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市政工程施工安全台帐（七）脚手架与模板工程安全技术施工单位 工程名称 项目经理 安全员 开竣工日期 目 录1、脚手架与模板工程施工方案2、分部（分项）工程与工种安全技术交底记录3、脚手架与模板工程安全检查评分记录脚手架与模板工程施工方案（安全技术措施） 年 月 日编制者审核者批准者分部（分项）工程与工种安全技术交底记录单位工程名称交底时间年 月 日分部（分项）工程各工种名称交底人项目经理被交底人签名脚手架与模板工程安全检查评分记录（按“评分办法”表3.0.8检查评分）工程名称： 检查时间： 年 月 日序号检查项目检查情况（即不符合标准的扣分情况）应得分数扣减分数实得分数1施工方案102支撑系统103立柱稳定104施工荷载105模板存放106支拆模板107防护栏杆108验 收109砼强度1010运输道路511作业环境5合 计（111项保证项目）100项目经理检查负责人参检人员