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1、患者病情评估制度操作规范与程序 为保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从入院起就能得到客观科学的评估,医生能做到详细科学的治疗计划,当病情变化时能及时修改调整治疗计划,使患者得到科学有效的治疗,按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序:评估重点范围:医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括:住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、出院前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目:包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治 疗、出院前情况评估等。评估人资质:由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。评估标准与内容:主要采用APACHE评分
2、软件、患者病情判断和评分PPT讲座内容、患者病情判断和评分表等。评估时限要求:普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估;急危重症患者立即评估;住院超过一周病员,第8日进行住院病人再次评估;手术后患者48小时内手术后评估;出院患者完成出院前评估。记录格式规范:门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;住院患者评估,我院设计有专用表格的评估项目,采用专用表格填写。评估操作规范与程序:入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗效果评估可由主诊医师一人完成;出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核:科室日常督促,每月定期考核患者病情评估工作;职能部门每季度实施检查、考核、评价,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。