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1、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身 建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质 量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据， 制定本细则。一、本细则适用范
2、围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三 级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各 章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类I（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，
3、且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。表 1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀
4、-良好 -合格-不合格II-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格” 档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do， 即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四、评审结果表 3第一章至第六章评
5、审结果项目 类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%III目录第一章坚持医院公益性 . 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 . 1 二、医院内部管理机制科学规范 . 2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . 4 四、应急管理 . 7 五、临床医学教育 . 9 六、科研及其成果推广 . 11 第二章医院服务 . 14 一、预约诊疗服务 . 14 二、门诊流程管理 . 15 三、急诊绿色通道管理 . 16 四、
6、住院、转诊、转科服务流程管理 . 18 五、基本医疗保障服务管理 . 19 六、患者的合法权益 . 20 七、投诉管理 . 22 八、就诊环境管理 . 24 第三章患者安全 . 26 一、确立查对制度，识别患者身份 . 26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 . 27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 . 28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 . 29 五、特殊药物的管理，提高用药安全 . 30 六、临床“危急值”报告制度 . 31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 . 32 八、防范与减少患者压疮发生 . 32 九、
7、妥善处理医疗安全（不良）事件 . 33 十、患者参与医疗安全 . 34 第四章医疗质量安全管理与持续改进 . 36 一、质量与安全管理组织 . 36 二、医疗质量管理与持续改进 . 38 三、医疗技术管理 . 41 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 . 44 五、住院诊疗管理与持续改进 . 46 六、手术治疗管理与持续改进 . 53 七、麻醉管理与持续改进 . 58 八、急诊管理与持续改进 . 63 九、重症医学科管理与持续改进 . 69 十、感染性疾病管理与持续改进 . 72 十一、中医管理与持续改进 . 75 十二、康复治疗管理与持续改进 . 77十三、疼痛治疗管理与持续改进 . 8
8、0 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） . 82 十五、药事和药物使用管理与持续改进 . 84 十六、临床检验管理与持续改进 . 96 十七、病理管理与持续改进 . 104 十八、医学影像管理与持续改进 . 114 十九、输血管理与持续改进 . 118 二十、医院感染管理与持续改进 . 126 二十一、介入诊疗管理与持续改进 . 132 二十二、血液净化管理与持续改进 . 136 二十三、临床营养管理与持续改进 . 143二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） . 146 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） . 149 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 . 153 二十七、病历（案
9、）管理与持续改进 . 157第五章护理管理与质量持续改进 . 163一、确立护理管理组织体系 . 163 二、护理人力资源管理 . 165 三、临床护理质量管理与改进 . 168 四、护理安全管理 . 172 五、特殊护理单元质量管理与监测 . 174第六章医院管理 . 180一、依法执业 . 180 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 . 182 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 . 184 四、人力资源管理 . 185 五、信息与图书管理 . 189 六、财务与价格管理 . 192 七、医德医风管理 . 196 八、后勤保障管理 . 198 九、医学装
10、备管理 . 204 十、院务公开管理 . 209十一、医院社会评价 . 210第七章日常统计学评价. 212第一节 医院运行基本监测指标 . 213 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 . 214 第三节 单病种质量指标 . 230 第四节 重症医学（）质量监测指标 . 241 第五节 合理用药监测指标 . 246 第六节 医院感染控制质量监测指标 . 247第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位 和要求评审标准评审要点111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定三
11、级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾
12、病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与 介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。1121 主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。医学影像 与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并 重症医学科床位占医院总床位8
13、%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科 室专业技术水平与质量处于本省前列。1091131 临床科室一、二级诊疗科 目设置、人员梯队与诊疗 技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门 规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和 住院的前十大病种）【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。1
14、14 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定； 专业技术水平与质量处于本省前列。1141 医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设置、 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。【】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第
15、一位。1211 坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益 放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。2
16、评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评 或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221 按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做 好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空 间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位
17、对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231 将推进规范诊疗、临床路 径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导 原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际 筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4根据卫生部下发的临床护理
18、实践指南及相关规范、标准制定本院护理 工作规范、标准。【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植 术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241 提高工作效率，优化医疗 服务流程，缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的
19、问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医
20、疗机构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合 理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。【】符合“”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。126 控制公立医院特需服务规模。1261 控制
21、公立医院特需服务 规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服 务工作纳入院长目标责【】1
22、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中 选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。（）4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 是二级甲等医院的，通过帮扶，
23、其重点专科建设取得显著成效。132 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措 施予以保障。1321承 担 政 府 分 配 的 为 社 区、农村培养人才的指令 性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体 措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行 追踪评价
24、。2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级 政府肯定或表扬、奖励等。133 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传 染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331 根据中华人民共和国传 染病防治法和突发公 共卫生事件应急条例等 相关法律法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定
25、人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要 的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无 害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相 对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】符合“”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。【】符合“”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，
26、无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341 建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转 接及工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼
27、吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工 作。135 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351 开展健康教育与健康促 进、健康咨询等多种形式 的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等 公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并 开展社区健康教育与健康促进，
28、对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并 医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361 在国家医疗保险制度、新 型农村合作医疗制度框 架内，医院应建立与实施 双向转诊制度与相关服 务流程。【】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。137 根据统计法与卫生行政部门
29、规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371 根据统计法与卫生行 政部门规定，完成医院基 本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监 测信息等相关数据报送 工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或
30、报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411 遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管
31、理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执 行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【】符合“”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医 院应急管理的机制。1421 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5医院总值班有应急
32、管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面， 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续 改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（）【】 组织