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1、卫生院感染管理质量评价标准（试行）项 目 及 要 求分值考 评 要 点扣分原因得分一一、全全院院感感染染管管理理要要求求5 51、有医院感染管理专（兼）职人员1无专（兼）人员扣2分2、制定医院感染管理各项制度2无制度扣2分，不全或有错扣1分3、开展医院感染管理知识宣教(至少半年一次)2未开展扣2分,一年一次扣1分 二二、消消毒毒、灭灭菌菌效效果果监监测测5 51、使用中的消毒剂、灭菌剂2(1)含氯制剂：每日监测浓度并记录1未开展扣1分，不全扣0.5分(2)戊二醛:每周监测浓度并记录1未监测或浓度不到2.0%2.5%扣1分,不全扣0.5分2.医疗器械的浸泡和使用符合要求1器械未完全淹没，容器未加
2、盖扣1分,使用前未用无菌蒸馏水冲洗干净扣1分3、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次1未开展扣1分，不全扣0.5分4、医疗器械灭菌合格率必须达到100%1不达标扣1分三三、消消毒毒药药械械的的管管理理5 51、药字消毒液必须符合国家药品管理要求1有1不符合扣2分2、消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用2有1不符合扣2分3、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等2抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分4、具有消毒功能的机器需有卫生部消毒许可批件1有1不符合扣1分四四、医医
3、院院废废物物管管理理10101、生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器4 4医疗垃圾混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分2、垃圾院内密封运送1 1未密封运送扣1分3、垃圾房应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒3 3无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施1分4、医疗废物统一回收处理并有记录2 2无统一回收处理或非定点单位扣2分五五、病病房房5 51.感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人单独放置1未分开放置扣1分2.病室通风,清洁、整齐、安静有序,必要时进
4、行空气消毒1一项不符合扣0.5分3.病床应湿式清扫，一床一套(巾)、床头柜应一桌一抹布2未湿式清扫扣2分,未一床一套(巾)扣1分,床头柜未一桌一抹布扣1分 4.病人出院床单元必须进行终末消毒处理1未终末消毒处理扣1分第 1 页，共 6 页项 目 及 要 求分值考 评 要 点扣分原因得分六六、治治疗疗室室10101.清洁区、污染区布局合理，有明显标志，物品按区放置，室内清洁、无尘、无杂物2分区不明确扣1分,室内不清洁扣1分2.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时2超出时间扣1分3.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不
5、得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用2超出时间扣2分4、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂2一项未做到扣1分5.医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置符合规定;有紫外线消毒的日常登记2一项未做到扣1分七七、换换药药室室10101.清洁区、污染区布局合理，有明显标志，2分区不明确扣1分,无菌物品未依次放无菌物品按灭菌日期依次放入专柜入专柜扣1分2.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌2超出时间扣2分贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时3.严格执行无菌操作,无菌物品必须一人一用一2无菌物品复用扣2分,无菌操作不严格灭菌扣1分4.
6、处置后进行终末消毒,坚持每日清洁消毒制度,2一项未做到扣1分有紫外线消毒的日常登记5.医疗废物管理符合要求,2一项未做到扣1分八八、口口腔腔科科10101、有器械清洗、消毒室1无专用室扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗 消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭 菌法灭菌。2未做到扣2分,部分未做扣1分3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每日进 行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）2未做到扣2分6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时 必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜
7、2未做到扣2分九九、手手术术室室(计计生生室室)15151、布局合理，三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表面光滑2三区不清扣1分，不清洁扣1分2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理1管理不严扣1分3、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用品应一人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣第 2 页，共 6 页项 目 及 要 求分值考 评 要 点扣分原因得分4、手术室人员及手术器具设备管理5（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程1未严格执行扣1分（2）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术病人应 更换好手术专用衣裤、帽
8、子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋1穿戴不正确1人扣0.5分（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡2部分未做扣1分（4）洗手刷应一用一灭菌1未做到扣0.5分5、特殊感染手术的管理2（1）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理1未注明或未严格消毒扣0.5分（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出1未做到扣1分6、严格遵守一次性使用无菌用品的管理规定2重复使用扣1分7、医疗废物防渗存放，封闭运送2未防渗存放扣1分，未密闭运送扣1分十十、检检验验科科5 51、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一
9、人一针一管一巾一带一垫，微量采血 应做到一人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣2分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣2分2、报告单应消毒后发放。(电脑打印可不消毒)1未消毒扣2分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾中扣1分十十一一、消消毒毒供供应应室室10101、内部建筑、布局及流程合理,污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显,路线采取强 制通过的方式，不准逆行2 2三区不清扣1分,无明显标识扣0.5分,逆行扣1分,内部建筑不符合要求扣1分2.具备基本清洗装置2缺一项扣0.5分3.具有规章制度及各岗位技术操作流程1无扣1分,不全扣0
10、.5分4、消毒员持二证上岗1无证扣1分5、有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每月一次进行生物监测并合格1未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分6、无菌物品有明显消毒标志，注名物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识,1检查2个无菌器械包，缺一项扣0.5分7.无菌包质量符合要求2未双层包装,有破损、黑包、破包、补丁包扣1分,器械关节、管腔有污迹或锈迹,器械性能不好扣1分十十二二、一一次次性性使使用用无无菌菌医医疗疗用用品品的的管管理理5 51、一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生
11、产许可证、医疗器械产品注册证，盖有红章2抽检2个产品，每个1分第 3 页，共 6 页项 目 及 要 求分值考 评 要 点扣分原因得分2、进口的一次性使用无菌医疗用品必须具有国家药品监督管理部门颁发的医疗器械注册证及灭菌日期、失效日期等中文标识1抽检1个产品3、物品存放符合要求：2（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分（2）物架应离地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm1不符合标准扣1分十十三三、内内窥窥镜镜室室15151、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区、清洁区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分项 目 及 要 求分值考 评 要 点扣分原因得分2、各种内镜应分槽清洗1未分槽扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检 钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果 每月监测一次4未灭菌扣4分，效果未监测扣1分4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等 必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行4清洗方法、消毒方法不正确扣2分6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录1无记录扣1分7、有工作人员防护措施2无防护扣2分，不全扣1分第 4 页，共 6 页