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1、 居宅生活支援費支給管理台帳（身体障害者 知的障害者 児童）支給量変更 申 請 職 権 申請日 居宅支援種類 変更後区分 変更後支給量 変更決定（却下）日 変更決定（却下）理由 備 考 利用者負担額関変更 変更内容（本人）変更内容（扶養義務者）変更日 階 層 額 氏 名 続柄 階 層 額 変更理由 備 考 居宅受給者証 番 号 支給決定障害者（保護者）氏名 支給決定係児童氏名（続柄 ）支給決定 係扶養義務者（続柄 ）居宅支援種類 居宅介護 短期入所 知的障害者地域生活援助 支給決定日 支給期間 区 分 支給量 利用者負担額（本人）利用者負担額（扶養義務者）（様式第号）居宅介護契約内容報告書記録
2、 居宅介護区分別支払実績表（区分名 ）受給者証 記入欄番号 事業者及事業所名称 指定 基準該当 区 分 契約支給量 契約日 報告日 当該契約支給量提供終了日 提供終了月中終了日既提供量 報告日 備 考 事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 契 約 支 給 量 合 計 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 （様式第号）（区分名 ）事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 契約支給
3、量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 契 約 支 給 量 合 計 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 （様式第号）（区分名 ）居宅介護事業者別支払実績 事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 契 約 支 給 量 合 計 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月
4、 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 （様式第号）契約内容報告書記録 受給者証 記入欄番号 事業者及事業所名称 指定 基準該当 区 分 契約支給量 契約日 報告日 当該契約支給量提供終了日 提供終了月中終了日既提供量 報告日 備 考 区分別支払実績（区分名 ）事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 契 約 支 給 量 合 計 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 （様式第号）（区分名 ）事業者別支払実績 事
5、業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 契約支給量 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 契 約 支 給 量 合 計 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 （様式第号）短期入所区分別支払実績 （区分名 ）（区分名 ）事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 区 分 決 定
6、 支 給 量 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 支給量実績 支払額 区 分 決 定 支 給 量 支 給 量 実 績 合 計 支払額計 （様式号）短期入所事業者別支払実績 知的障害者地域生活援助年度別支払実績 （年度）（年度）事業者及事業所名称 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 入居日 事業者及事業所名称 退居日 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 入居日 事業者及事業所名称 退居日 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 （様式号）（年度）（年度）入居日 事業者及事業所名称 退居日 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 入居日 事業者及事業所名称 退居日 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 計 支払額計 （様式号）