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1、吉林省三级综合医院等级评审（价）标准（2012年版）吉 林 省 卫 生 厅二一二年五月目 录1、吉林省三级综合医院等级评审基本条件2、医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目3、医院等级评审加分项目4、三级综合医院评审标准实施细则10吉林省三级综合医院等级评审基本条件1、医院人员、科室设置符合部颁医疗机构基本标准的要求。2、按照吉林省年度公立医院改革重点工作安排，医院在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。3、切实完成对口支援任务。4.三甲医院床位数800张，三乙医院床位数500张。5.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁医疗机构基本标准。6.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设
2、备符合部颁医疗机构基本标准。7.重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。8.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数75。9.工程技术人员占卫生技术人员总数比例1%。10.医院病房护士与床位比超过0.4：1。11.各专业科室的主任应具有副高级（含副高级）以上职称。12.有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。13.设置独立的投诉机构，有专职人员承担医院投诉工作。14.实行每周一上午院领导门诊接待制度。15.公示政府价格监督举报电话。向病人及家属公示所有医疗服务项目、药品、耗材价格，明确费用查询方式
3、，并为其提供医药价格及费用查询服务。16.病历合格率90。17.处方合格率95。18.医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试及格率超过80。19.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。20.根据卫生部医院信息系统基本功能规范相关要求，三级甲等医院有10种必备信息系统和至少10种其他信息系统；三级乙等医院有10种必备信息系统和至少6种其他信息系统21.医院进行成本核算及效益分析应不断细化，对医疗支出、基本支出和基本设施建设等财务指标进行成本核算。力争做到全部及各科室均进行单位面积效益分析。22、建立出院病案的信息查询系统。采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-
4、C-M-3，对出院病案进行分类编码。23、编制各类具有可行性的应急预案。24、实行预检分诊，设立感染性疾病科，规范使用门诊日志、出入院登记本，落实各项传染病报告与管理制度。25、注重临床重点专科建设。有临床重点专科建设规划、方案、资金投入、考核标准，注重临床重点专科人才培养。26、医院开展临床路径管理工作，其中综合医院开展不少于10个病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于60%。对于无法达到上述标准的，不予以三级医院等级评审。27、三级医院至少在60%的病房开展优质护理服务，达到卫生部规定的优质护理服务的标准。28、开展抗菌药物专项整治工作，严格控制抗菌药物购用
5、品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，达到卫生部规定的标准。医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良行为之一，造成患者伤害或不良社会影响的，取消评审资格。1、出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2、医院对外出租、承包科室和仪器设备的。3、发现通过介绍病人收取好处费的。4、雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。5、诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不
6、改正，或给患者造成伤害的。6、拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。7、在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。8、突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。9、医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。10、使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。11、违反医疗器械监督管理有关规定，重复使用一次性医疗器材，造成重大不良影响的。12、违反人体器官移植条令，违法违规开展器官移植工作的。13、
7、违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部门准入，擅自开展第二、三类医疗技术的。二、医院有下列不良执业行为，尚未发现造成社会不良影响的，给予单项扣分，出现多项将累计扣分。1、发生医疗事故或医疗纠纷处理不当，患者上访不能及时有效处理，造成严重不良社会影响的。2、医疗机构不按相关规定使用核定名称的。3、擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。4、违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。5、违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。6、使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。7、政府举办的医疗机构未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录内容，采购目录外药品未经省卫
8、生厅备案同意，或目录外药品超过总采购金额5%的。8、买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等。9、医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。10、未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。11、未落实全面禁烟、双休日节假日门诊、发放就医住院手册、预约诊疗等要求的。12、涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。13、违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。14、出现生物实验室生物
9、安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。15、因院方原因发生重大安全生产责任事故（包括火灾、放射泄漏等），造成1人以上死亡、5人以上重伤或经济损失50万以上的。16、医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。17、对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。 18、出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。19、发现医院有开单提成行为的。20、发现医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。21、医院不按照收费标准收费，
10、发现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。22、药品收入占医药收入超过45的。23、医院资产负债率超过50的。24、医院工作人员利用职务之便接受贿赂受到法律制裁或在纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。25、医院未认真落实自然分娩知识相关教育，及剖宫产率每年下降达不到5的。26、卫生技术人员三基考核合格率未达到100%的。27、门诊抗感染药物占药品消耗比例控制到国家相关要求。28、政府举办医疗机构未参加医疗机构责任保险。29、医院领导班子和一把手没有定期参与医疗纠纷、医疗事故处理的讨论过程。医院等级评审加分项目1.公立医院改革及平安医院建设中有创新,
11、，成绩突出，在省卫生厅组织的公立医院改革论坛上做为经验推广的。2.医院实行“预约诊疗自费交款一卡通”的即时结算方式，收费窗口无排队等侯现象。3.在平安医院建设中，成绩突出，在评审当年及一年度内无医疗纠纷和患者上访的。4.医院在公益事业中有突出贡献，得到省级政府或相关部门嘉奖的。三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部印发了三级综合医院评审标准
12、（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，卫生部同时制定了三级综合医院评审标准实施细则。一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保
13、持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三
14、、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执
15、行仅或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%III目 录第一章 坚持医院公益性1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范2三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务4四、应急管理7五、临床医学教育9六、科研及其成果推广11第二章 医院服务14一、预约诊疗服务14二、门诊流程管理15三、急诊绿色通道管理16四、住院、转诊、转科服务流程管理18五、基本医疗保障服务管
16、理19六、患者的合法权益20七、投诉管理22八、就诊环境管理24第三章 患者安全26一、确立查对制度，识别患者身份26二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤27三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误28四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求29五、特殊药物的管理，提高用药安全30六、临床“危急值”报告制度31七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生32八、防范与减少患者压疮发生32九、妥善处理医疗安全（不良）事件33十、患者参与医疗安全34第四章 医疗质量安全管理与持续改进36一、质量与安全管理组织36二、医疗质量管理与持续改进38三、医疗技术管
17、理41四、临床路径与单病种质量管理与持续改进44五、住院诊疗管理与持续改进46六、手术治疗管理与持续改进53七、麻醉管理与持续改进58八、急诊管理与持续改进63九、重症医学科管理与持续改进69十、感染性疾病管理与持续改进72十一、中医管理与持续改进75十二、康复治疗管理与持续改进77十三、疼痛治疗管理与持续改进80十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）82十五、药事和药物使用管理与持续改进84十六、临床检验管理与持续改进96十七、病理管理与持续改进104十八、医学影像管理与持续改进114十九、输血管理与持续改进118二十、医院感染管理与持续改进126二十一、介入诊疗管理与持续改进132二十二
18、、血液净化管理与持续改进136二十三、临床营养管理与持续改进143二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）146二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）149二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进153二十七、病历（案）管理与持续改进157第五章 护理管理与质量持续改进163一、确立护理管理组织体系163二、护理人力资源管理165三、临床护理质量管理与改进168四、护理安全管理172五、特殊护理单元质量管理与监测174第六章 医院管理180一、依法执业180二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制182三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划184四、人力资源管理185五、信息
19、与图书管理189六、财务与价格管理192七、医德医风管理196八、后勤保障管理198九、医学装备管理204十、院务公开管理209十一、医院社会评价210第七章 日常统计学评价212第一节 医院运行基本监测指标213第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标214第三节 单病种质量指标230第四节 重症医学（）质量监测指标241第五节 合理用药监测指标245第六节 医院感染控制质量监测指标247251第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，
20、符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112医院有承担服务区域内急危
21、重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治
22、标准的患者90%。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设
23、置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第
24、一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖
25、。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院
26、医师规范化培训。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单
27、病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合
28、“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优
29、先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位
30、数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计
31、划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案
32、，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度
33、高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病
34、患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院
35、急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康
36、教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险
37、制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息
38、和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定
39、的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急
40、管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应急
41、演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训
42、与教育。1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全
43、员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1442医院有停电事件的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并1供电部门24小时值班制，有