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1、附件1煤 矿 安 全 培 训 计 划 审 批 表培训对象 计划培训人数 计划培训期数 初训人数 初训期数 复训人数 复训期数 培训时间至 联系人 联系电话 申 请 理 由 申请单位意见 （盖章）年 月 日审 核 意 见煤 监 分 局 （盖章） 年 月 日审 核 意 见省 煤 监 局 （盖章）年 月 日附件2煤 矿 安 全 培 训 办 班 审 批 表培训机构 培训机构资格证号培训班名称 培训人数 收费标准 培训形式 培训时间 至 办学地址 联系人 联系电话 培训目标（应知、应会） 培训类别（初、复训） 课程设置安全理论培训学时实际操作训练学时授课教师教师资质选用教材 培训机构盖章 年月日省局考核
2、发证部门意见 年 月 日注：此表由培训机构填写。在江苏煤矿安全培训信息管理系统中上报分局审批后实施。附件3煤 矿 安 全 培 训 教 学 计 划 执 行 表培训单位（盖章）： 培训班名称： 培训类别(初、复训)： 填表日期： 年 月 日 序号课程名称学时数选用教材任 课 教 师姓 名单位名称毕业院校所学专业所教专业职称职务附件4教 案 审 批 表姓 名 工 作 单 位 授课题目 培训类别（初、复训）授课时间 授 课 地 点 授课所属对象、人数 授课安排总体思路及授课内容 简 介 部 门意 见（盖章）年 月 日教学负责人意 见 （盖章） 年 月 日 附件5教师教学质量反馈表培训班名称培训类型（初
3、/复训）考 核 内 容分值授课教师姓名教学 内容治学严谨，为人师表40分备课充分、辅导及时 课堂教学辅导材料完备突出重点，解决难点讲解条理清楚，符合法规、运用资料恰当准确把握大纲，教材处理得当，注意补充新知识、新技术、新工艺、新方法理论联系实际，研究新问题，提出新观点信息量适中，教学内容充实教学 方式 方法教学方法灵活、手段多样，生动有效40分讲述深入浅出,突出重点、语言简明生动注重因材施教,重视学生能力培养发挥学生主体作用,师生互动活跃恰当运用传统、现代化教学手段教学过程合理有序、启发学员思考适合学员特点、引导学员参与教学效果不同水平学生各有所得，对教学反映满意，内容掌握好20分补充知识与更
4、新观念调动学生学习积极性，课堂气氛好帮助分析与解决问题合计得分100分 备注：85分以上为优，70-85分为良，60-70分为一般，60分以下为差 。件6教 师 教 学 质 量 反 馈 统 计 表培训班级： 培训类型（初训/复训）： 统计人： 年 月 日序号教师姓名参评人数学员评价备注优良一般差附件7煤 矿 安 全 培 训 考 试 考 核 记 录 表培训单位培训工种培训人数考试地点考试时间理论考试形式实操考试形式理论实考人数实操实考人数补 考 情 况理论实考人数实操实考人数准考证号姓名补考成绩准考证号姓名补考成绩理论监考情况： 监考签字：实操监考情况：监考签字：巡视情况：巡视签字：备 注附件8
5、煤 矿 安 全 资 格 证 书 验 印 审 批 表培训单位： 培训类别（初、复训）： 学员 等人，于 至 在 安全资格培训班学习，学制 学时，学习期满，经考试、考核，成绩合格。请予验印。 经 办 人： 培训中心负责人： 培训单位（公章）: 年 月 日 培 训 学 员 变 动 情 况计 划 人 数 参加学习人数 本次验印人数 类 别人 数姓 名上 期 补 考 本 期 补 考 本期待补考其 他 审 批 意 见培训主管部门意见经审查 等 人符合安全资格证培训的要求，同意验印。 审批人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日审批发证机关意见 审批人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日附件9煤 矿
6、特 种 作 业 操 作 证 验 印 审 批 表培训单位： 培训类别（初、复训）： 学员 等人，于 至 在 特种作业培训班学习，学制 学时，学习期满，经考试、考核，成绩合格。请予验印。 经 办 人： 培训中心负责人： 培训单位（公章）: 年 月 日 培 训 学 员 变 动 情 况计 划 人 数 参加学习人数 本次验印人数 类 别人 数姓 名上 期 补 考 本 期 补 考 本期待补考其 他 审 批 意 见培训主管部门意见经审查 等 人符合特种作业操作证安全培训的要求，同意验印。 审批人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日审批发证机关意见 审批人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日附件10煤
7、矿安全资格证书发证登记表序号姓名工作单位性别学历身份证号安全资格证号码理论实操职务培训日期领证时间电话号码备注 培训单位（盖章）： 培训班名称： 培训类别(初、复训)： 填表日期： 年 月 日制表人： 审核：附件11 煤矿特种作业操作证发证登记表序号姓名工作单位性别学历作业类别准操项目理论实践特种作业证号培训日期初领时间电话号码备注 培训单位（盖章）： 培训班名称： 培训类别(初、复训)： 填表日期： 年 月 日制表人： 审核：附件12培 训 人 员 登 记 表填表日期： 编号： 姓 名 性别 身份证号 学 历 培训类别（初、复训） 作业类别准 操 项 目 职 务 职称 健康状况 所学专业 工
8、作单位 详细地址 邮 编 电 话 安全资格证号特种作业证号 主要工作简历 初 培 训 情 况课 程学 时课 程学 时理论考试成绩 实操考核成绩 复训情况 培训机构意见 年 月 日(盖章)注：1、本表请如实填写，另附二张彩色免冠照片。 2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。附件13培 训 人 员 体 检 表体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名性别出生日期照片（盖章）籍 贯省 市（县）文化程度申 请 工 种参加工作时间工 作 单 位身 份 证 号既 往 病 史外科身长 厘米体重 Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊 椎关节泌尿生殖其它内科血压 KPa（mmHg）心 率 次/分医师意见签字：神经及精神呼
9、吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左：右：矫 正视 力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳鼻听力左： 米右： 米耳 疾医师意见签字：嗅觉耳 及鼻 窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）体检结论体检医院： （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。附件14实 际 操 作 考 核 表姓 名： 准考证号： 编号： 培训工种名称： 培训类别(初、复训)： 日期： 年 月 日项目考 评 指 标考评
10、分值得分得分得分得分1学员实验、操作规范、安全意识强2按照实验、实训大纲的要求操作3仪器或材料准备充分，操作正常4根据培训教材要求进行实验操作5操作熟练、正确、有充分准备6掌握本工种操作要求的知识点，学会实验、实训操作7准确找出故障、及时排除故障8安全操作规程掌握程度9实操考核得分： 建议： 主考人员签字：得分小计监考老师签 字备注：栏中分5个等级，由考评者在表中填写，每项相加为测评总分。附件15学 员 培 训 质 量 反 馈 表培训单位送培人数联系电话培训内容培训类别（初、复训）反 馈 内 容很满意满 意比较满意不满意其 他1、安全生产意识提高情况2、岗位技能水平提高情况3、安全操作规程执行情况4、在安全生产中发挥作用情况5、安全生产中违章情况6、安全生产受表彰情况学员在本单位接受安全培训情 况对培训工作的意见及希 望 填表人（签字） 单位（盖章） 年 月 日注：请填表人认真填写，及时的交与培训单位。附件16特种作业人员复审或延期复审无违章证明经查安全生产记录，我单位职工 ，近3年内无二次以上违章行为、无违章操作造成严重后果、无负主要责任事故记录。特此证明。（复训班用） 单位名称（盖章）： 年 月 日