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1、2013 ACC/AHA 心血管病风险评估指南：心血管病风险评估指南：美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏协会专责组实践指南报告美国心脏协会专责组实践指南报告2013ACC/AHAGuideline on theAssessment of Cardiovascular Risk:AReport of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice GuidelinesDavid C.Goff,Jr,Donald M.Lloyd-Jones,Glen Bennett,Sean
2、 Coady,RalphB.DAgostino,Sr,Raymond Gibbons,Philip Greenland,Daniel T.Lackland,Daniel Levy,Christopher J.ODonnell,Jennifer Robinson,J.Sanford Schwartz,Susan T.Shero,Sidney C.Smith,Jr,Paul Sorlie,Neil J.Stone and Peter W.F.WilsonCirculation published online November 12,2013;Circulation.is published by
3、 the American Heart Association,7272 GreenvilleAvenue,Dallas,TX 75231Copyright 2013 American Heart Association,Inc.All rights reserved.Print ISSN:0009-7322.Online ISSN:1524-4539本文网上版及更新信息和服务，位于互联网：PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 http:/circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437741.48
4、606.98.citation数据补充（未经编辑）位于：http:/circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437741.48606.98.DC1.html2013 ACC/AHA 心血管病风险评估指南心血管病风险评估指南美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏协会专责组实践指南报告美国心脏协会专责组实践指南报告美国心肺康复协会（美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation），美国预防心脏病协会（），美国预防心脏病协会
5、（American Society for PreventiveCardiology），美国高血压协会（），美国高血压协会（American Society of Hypertension），黑人心），黑人心脏病医生协会（脏病医生协会（Association of Black Cardiologists），全国血脂协会（），全国血脂协会（NationalLipid Association），预防心血管护士协会（），预防心血管护士协会（Preventive Cardiovascular NursesAssociation）和妇女心脏（）和妇女心脏（WomenHeart）：全国妇女心脏病联合会（）
6、：全国妇女心脏病联合会（The NationalCoalition for Women with Heart Disease）认可）认可专家工作组成员专家工作组成员David C.Goff,Jr,MD,PhD,FACP,FAHA,Co-ChairDonald M.Lloyd-Jones,MD,ScM,FACC,FAHA,Co-ChairGlen Bennett,MPH*Christopher J.ODonnell,MD,MPH*Sean Coady,MS*Jennifer Robinson,MD,MPH,FAHARalph B.DAgostino,Sr,PhD,FAHAJ.Sanford Sc
7、hwartz,MDRaymond Gibbons,MD,FACC,FAHASusan T.Shero,MS,RN*Philip Greenland,MD,FACC,FAHASidney C.Smith,Jr,MD,FACC,PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 FAHADaniel T.Lackland,DrPH,FAHA Paul Sorlie,PhD*Daniel Levy,MD*Neil J.Stone,MD,FACC,FAHAPeter W.F.Wilson,MD,FAHA方法学成员方法学成员Harmon S.Jordan,ScDLev Nevo,MDJanus
8、z Wnek,PhDACCF/AHA 专责组成员专责组成员Jeffrey L.Anderson,MD,FACC,FAHA,ChairJonathan L.Halperin,MD,FACC,FAHA,Chair-ElectNancy M.Albert,PhD,CCNS,CCRN,FAHAJudith S.Hochman,MD,FACC,FAHABiykem Bozkurt,MD,PhD,FACC,FAHA Richard J.Kovacs,MD,FACC,FAHARalph G.Brindis,MD,MPH,MACCE.Magnus Ohman,MD,FACCLesley H.Curtis,Ph
9、D,FAHASusan J.Pressler,PhD,RN,FAAN,FAHADavid DeMets,PhDFrank W.Sellke,MD,FACC,FAHARobert A.Guyton,MD,FACCWin-Kuang Shen,MD,FACC,FAHA预防指南分会预防指南分会Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA,ChairGordon F.Tomaselli,MD,FACC,FAHA,Co-Chair*当然委员。目录目录A C C/A H A降 低 心 血 管 病 风 险 指 南 序 言 和 过 渡1.引言.91.1.工作组的组织.91.2.文件审核和批准.
10、91.3.工作组的费用.9PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 1.4.方法学和证据审查.92.风险评估：建议.103.风险评估的方法.114.新的汇集群组 ASCVD 风险公式的开发.134.1.对 评 估 首 次 严 重A S C V D事 件1 0年 风 险 的 建 议.1 45.风险评估的含义.156.关键问题（CQ）与系统化证据审查.186.1.关键问题 1.186.1.1.有关 CQ 1 的系统审查和荟萃分析总结.196.1.2.对 CQ 1 的 建 议：定 量 风 险 评 估 后 使 用 较 新 的 风 险指 标.2 06.2.关键问题 2.216.2.1
11、.有关 CQ 2 的证据总结.216.2.2.对 CQ 2 的建议：长期风险评估.227.对风险评估的实施注意事项.238.证据缺陷与未来的研究需要.249.结论.24附录 1.有关CQ1的证据陈述.26附录 2.有关 CQ2 的证据陈述.32附录 3.原发表风险评分和现汇集群组公式的特点.34附录 4.实施 ASCVD 汇集群组风险公式的开发和步骤.36附录 5.作者与企业和其它实体的关系（相关）.41附 录 6 A C C/A H A 专 家 审 核 者 与 企 业 和 其 它 实 体 的 关 系 4 5附录 7.略缩语.46参考文献.47（译者注：页号为原文页号）ACC/AHA 降低心血
12、管病风险指南序言和过渡降低心血管病风险指南序言和过渡美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的目标是预防心血管（CV）疾病，通过专业化教育和研究改善对这些疾病的管理，制定指南、标准和政策，促进最佳病人护理和心血管健康。为了实现这些目标，ACC 和 AHA 与国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）和利益相关者及专业组织合作，为评估 CV 风险的、改变生活方式减少心血管风险、血胆固醇管理、成人超重和肥胖制定临床实践指南。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 2008 年，NHLBI 对每个题目召集专家组进行严谨的系统化证据审查，提出关键问题（CQ）、解释证据和起草建
13、议，开始制订这些指南。为了响应医学研究院（Institute of Medicine）2011 年关于制订可靠的临床指南的报告(1)，NHLBI 顾问委员会（NHLBAC）建议，NHLBI 重点审核的最高质量的证据并与其他组织合作，制订建议(2,3)。因此，在 2013 年 6 月，NHLBI 发起与 ACC 和 AHA 的合作，并与其他组织一起，完成并发布上述 4 个指南，并让其取得尽可能最广泛的支持。应该承认，专家组没有考虑 2011 年以后的证据（方法学中指定的除外），ACC、AHA 和合作的协会计划在 2014 年开始更新这些指南。ACC/AHA 实践指南联合专责组（专责组）指定一个分
14、会引领这个过渡，与写作组和合作组织沟通理念和期望，并尽快公布文件。ACC/AHA 和合作组织招募有限数量的专家审核者，受托检查内容，认可每个文件已经由来自 NHLBAC、关键联邦机构和科学专家的代表进行了广泛的同行审核。每个编写组响应来自这些审核者的意见。适当的地方纳入澄清，但大部分内容无异议时，则不作实质性改变。尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它 ACC/AHA 指南。首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的 CQ，依据最高质量的证据。根据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观察性研究提出建议，没有足够的证据时，则不形成建议。第二，每个建议伴
15、随的文本要简洁，总结每个问题的证据。全组报告包含有关证据陈述的更详细信息，作为建议的基础。第三，建议的格式与其它 ACC/AHA 指南不同。每个建议都把 NHLBI 分级格式与 ACC/AHA 建议等级/证据级别（COR/LOE）结构（表 1）相对应，并用这两种格式表述。由于分级系统内在差异和临床问题推出的建议，NHLBI 和 ACC/AHA格式之间的平行关系在某些情况下有缺陷。在建议表中会相应解释这些差异。表表 1.应用的建议等级和证据等级应用的建议等级和证据等级治疗确定性(准确性)估计治疗效果的大小治疗效果的大小I 级级益处风险应该实施/给予的程序/治疗。IIa 级级益处 风险需要针对目的
16、进一步研究实施程序/给予治疗是合理的是合理的IIb 级级益处风险需要广泛目的的进一步研究；其它登记数据可能有帮助可以考虑可以考虑的程序/治疗III 级 无益处级 无益处或或 III 级 有害级 有害程序/试验治疗CORIII:无益处无帮助无证明的益处CORIII:有害额外费用/无益处或有害对患者有害PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 A 级级评价了众多人群*数据来源于多个随机的临床研究或荟萃分析n 程序或治疗是有用的/有效的建议n 足够的证据来自多个随机试验或荟萃分析n赞同有用/有效的治疗或程序的建议n有些矛盾的证据来自多个随机试验或荟萃分析n建议的用途/效果几乎未确
17、定n大量矛盾的证据来自多个随机试验或荟萃分析n程序或治疗无用/无效并可能是有害的n足够的证据来自多个随机试验或荟萃分析B 级级评价了有限的人群*数据来自单个随机试验或非随机研究n程序或治疗是有用的/有效的建议n证据来自单个随机试验或非随机研究n 赞同有用/有效的治疗或程序的建议n 有些矛盾的证据来自单个随机试验或非随机研究n建议的用途/效果几乎未确定n大量矛盾的证据来自单个随机试验或非随机研究n程序或治疗无用/无效并可能是有害的n证据来自单个随机试验或非随机研究C 级级评价了非常有限的人群*只有专家的共识观点，病例研究，或救护标准n程序或治疗是有用的/有效的建议n只有专家的观点，病例研究，或救
18、护标准n 赞同有用/有效的治疗或程序的建议n 只有分歧的专家观点，病例研究，或救护标准n建议的用途/效果几乎未确定n只有分歧的专家观点，病例研究，或救护标准n程序或治疗无用/无效并可能是有害的n只有专家的观点，病例研究，或救护标准为编写建议的提出的短语应该被建议被提示是有用/有效/有益的是合理的可能有用/有效/有益的大概可建议或提示可能被考虑可能是合理的用途/效果是未知的/不清晰/不确切或不确定COR III:无益处COR III:有害不建议不提示不应该进行/给予/其它是无用/无益/无效的潜在危害造成伤害与过高发病率/死亡率相关不应该进行/给予/其它比较效果的短语建议/提示治疗/策略 A 优于
19、治疗 B应该选择治疗 A，而不是B建议/提示治疗/策略A可能优于治疗 B有理由选择治疗 A，而不是 BPDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 证据 B 或 C 级建议不意味着建议是不牢固的。指南中指出的很多重要临床问题不适于临床试验本身。即使没有随机试验，也可能有非常明确的临床共识，即特定试验或治疗是有用的或有效的。*数据来自不同人群用途/效果的临床试验或登记，如性别、年龄、糖尿病史、以往心肌梗塞史、心力衰竭史和以往阿司匹林使用。对于比较效果的建议（Class I 和 IIa；只有证据 A 级和 B 级），支持使用比较动词的研究应涉及直接比较评估的治疗或策略。经咨询 NH
20、LBI，编写组管理作者与企业和其它实体的关系(RWI)所采用的政策列在每个小组报告的方法部分。这些政策从 2008 年开始这个工作时生效，并贯穿整个编写过程和建议投票过程，直到过程于 2013 年转给 ACC/AHA。在利益透明中，ACC/AHA 要求小组作者在 2013 年 7 月重新提交 RWI 披露。本指南相关的关系在附录 5 中披露。ACC/AHA 专家审核者都没有相关 RWI（附录 6）。专家组和 NHLBI 制订系统证据报告和相应总结表。指南经 ACC/AHA 专责组审核，并经 ACC 理事会、AHA 科学顾问和协调委员会及合作组织的管理机构批准。另外，ACC/AHA 寻求其它利益
21、相关方，包括专业组织的认可。编写组、利益相关方、专业组织、NHLBI 和专责组希望，为了患者、医护人员和公共卫生的利益，指南可吸纳最可能广泛的读者。指南尝试确定多数情况下满足患者需求的实践，而不是代替临床判断。针对特定患者的救护，必须根据患者呈现的境况，由医护人员和患者做出最终决定。因此，出现偏离这些指南的情况可能也是恰当的。尽管有这些考虑，在救护多数患者时，临床医生可安心地采用建议，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的风险。有关 NHLBI 建议分级方法学的解释，见表 2 和表 3。表表 2.NHLBI 建议强度分级建议强度分级等级建议的强度*A强烈建议依据有坚实净效益的证据，
22、有高度确定性。B中度建议依据净效益为中度到确定的证据，有中度确定性，或净效益为中度但有高度确定性。C弱度建议依据有小量净效益的证据，至少有中度确定性。D建议反对依据没有净效益的证据，或风险/害处超过效益，有至少中度确定性。PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 E专家意见（“没有足够的证据，或证据不清晰或有冲突，但工作组建议。”）净效益不清晰。由于没有证据、证据不足、证据不清晰或证据有矛盾，不能确定效益与害处的平衡，但工作组认为它对提供临床指导重要并作出建议。建议在该领域进行进一步研究。N没有建议或建议反对（“证据不足或证据不清晰或有矛盾。”）净效益不清晰。由于没有证据、
23、证据不足、证据不清晰或证据有矛盾，不能确定效益与害处的平衡，工作组认为不应该做出建议。建议在该领域进行进一步研究。*在大多数情况下，建议的强度应与证据的质量密切联系，但是，在某些情况下，可能有正当理由作出建议，却与证据的质量没有密切关系（例如，证据质量为中度的强烈建议，如戒烟可降低 CVD 风险，或有可能是 MI 的患者用 ECG 作初步诊断工作）。这些情况应该有限，工作组会解释清楚其理由。净效益的定义是，服务/干预措施的益处减去风险/害处。CVD 表示心血管病风险；ECG，心电图；MI，心肌梗塞；NHLBI，国家心脏、肺和血液研究院。表表 3.质量评级证据强度质量评级证据强度证据证据类别类别
24、质量评级质量评级*l精心设计、良好执行的随机对照试验（RCT），充分代表人群，结果可应用并能直接评估对健康结果的影响。l这种研究的荟萃分析（MA）。对效果的估计高度肯定。进一步研究不可能改变我们对效果估计的信心。高度lRCT 有轻微的局限性，影响对结果的信心或应用。l精心设计、良好执行的非随机对照研究，和精心设计的观察研究。l这种研究的荟萃分析（MA）。对效果的估计中度肯定。进一步研究可能影响对效果估计的信心，可能改变估计值。中度lRCT 有严重局限性。l非随机对照研究和观察研究有严重局限性，影响对结果的信心或应用。l非对照临床观察，无恰当的比较组（如，病例系列，病例报告）。l人类生理学研究。
25、l这种研究的荟萃分析（MA）。对估计的效果低度肯定。进一步研究可能影响对效果估计的信心，可能改变估计值。低度PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 *在一些情况下，其它证据，如大规模全或无病例系列（如，从飞机或高处跳下），可能代表高度或中度质量证据。在这种情况下，对证据评级例外的理由应由工作组解释且显然是合理的。精心设计、良好执行指，研究能直接指出问题，使用恰当的随机、双盲、分组隐蔽，研究有足够的力量，使用 ITT 分析，并有高重复率。限制包括对研究的设计和执行有担心，导致降低对效果真实估计的信心。这种限制的例子包括，但不限于：随即性不足，缺乏双盲的研究参与者或结果评估者
26、，力量不足，不能预定感兴趣的结果，或根据亚组分析得出主要结果、低随访率或结果。考虑限度轻微或重要须根据设计或执行中缺陷的数量和严重程度。考虑限度是否轻微或严重及如何影响各研究的评级的确定规则由方法学团队协作制订。非随机对照研究指，干预研究中分配干预和比较组时不是随机的（如，准实验研究设计）观察研究包括前瞻性和回顾性群组、病例对照和交叉选择性研究。ITT 表示意向性治疗（intention-to-treat）；MA，荟萃分析（meta-analysis）；RCT，随机对照试验（randomized controlled trial）。1.引引言言1.1.工作组的组工作组的组织织风险评估工作组（工
27、作组）包括 11 位委员和 5 位当然委员，包括内科、心脏科、内分泌科和 CV 流行病、生物统计、卫生管理和经济学及指南制订专家。1.2.文件审核文件审核和和批准批准在 NHLBI 的主持下，初步完成一个正式的同行审核过程，包括 12 位专家审核者和联邦机构的代表。在指南转交 ACC/AHA 管理时，本文也经 ACC 和 AHA 提名的 3 位专家审核。ACC 和 AHA 审核者的 RWI 信息在本文发布(6)。本文发表时，经 ACC 和 AHA 的管理机构批准，并经美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Re
28、habilitation），美国预防心脏病协会（American Society for Preventive Cardiology），美国高血压协会（AmericanSociety of Hypertension），黑人心脏病医生协会（Association of Black Cardiologists），国家血脂协会（National Lipid Association），预防心血管护士协会（PreventiveCardiovascular Nurses Association）和妇女心脏（WomenHeart）：全国妇女心脏病联合会（The National Coalition for
29、Women with Heart Disease）认可。1.3.工作组的工作组的费费用用工作组是 NHLBI 指定的三个工作组之一，以制订其自己的建议并交叉提供给 3个专家组，用于更新关于血液胆固醇、血压（BP）和超重/肥胖的指南。要求工作组检查有关初始 ASCVD 事件风险评估的科学证据，开发用于实践的风险评估方法，并供风险因素组（胆固醇，高血压，肥胖）制订指南和流程中使用或改编。特别是，工作组要负责 2 个任务：PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 1.开发或建议用于指导救护的定量风险评估方法；和2.利用系统化审评方法学，提议和指出能在临床实践中精炼和采用风险评估的
30、少量关键问题。1.4.方法学和证据方法学和证据审查审查本指南依据工作组完整报告，它作为指南的补充资料。工作组完整报告包括背景及有关内容、方法学、证据合成、理由和参考资料等其它资料，它由 NHLBI 系统化证据审查支持，见 http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_adult/risk_assessment/。这些文件还阐述了新型、全面的多变量公式的开发过程，该公式可用于预测非拉美裔非洲裔美国人及非拉美裔白人40岁至79岁男性和女性10年发生ASCVD的风险。这些公式由 NHLBI 赞助的几个长期居民为基础的群组研究开发。十年风险定义为发生首次 ASCVD 的
31、风险，在初期定义为，十年期间无 ASCVD 的人发生非致死性心肌梗塞或冠状动脉心脏病（CHD）死亡，或致命性或非致命性脑卒中。此外，通过评估系统审查文献中产生的评估，工作组指出下列 2 个关键问题（CQ）：CQ1:“除了传统除了传统风险评分风险评分中使中使用的用的变变量，考虑高量，考虑高敏感敏感度度 C-反反应应蛋白蛋白（hs-CRP）、载载脂脂蛋白蛋白 B（ApoB）、肾、肾小小球滤球滤过过率率（GFR）、微、微量量白蛋白尿、白蛋白尿、家家族族病病史、史、心心肺肺适能、踝肱适能、踝肱指指数数（ABI）、颈动脉内膜中层厚、颈动脉内膜中层厚度（度（CIMT）或）或冠状动脉钙化冠状动脉钙化（CAC
32、）时时，什么什么是是对对风险评估风险评估重重分分类类或有或有贡献贡献的证据的证据？”CQ2:“在在低和低和中短期中短期风险成人风险成人中中，评估，评估其长期其长期风险风险变变量量时时，构构建的建的模式能否模式能否有有效评估成人效评估成人首次首次心血管心血管疾疾病（病（CVD）的）的长期长期（15 年年或或终终生）风险，是生）风险，是独立独立分分析还析还是合是合并并分分析？析？”指南中的证据和建议针对没有 ASCVD 临床征兆或症状的大比例成人人群，评估价值主要是 ASCVD 的一级预防。它们并不适用于那些有 ASCVD 临床表现的人，他们需要二级预防的方法，或不适用于高度选择的患者亚群，如那些
33、症状提示为CVD，需要诊断策略，而不是风险评估的人。此外，这些建议不适用于有异常高风险、无症状的个体人群，如基因决定有极高传统风险因素值（如家族性高胆固醇血症患者）。2.风险评估：建议风险评估：建议表表 4.风险评估建议风险评估建议总结总结建议建议NHLBI 等级等级NHLBI 证证据据陈述陈述ACC/AHACORACC/AHALOE1.预测10年首次严重 ASCVD事件风险的种族和性别特异性汇集群组B(中度)N/AIB(4-8)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 公式*，应用于 40 至 79 岁非拉丁裔非洲裔美国人和非拉丁裔白人。2.估计非洲裔美国人和非拉丁裔白人
34、以外的其他人群患者风险时，可以考虑使用针对非拉丁裔白人的性别特异性汇集群组公式。E(专家观点)附录 2CQ2/ES1IIbC3.定量风险评估后，如果以风险为基础的治疗决定不确定，可以考虑评估下列一个或多个因素 家庭病史、CAC 评分或 ABI，以知晓做出的治疗决定。E(专家观点)附录 1IIbB(9-17)4.目前用 ApoB、CKD、蛋白尿或心肺适能对首次 ASCVD 事件风险评估的贡献尚不确定。N(无建议或反对)附录 1N/AN/A5.不建议将 CIMT 作为临床实践中首次 ASCVD 事件风险评估的常规检测。N(无建议或反对)附录 1III:NoBenefitB(12,16,18)6.对
35、于 20 至 79 岁无 ASCVD 的成人，每 4-6 年评估传统的 ASCVD 风险因素，对 40 至 79 岁无 ASCVD 的成人，每 4-6 年估计 10 年 ASCVD 风险是合理的。B(中度)附录 2CQ2/ES7IIaB(19,20)7.对于 20-59 岁无 ASCVD 且没有高度短期风险的成人，可以考虑根据传统风险因素评估 30 年或终生ASCVD 风险。C(弱度)附录 2CQ2/ES2,CQ2/ES3,CQ2/ES4,CQ2/ES5,CQ2/ES6IIbC(20-22)能够估计 10 年和终生 ASCVD 风险的可下载电子表格和网络计算器见http:/my.america
36、nheart.org/cvriskcalculator 和http:/www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx。*源自 ARIC 研究(8)，CHS(5)，CARDIA 研究(23)，Framingham 原有和后续群组(4,6)。根据 ACC/AHA 证据更新期间审查的新证据。年龄，性别，总和 HDL 胆固醇，收缩血压，使用降压治疗，糖尿病，目前吸烟。ABI 表示踝肱指数；ACC，美国心脏病学会；
37、AHA，美国心脏协会；ApoB，载脂蛋白 B；ASCVD，,动脉粥样硬化性心血管疾病；BP，血压；CAC，冠状动脉钙化；CKD，慢性肾病；CIMT，颈动脉内膜中层厚度；COR，建议等级；CQ，关键PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 问题；ES，证据陈述；HDLC，高密度脂蛋白胆固醇；hs-CRP，高敏感度 C 反应蛋白；LOE，证据级别；NHLBI，国家心脏、肺和血液研究院。3.风险评估的方法风险评估的方法在履行职责时，工作组认识到，风险评估方法需要根据初级医护人员容易收集且在常规临床实践中可实施的数据类型。经商议后，工作组认可现有的和广泛采用的范例，匹配预防工作强度
38、与个人绝对风险(24,25)。工作组承认，目前文中确定的风险评估工具或新的风险指标都未经过筛选策略及临床事件结果的随机对照试验正式评价。不过，这个方法将个人对 CVD 的绝对风险和潜在益处与治疗有害的潜在绝对风险进行了平衡。利用这个框架，治疗可以针对最可能受益且无不恰当伤害风险的情况，文中称为“风险探讨”。风险探讨可能包括评估患者 ASCVD 的风险，潜在益处，负面方面，风险，及患者对开始相关预防性治疗的喜好。就其性质而言，这样的做法需要一个平台，根据有代表性人员样本的数据，进行绝对风险的可靠定量估计。重要的是要注意，风险估计是基于组平均值，然后在实践中应用到个别患者。无可否认，这个过程是不完
39、美的，在 10 年期间不会有 10%或 20%心脏病发作。具有相同估计风险的个体可能也可能不感兴趣，只有那些注定会发生的患者会通过治疗预防发病。风险评估方法对所做治疗决定的批评也适用于选择，即使是很少有效的方法，为了可能大量的相关试验，针对纷繁复杂的入选和排除标准，检查患者的特点。只有一小部分试验参与者发病，只有一小部分发病可通过治疗进行预防。利用这两种方法，临床医生必须在实践中将患者组的平均结果用于个别患者。鉴于 Framingham 的 10 年 CHD 风险评估的风险评分经由“国家胆固醇教育项目有关诊断、评估和治疗成人高血胆固醇专家组（成人治疗组 III）”的修改和通过(25)，且美国各
40、地的实践点采用了这个流程，经过讨论保留该流程的价值，工作组开始使用。在与其它 NHLBI 专家组协作时，由于这个流程衍生于专门的白人样本人群，且结果的范围有限（仅确定 CHD），工作组决定在其 2013 年建议中不再使用这个流程。相反，工作组从以社区为基础的群组推导出风险公式，它广泛代表白人和非州裔美国人的美国人口，侧重于估计首次严重 ASCVD 事件（定义为首次出现非致命性心肌梗塞或 CHD 死亡，或致命性或非致命性脑卒中）作为兴趣结果，因为它似乎更加切合患者和医护人员。重点在严重 ASCVD，而不是仅 CHD，也与 AHA/美国脑卒中协会呼吁在 CVD 风险评估兴趣结果中包含缺血性脑卒中声
41、明中审查的证据一致。大量多变量风险评分/公式已经产生并发表（附录 3，及更详细信息见工作组完整报告补充资料）。作为其协商的一部分，工作组考虑了先前发表的风险评分及NHLBI 群组数据的验证，作为 1 种可能的方法。然而，对现有风险公式有大量固有顾虑，包括不具有代表性或历史陈旧的人群，种族多样性有限，狭义定义的终点，医护人员的喜好影响到终点（例如，血管重建），可靠性差的终点（如心绞痛和心力衰竭HF）。鉴于现有评分的内在限制，工作组认为需要一种新的风险评分，以解决现有评分的某些不足之处，如开发流程时利用的人群样本要尽可能靠近理想的样本，能接近代表美国人口。PDF 文件使用 pdfFactory P
42、ro 试用版本创建 有关在一级预防机构临床实践中绝对风险评分的使用和影响的数据是稀少的(27)。基于很少研究的两个系统审查支持的结论是，风险评估，结合辅导，与喜好但患者知识适度改变并有意识改变相关，并与医务人员规定的行为和风险因素控制相关(28,29)。没有坚实的事件结果方面的数据。工作组特别呼吁在这个领域进行研究（第 8 节）。工作组注意到，“2009 ACCF/AHA 有关 CVD 一级预防的行为检测”特别建议在临床实践中使用全面 CVD 风险估计。同样，美国预防服务专责组关于阿司匹林的建议(31)、NHLBI 成人治疗组 III 建议(25)及欧洲(32)和加拿大(33,34)关于 CV
43、D 一级预防的指南，全都建议使用绝对风险评估决定生活方式和药物预防干预措施的强度。风险评分已经在实践中通过纸质评分表进行实施，并不断增加通过网络和下载应用程序实施。可编制电子病历，利用患者数据和发表的公式自动估计绝对风险，预期使用这种技术可使风险估计成为一种目前和未来风险流程的主流应用程序。4.新新的的汇集群汇集群组组 ASCVD 风险风险公式公式的的开发开发决定开发估计 10 年发生首次 ASCVD 风险的新公式时，工作组利用来自社区为基础成人人群的最适合数据，判定终点为 CHD 死亡、非致命性心肌梗塞和致命性或非致命性脑卒中。群组包括非洲裔美国人或白人，至少随访 12 年。来自其他种族/族
44、裔群体的数据不足，在最终分析时予以排除。最终汇集的群组包括几个大型、种族和地区多样化、现代 NHLBI 主办的群组研究，包括 ARIC(Atherosclerosis Risk inCommunities，社区动脉粥样硬化风险)研究(8)，心血管健康研究（CardiovascularHealth Study）(5)和 CARDIA(Coronary Artery Risk Development in Young Adults，青年人发生的冠状动脉风险)研究(7)，结合来自 Framingham 原有和后续群组研究群组(4,6)可用的数据。工作组使用成熟的统计方法推导和内部验证汇集群组的公式，
45、它对 40-79 岁非洲裔美国人和白人按性别和种族特异性估计 10 年发生 ASCVD 的风险。纳入风险评估公式中有统计学价值的变量包括年龄、总和 HDL 胆固醇、收缩血压（包括治疗或未治疗状况）、糖尿病和目前的吸烟情况。汇集群组共识的推导和验证详细描述见附录 4。其它详细信息见工作组完整报告。附录中也提供了具体的临床场景举例。在临床场景中，对无糖尿病、总胆固醇213 mg/dL、HDL胆固醇 50 mg/dL 且未经治疗的收缩压为 120 mm Hg 的 55 岁患者，计算了 10 年风险。在汇集群组公式中，使用这些值，预测 10 年 ASCVD 风险，白人女性是2.1%，非洲裔美国人女性3
46、.0%，白种人男性5.3%，非洲裔美国人男性6.1%。考虑将许多其他潜在的风险指标列入汇集群组公式，但还有很多在纳入时没有更多的利用价值；对于其它的指标，目前尚无足够的数据决定其附加价值。利用其它可用群组的数据，在外部验证研究中也评估了这个公式。除了 Framingham CHD风险评分（及其衍生的 ATP-III 评估概况）和针对 CVD 死亡的欧洲 SCORE(Systemfor Cardiac Operative Risk Evaluation，心脏手术风险评估系统)流程，这些公式已经受到比其它现有的公式更严格的验证，它们是唯一包括显著数量非洲裔美国人，并重点为 ASCVD 临床相关终点
47、评估 10 年风险的风险评估公式。工作组特别呼吁进一步研究开发适用于其它种族的类似公式，验证汇集群组公式的实用性，评估公式中PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 增加新的风险指标时的潜在益处，这样，随着具备新的数据，可随时修改或扩展这些公式。4.1.对对评估评估首次严重首次严重 ASCVD 事件事件 10 年年风险的建议风险的建议建议建议 1.预测 10 年首次严重 ASCVD*事件风险的种族和性别特异性汇集群组公式，应用于 40 至 79 岁非拉丁裔非洲裔美国人和非拉丁裔白人。(B级，中度)；ACC/AHA COR I，LOE B建议建议 2.估计非洲裔美国人和非拉丁
48、裔白人以外的其他人群患者风险时，可以考虑使用针对非拉丁裔白人的性别特异性汇集群组公式。(E级，专家观点)；ACC/AHA COR IIb，LOE C能够估计 10 年和终生 ASCVD 风险的可下载电子表格和网络计算器见http:/my.americanheart.org/cvriskcalculator 和http:/www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx。十年风险定义为发生首次 ASCVD 的
49、风险，在初期定义为，十年期间无 ASCVD 的人发生非致死性心肌梗塞或 CHD 死亡，或致命性或非致命性脑卒中。5.风险评估的风险评估的含义含义估计10年发生首次严重ASCVD事件风险的范围列在工作组完整报告补充资料中（表 8-11），为了选择结合的性别-种族组（非洲裔美国人和白种人女性和男性）风险因素，涵盖更宽范围的风险因素。估计的风险特别用于确定风险因素的结合，并证明各种潜在广谱情况有何种差异。比这些表中显示的风险因素更加不利的水平应该肯定与较高估计风险相关。例如，如果给定的风险因子组合提示 10 年发生严重ASCVD 的风险估计值为 8，但患者比该组收缩压或总胆固醇水平高，或高密度脂蛋白
50、胆固醇低，则估计的风险会 8。由于接近样本数据限度时估计的概率变得不稳定，风险概率会小于 1和 30。在表 5 中，在对选择的人群层面估计 10 年发生严重 ASCVD 事件风险时，按整体及按性别和种族显示了美国 40 至 79 岁成年人的比例。与非拉丁裔白人比较时，估计 10 年发生 ACSVD 的风险一般是，拉丁裔美国人和亚洲裔美国人口较低，美国印第安人口较高(35,36)；因此，缺乏种族特定风险流程是我们了解和预防这些人群 ASCVD 的重要缺陷。在鼓励开发针对这些种族/族裔组流程的同时，在过渡时期，医护人员可以考虑对这些患者使用非拉丁裔白人的公式。这样做时，重要的是记住，估计风险可能会