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1、附件2 武汉市民营医疗机构医疗质量管理考核评价标准（试行）（总分100分）检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由1.医院管理291.1医院组织管理131.1.1医院成立管理部门进行医疗质量管理2有相应职能科室，如院办、医务科、质控科等，或者有相应兼职人员负责。实地查看无相应科室或兼职人员 扣1分1.1.2建立健全医疗质量管理的各项规章制度和岗位职责5医院制定了各项规章制度并汇编成册（医疗：首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度；药剂：
2、处方管理规定、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应上报制度）。现场查看相应文书材料缺一项制度扣0.2分。有各级各类人员岗位职责，岗位职责要上墙。缺岗位职责汇编扣1分，岗位职责未上墙，一个病区扣0.5分。1.1.3 重大责任事故要及时上报主管卫生行政部门，避免和减少医疗事故发生率6责任事故要有记录、讨论、整改记录，重大责任事故和医疗事故要及时上报主管卫生行政部门。查看资料重大责任事故或一级医疗事故未及时上报，1起扣4分。医疗纠纷和医疗事故有登记，一年内不发生二级以上医疗事故。无医疗纠纷登记本，扣2分；一年内发生二级以上医疗事故1起扣4分。1.2核心制度执行16151.2.1认真执行医
3、疗质量和医疗安全的核心制度7临床医护应熟悉和掌握核心制度，并认真落实，确保医疗安全。现场抽查一个病区，考核1名医生和1名护士对核心制度的掌握（首诊负责制、会诊制度、疑难危重病人抢救制度、交接班制度、分级手术制度、病历书写规范、重大安全隐患上报制度、抗生素使用规范；护理：分级护理制度、护士巡视制度、查对制度、医嘱执行制度、交接班制度）。一名医护人员不知晓核心制度扣2分；不熟悉核心制度 扣1分。有核心制度执行情况的工作记录。查看一个病区的交接班本、查看在架病历和归档病历各2份，查看死亡登记本及疑难病历讨论登记本。查看门诊病人登记本。门诊登记或病历有1处不符合制度要求扣1分；出院病历中发现1项制度未
4、落实扣1分，病区负责人、护士长对核心制度不熟悉扣1分。1.2.2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案，有明确的监控指标和内容。查看相关资料,抽查妇产科、手术室、普外科、口腔科工作记录。未建立质量管理档案不得分。至少每季度开展一次质量检查评价，并有记录。少1次检查评价扣1分。有考核结果并反馈，有奖惩措施。无结果反馈或奖惩措施扣1分。1.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1建立有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制，有应急预案和应急处理措施；职能部门负责人对预警机制知晓度高。查看相关资料,抽查相关负责人。未建立预
5、警机制扣0.5分,对预警机制不知晓扣0.5分。1.2.4及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系5设立专门部门或兼职人员接待投诉，实行“首诉负责制”。查看文件与记录。无相关职能部门不得分无相关机制扣0.5分。建立医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制。无纠纷登记本和记录扣1分。每起医疗纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果。每起纠纷无处理意见或结果扣0.5分。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由162.医疗质量362.1门诊工作质量112.1.1合理安排门诊及专业技术人员，保证门诊质量3合理安排门诊科室。实地查看。门诊设置不合理扣1分。2次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊
6、或请相关科室会诊。发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医师复诊或请相应科室会诊或收治入院 扣1分。2.1.2门诊医疗文书书写规范4门诊病历及处方书写符合中或西医病历书写基本规范；处方管理办法、中药处方格式及书写规范的规定。抽查5份门诊病历、5份门诊处方，查看门诊登记本一日登记。1份门诊病历、处方、申请单或证明文件不符合规定或要求扣0.5分，门诊登记本一项登记不全扣0.2分，一人未登扣1分。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求。2.1.3门诊应设有抢救室，抢救室设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用3急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期
7、检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪或心电图机、吸引器、洗胃机、除颤仪、气管插管设备、呼吸机或简易呼吸囊，氧气瓶，各类设备有应急调配预案,常见疾病抢救流程，并公示上墙。现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。少1类设备扣1分；无急救设备、药品的交接班记录各扣0.5分；无维修保养记录扣0.5分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分,无常见疾病抢救流程扣0.5分。常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内
8、使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。1项不合格扣0.5分。2.1.4门急诊抢救工作及时，有上级医师进行指导或参加。15分钟内抢救措施必须到位，急诊会诊到位时间10分钟。现场考核：抢救措施到位时间；急会诊到位时间。抢救措施到位时间时间超标扣1分；急诊会诊到位时间超标扣1分。抢救记录书写及时、完善。查看急诊抢救记录。无记录扣1分。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由172.2主要专业部门质量管理与持续改进252.2.1非手术科室质量管理与持续改进122.2.1.1持续提高诊断、治疗质量7有合理的诊疗计划，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等。抽查出院病历及在架病历
9、共5份。1份病历无诊疗计划扣3分；1份病历诊疗计划不符合要求扣0.5分。出入院诊断符合率80%,入院三日确诊率80%。出入院诊断率80%扣1分，入院三日确诊率80%扣1分。抗生素使用有指征。使用抗生素无指征的，一份病历扣2分。2.2.1.2持续提高病历书写内涵质量，病历书写符合病历书写规范的基本要求5住院病人及时记录病程记录，72小时内有上级医师查房记录；危重病人和未明确诊断的病人，24小时内有上级医师查房记录；病历管理规范，出院病历及时归档。不符合病历书写规范，一处扣0.5分。有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书。以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划。有对检
10、查诊断结果的分析意见。2.2.2手术科室质量管理与持续改进132.2.2.1住院患者均有适宜的诊疗，保证患者知情权6有诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等。抽查出院病历及在架病历共5份。1份病历无诊疗计划扣2分；1处不符合要求扣1分；手术者未亲自查房或手术记录未签字扣1分。调整或变更诊疗计划应有分析，并记录在病程记录中。严格执行术前谈话制度，保证患者知情权。采用某种诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中。手术者术前应亲自查房看病人，术前查房记录和手术记录有手术者签字。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由182.2.2.2实行
11、手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度3有手术分级管理制度。查看资料。无制度扣2分。按手术权限开展各种手术。抽查出院和运行手术病历各5份(其中包括重大手术病历1份)，查看手术者资质。未按手术权限开展手术，1例扣1分。2.2.2.3严格执行术前查对制度2.5术前对病人身份、床号、手术部位、药敏试验结果等严格查对，接送手术病人有交接记录。抽查5份平诊出院病历。1份病历1项不符合要求扣0.5分。2.2.2.4麻醉安全管理1.5有麻醉医师术前访视记录单、术中麻醉记录、术后麻醉随访单。查看5分平诊出院病历。1份不符合要求扣0.5分。有麻醉意外预案。查看资料。无预案扣0.5分。3.护理质量管理103.1
12、实施基础护理核心制度3落实护理分级护理、巡视、查对、医嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离、护理文件书写等基本制度。抽查出院病历及归档病历共3份。一项制度未落实扣0.5分。3.2有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度3有护理质量控制小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准。查护理差错、缺陷登记本。无组织扣1分；无标准扣1分。每年组织护理安全检查2次，并有记录。查护理部安全检查记录。安全检查每少1次扣0.5分。3.3护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程2护士能认真
13、履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。现场抽考2名护士对岗位职责和“查对制度”等核心制度的了解情况,抽考2名护士的基础护理操作。1人制度回答不全扣0.5分,1人操作不合格扣1分。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由193.4基础护理与等级护理的措施到位。2实施分级护理。抽查2个病区（内、外），现场查看，共查阅4份运行病历。未实行分级护理扣1分。基础护理与等级护理的措施到位 落实饮食护理，指导及协助病人进餐。根据医嘱给口服药，送药到手（特殊药），看服到口；认真执行“五到”床头（医、护、饭、药、水）。落实病人生
14、活护理，保持三短九洁；病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置。保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。护士每15-30分钟巡视重危病人1次，其他病人根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化。分级护理标记明确，对特级护理病人实行24小时专人护理，并做好护理记录。到病房向病人了解基础护理落实情况。基础护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣0.5分。4.医技与药事质量管理254.1贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，合理规范用药3有本院抗菌药物应用指南或管理办法。查有关文件。无相关文件扣1分。处方质量合格，药品管理规范，在有效期内。药房现场查看10份处方。一份处方不合格
15、扣0.5分，药品管理不规范扣1分。4.2 临床检验管理84.2.1临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求2工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确。实地查看。1项不符合要求扣0.5分。工作流程中人流、物流合理，标本安全，符合医院感染控制的要求。工作室通风设施、温湿度符合要求。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由204.2.2贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定4有实验室生物安全管理规章制度及监督员，建立检验质量定期检查制度和工作流程。查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录，现场查2名相关人员的掌握情况。1项制度未建立
16、或未实施扣0.5分；无培训记录0.5分；1名相关人员考核不合格扣0.5分。有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求；静脉采血严格执行一人、一针、一管、一巾。查看安全防护制度及落实情况。1项措施未落实扣0.5分。常用临床检验项目（血液分析、尿液分析、肝肾功能）参加市级以上临床检验中心组织的室间质评合格。所开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，出现失控应及时分析原因，加以处理，按月小结，并有记录。现场查看，检查资料。未参加室间质评或质评不合格扣2分；无室内质控扣2分，室内质控检查血尿常规、肝肾功能、血电解质、出凝血时间等项目，一项不符合要求扣0.5分。4
17、.2.3检验报告及时、准确、规范，有审核制度2各种检验报告有登记、报告单内容齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。抽查各种检验报告4份，查看登记本及报告程序。1份检验报告无登记或不符合规范要求扣0.5分。4.3放射检查管理54.3.1检查项目合理1影像检查项目与病情相关，无过度检查。抽查5份报告。1份报告检查项目与病情无关扣1分(体检机构除外）。4.3.2执行技术操作规范，实行质量控制标准2有质量管理组织与制度，技术操作规范和质量控制标准，评价纪录。现场查看规章制度、记录。无规章制度扣1分、有制度无记录扣0.5分。有图像资料保管、使用流程的制度。
18、现场检查相关制度。无规章制度扣0.5分。4.3.3放射检查资料质量合格1科内有影像投照质量规定和要求，有记录，有对质量施控的处理与改进措施。现场查看相关规定和记录。无质量管理规定或质量失控处理措施扣1分。4.3.4报告及时、准确、规范1诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字。抽查放射诊断报告2份。1份报告书写不规范扣0.5分。4.4超声检查管理64.4.1合理检查1超声检查项目与病情相关，无过度检查。抽查2份报告。1份检查项目与病情无关扣0.5分(体检机构除外）。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由214.4.2执行技术操作规范，实行质量控制标准2有B超室管理制度并落实，技术操作规
19、范和质量控制标准。现场查看规章制度、记录。无规章制度或有制度为落实扣0.5分。有图像资料保管记录。现场查看。无图像资料保管记录扣2分。B超机必须由专人保管,定期检测。现场查看相关记录。无专人保管或定期检测扣0.5分。报告结果及时出具，诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字。抽查4份B超报告单及报告发放登记本。报告时间不符合要求扣0.5分。4.4.3执行相关制度，禁止非法胎儿性别鉴定3B超及其操作人员登记造册，加强管理。查看人员资质和记录。未登记造册扣1分。醒目处张贴禁止B超胎儿性别鉴定标志。现场查看。无标识扣1分。建立孕妇B超检查的登记制度,登记检查原因及检查结果等事项。查看制度本和登记本。1项不符合规定扣1分。4.5心电图检查管理34.5.1执行技术操作规范，定期进行质量评价1.5有质量管理制度，技术操作规范和质量控制标准。现场查看规章制度、记录。无规章制度或有制度为落实扣1分。有心电图检查登记制度。现场检查相关制度及登记本。无相关资料扣0.5分。4.5.2报告及时、准确、规范，有审核制度1.5报告结果及时出具，诊断报告书写符合规范，准确，有审核签字。现场抽查3份报告单及报告发放登记本。1份报告时间不符合要求扣0.5分。检查指标分值检查内容检查方法检查标准扣分扣分理由22