力学
12、监测等）；医疗文件书写完整、规范 20 1-7 气管内插管，支气管内插管术 1-7-1 有常规及/或指南，并能执行；有相应设备（单腔及双腔导管）和技能，医疗文件书写完整、规范 15 1-8 围术期体温调控、控制性降压、体外循环1-8-1 有常规及/或指南，并能执行；有相应的设备条件和技能（体外循环请参照类临床技术规范执行）；医疗文件书写完整、规范 15 1-9 深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术 1-9-1 有常规及/或指南，并能执行；有相应的设备条件和技能；医疗文件书写完整、规范 15 得分值，总分满分为231 分）1-10 术后镇痛、无痛分1-10-1 能常规开展，有管理规范及相应的条件和技25
13、 娩、无痛有创或无创性诊断检查 能 1-11 慢性疼痛诊疗 1-11-1 设置有麻醉科疼痛门诊，能开展神经及神经节阻滞等治疗技术，有相应的设备条件与技术 15 1-12 困难气道处理 1-12-1 三级医院配备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉镜等两种以上设备及技术能力，二级医院至少配备以上一种设备及技术能力 20 1-13 心肺脑复苏术 1-13-1 符合 2010 年心肺复苏指南要求 15 1-14 除颤技术、氧治疗技术 1-14-1 有心电除颤仪等相应设备条件，与手术台比例1：10，有常规或指南并能执行，操作规范、熟练 18 1-15 机械通气支持 1-15-1 配备有呼吸机，能进行有创和
14、无创通气，具有相应技能 15 1-16 节约用血及血液回收技术 1-16-1 血液回收机1 台，有相应规章制度与熟练技能 15 1-17 RR 诊疗设备 1-17-1 设备条件最低标准：每床均须配备多功能监护仪（含 ECG、无创 BP、P、SpO2、T 等功能），床位与呼吸支持设备（呼吸机）1：0.2；性能良好，操作规范、熟练 30 1-18 医师定期考核 1-18-1 合格率 100%20 2.重点科室99 分 2-1血流动力学监测（包括 CO、BP、CVP、RAP、PAWP 等）2-1-1 有创 BP 监测仪与手术台比例0.5，配备有血流动力学监测仪（含 CO 及 PAWP 等），性能良好
15、，操作规范、熟练 15 2-2 呼吸功能监测（含呼吸力学）2-2-1 设备与手术台比例0.1；性能良好，操作规范、熟练 10 2-3 血气和水、血电解质、酸碱分析监测 2-3-1 具有相应设备与条件，能进行血气分析（含电解质分析）；性能良好，操作规范、熟练 12 2-4 ACT 等出凝血监测 2-4-1 具有相应设备与条件，能进行 ACT 及其他出凝血监测；性能良好，操作规范、熟练 7 2-5 全麻和阻滞麻醉总数 2-5-1 全年不低于 10,000 例 15 2-6 持续血液净化治疗2-6-1 能常规开展，设备配置与 AICU 床位比例0.1，具有相应技能及记录 5 2-7 开设疼痛病房 2
16、-7-1 能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经病理性疼痛的诊疗）、神经阻滞治疗、经皮神经毁损术等，具有相应设备与技能 8 2-8 运用纤支镜进行困难气道处理 2-8-1 配备有相应设备，具有专用人员及相应技能 15 2-9 经食道超声监测心动图（TEE），在麻醉中应用 2-9-1 具有 TEE 设备，具有专用人员及相应技能 5 （除具备一般科室所有条件外，应同时具备右列 技 术 项目，满分为99 分，加上一般科室项目满分 231分，总分仍为 330 分）2-10 混合静脉血氧饱和度监测 2-10-1 配备有混合静脉血氧饱和度监测仪，具有相应技能 7 四、科室管理（总分 220 分）四、科室管理（总
17、分 220 分）考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值达标 基本达标未达标 得分 备注 1-1 安全报告制度 有制度并能执行 10 1-2 岗位责任制 1-2-1 有制度并能执行 6 1-3 三级医师负责制 1-3-1 有制度并能执行 5 1-4 麻醉前访视、讨论、评估制度 1-4-1 有术前访视单达 100%；有制度并能执行，术前访视记录完整规范 9 1-5 麻醉知情同意制度 1-5-1 有制度并能执行 5 1-6 医疗事故防范制度 1-6-1 有制度并能执行 5 1-7 毒麻药品管理制度 1-7-1 有制度并能执行 5 1-8 麻醉后随访、总结制度 1-8-1 麻醉记录单书写合
18、格率达 98%；术后随访率达100%，术后访视记录完整规范 5 1-9 危重、疑难、死亡病例讨论制度 1-9-1 有制度并能执行；讨论记录完整规范 5 1-10 仪器设备保管、保养制度 1-10-1 有制度并能执行（仪器设备使用记录）4 1-11 10 万元以上麻醉设备完好率 1-11-1 95%4 1-12 抢救设备完好率 1-12-1 100%4 1.基础管理100 分 1-13麻醉用具消毒制度1-13-1 消毒灭菌合格率达 100%5 有制度并能执行；记录完整规范 1-14 会诊制度 1-14-1 有制度并能执行；5 1-15 进修、实习医生、研究生授课制度 1-15-1 有制度并能执行
19、；5 1-16 医生交接班制度 1-16-1 有制度并能执行；记录完整规范 8 1-17麻醉分级管理制度1-17-1 有制度并能执行 10 2-1 神经阻滞麻醉成功率 2-1-1 标准：93%（计算公式详见附录一，下同）（计算公式详见附录一，下同）8 2-2 硬膜外阻滞成功率 2-1-2 标准：93%8 2-3 麻醉相关死亡率 2-1-3 标准：0.01%8 2-4-1 腰麻后头痛发生率 标准：10%8 2-4-2 有创性操作感染发生率 2-4-2-1 有创性麻醉操作感染发生率标准：0.1%2-4-2-2 有创性监测操作感染发生率标准：0.1%10 2-4-3 有创性操作损伤发生率 2-4-3
20、-1 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率标准：0.5%2-4-3-2 硬膜外麻醉血管损伤操作发生率标准：1%10 2.过程管理与 终 末质量 60 分 2-4 并发症发生率 2-4-4 椎管内麻醉神经并发症发生率 标准：0.02%（其中截瘫发生率应0.001%）8 3-1 有专人负责 3-1-1 核查负责人 5 3.档案管理30 分 3-2 设备仪器档案 3-2-1 建有 5 万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案，检查记录 7 3-3 麻醉科医疗文件汇总 3-3-1 及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总保存 7 3-4 麻醉科其他文档 3-4-1 建立有会诊登记本、交接班登记
21、本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档 5 3-5 毒麻药品管理 3-5-1 有专人负责，建立毒麻药品管理登记本，并及时整理归档 6 4-1 麻醉科全面使用电子病历 4-1-1 提倡电子病历管理 15 4.信息管理30 分 4-2 建立手术、麻醉管理分系统 4-2-1 提倡电子病历管理 15 五、教育与科研 五、教育与科研 考核评价结果 项目 评价内容 评价标准与细则 分值达标 基本达标未达标 得分 备注 1-1-1 2011 年起，各培训基地能按重庆市卫生局要求全面进行规范化住院医师培训 12 1-1-2 有培训计划及轮转安排表 8 1-1-3 有培训记录，第一阶段
22、临床实践能达标（详见规范相关章节）8 1-1 住院医师规范化培训 35 分 1-1-4 有考试、考核记录 7 1.教育 60 分 1-2 继 续 医 学 教 育1-2-1三甲医院及列为市级临床重点专科医院的麻8 醉科须有市级及其以上 CME 项目，每 2 年 1 次，其他医院有市级及其以上项目，每 2 年 1 次 1-2-2麻醉科中级及其以上职称的医护人员每年累计 CME 学分25 分，有学分证书 7 1-2-3 CME 学分列为医院继续聘任的条件之一，有相应文件或记录 5 （CME）25 分 1-2-4 有 CME 批准文件及记录 5 2-1-1三甲医院及列为市级临床重点专科医院的麻醉科对获
23、得市级及其以上课题的负责人能保证有一定的从事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应科室相应职称人员的平均奖；三乙医院一般科室对获得市级及其以上课题的负责人能保证有一定的从事科研的时间，期间能享有科室奖金，奖金应科室相应职称人员的平均奖 10 2-1 机制 15 分 2-1-2 科室对发表论文、著作（教材），获得成果与课题均有奖励政策 5 2.科研 60 分 2-2 课题 15 分 2-2-1 三甲医院及列为市级临床重点专科医院的麻醉科必须有市级（含省部级、厅局级，下同）及其以上课题，每年2 项，或获得省部级及其以上课题每年1项；2-2-2三级医院一般科室必须有市级及其以上课题每年1 项，二级医
24、院鼓励申报科研项目 15 2-3 论文 12 分 2-3-1 三甲医院及列为市临床重点专科医院的麻 醉科必须在中华系列杂志发表论文每年3 篇，或SCI 收录期刊发表论文每年1 篇；2-3-2 三级医院一般科室每年发表论文应3 篇，其中中华系列杂志1 篇 2-3-3 二级医院应有论文发表 12 2-4 成果 10 分 2-4-1 三甲教学医院及列为市临床重点专科医院的麻醉科必须获得市级及其以上成果（含省市级及市卫生局新技术引进奖）；2-4-2 三级医院一般科室应有市级及其以上成果 10 2-5-1 三甲教学医院及列为市临床重点专科医院的麻醉科必须有担任主编（或副主编）的教材与著作，平均每 2 年
25、1 部，或参编（译）每年1 部；2-5 著作、教材 8 分 2-5-2 三甲教学医院医院参编（译）教材或著作每2 年1 部 8 注：总分共计为 1000 分 重庆市麻醉医疗质量控制指标项目 一、神经阻滞麻醉成功率：包括臂丛、尺神经等各种神经丛或神经干阻滞麻醉，成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术。计算公式：同期神经阻滞总例数神经阻滞成功例数100%，成功标准 二、硬膜外阻滞成功率：成功标准是阻滞相应区域基本无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术。计算公式：同期硬膜外阻滞总例数硬膜外阻滞成功例数100%三、麻醉相关死亡率：麻醉相关总死亡率指在围麻醉期（或围术期
26、）与麻醉及相关药物使用、麻醉与监测方法实施以及诊疗处理等相关导致死亡的发生率，有病人、技术及责任等方面的原因。计算公式：同期麻醉总例数麻醉相关死亡病例数100%四、腰麻后头痛发生率：腰麻后头痛多发生在腰麻后 13 天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。计算公式：同期腰麻后头痛总例数腰麻后头痛发生例数100%五、有创性麻醉操作感染发生率：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。计算公式：例数同期有创性麻醉操作总数有创性麻醉操作感染例100%六、有创性监测操作感染发生率：感染的标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发热。计算公式：例数同期有创性监测操作总数有创性监测操作感染例100%七、硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 计算公式：同期硬膜外麻醉总例数例数硬膜外麻醉硬脊膜穿破100%八、硬膜外麻醉血管损伤操作发生率 计算公式：同期硬膜外麻醉总例数生例数硬膜外麻醉血管损伤发100%九、椎管内麻醉神经并发症发生率：神经并发症标准：是在排除其他病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发生的局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪。计算公式：发症总例数同期椎管内神经麻醉并发生例数椎管内神经麻醉并发症100%