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1、附件1：安全生产三级标准化企业评审申请表序号申请企业名称评审单位评审专家评审时间企业安全生产标准化评审报告申请企业： 评审单位： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日国家安全生产监督管理总局制评审报告表评审单位情况评审单位单位地址主要负责人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评审小组成员姓 名单位/职务/职称电 话备注组长成员申请企业情况申请企业法定代表人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评审结果评审等级： 一级 二级 三级评审评分：评审组长签字：评审单位负责人签字： (评审单位盖章) 年 月 日评审报告首页应由评审单位填写名称
2、并盖章。评 审 报 告一、企业基本情况：单位名称： 单位地址： 邮 编： 组织机构代码： 企业类型： 从业人数： 年经营收入：主体工艺流程：二、评审目的： 证实单位符合企业安全生产标准化基本规范要求，并能实现安全生产标准化三级企业。三、评审类型： 现场评审 周期复评四、评审依据：1、企业安全生产标准化基本规范和标准化评定标准。2、相关的法律、法规、规章和标准。3、企业编制的相关文件、操作规程、设备设施汇总表及现场检查情况等。五、评审概述：1、根据长沙市安全监管局安全生产标准化评审实施细则，安全监管局组织成立了3人的专家组，于年月日对进行了安全生产标准化三级企业的评审工作。2、专家组人员：组长：
3、 成员：3、评审情况：评审组分为资料审查组（ ）和现场检查组（ ）两个组，按照企业安全生产标准化基本规范、全国冶金等工贸行业安全生产标准化考评办法等规范、文件的精神和 标准化评定标准的要求，采用资料核对、抽查考核和现场检查的方法开展了评审工作。评审发现：4、评审扣分情况，详见评审得分表。六、评审项目与分值：1、安全生产目标 （总分 分， 得 分）2、组织机构和职责 （总分 分， 得 分）3、安全投入 （总分 分， 得 分）4、法律法规和安全管理制度 （总分 分， 得 分）5、教育培训 （总分 分， 得 分）6、生产设备设施 （总分 分， 得 分）7、作业安全 （总分 分， 得 分）8、隐患排查
4、和治理 （总分 分， 得 分）9、重大危险源监控 （总分 分， 得 分）10、职业健康 （总分 分， 得 分）11、应急救援 （总分 分， 得 分）12、事故报告调查和处理 （总分 分， 得 分）13、绩效评定和持续改进 （总分 分， 得 分）七、总计分值： 总计适用分 分，空项分 分，得分 分，最终得分 分。八、评审结论：经专家组评审，确认实施了企业安全生产标准化基本规范的各项相应要求。计算评审分值为 分，达到了安全生产标准化三级企业标准。建议评审组织单位长沙市安全生产协会将评审报告及结论上报长沙市安全监管局审核公告，并颁发安全生产标准化三级企业证书与匾牌。九、专家、评审员签字： 年 月 日 5