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1、会计学1替格瑞洛专家共识替格瑞洛专家共识(nsh)解读解读第一页，共57页。EPICORAsia：ACS患者出院后患者出院后1年血栓年血栓(xushun)事件和死亡事件和死亡风险高风险高心血管事件心血管事件冠脉事件冠脉事件血栓性事件血栓性事件死亡死亡出血性事件出血性事件缺血性卒中缺血性卒中02468101214161816.212.88.73.32.80.7不良不良(bling)(bling)预后事件发生率（预后事件发生率（%）EPICOR Asia研究：大型(dxng)观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者，其中中国患者82
2、14例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014,Barcelona,Spain第第2页页/共共57页页第二页，共57页。EPICOR-Asia：ACS患者院内和出院患者院内和出院(chyun)后抗栓治疗充分后抗栓治疗充分阿司阿司氯氯吡吡020406080100929193939389患者比例（患者比例（%）住院期间使用单药或联合住院期间使用单药或联合(linh)(linh)抗血小板药物抗血小板药物治疗患者比例治疗患者比例阿司阿
3、司氯氯吡吡0204060801009591.793.792.594.485.3STEMINSTEMI患者比例（患者比例（%）出院时使用单药或联合抗血小板药物治疗患者出院时使用单药或联合抗血小板药物治疗患者(hunzh)(hunzh)比例比例EPICOR Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congres
4、s,2014,Barcelona,SpainPCIPCI治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分，治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分，治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分，治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分，为何为何为何为何ACSACS血栓血栓事件和死亡风险事件和死亡风险居高不下？居高不下？居高不下？居高不下？第第3页页/共共57页页第三页，共57页。多项研究提示，多项研究提示，氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗(zhlio)后血小后血小板高反应性发生率高板高反应性发生率高PRU-P2Y12反应单位；PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛；HPR-血小板高反应性；VASP-血管(xugun)
5、舒张剂刺激磷蛋白法*氯吡格雷治疗至少6个月者1.Aradi D,et al.Am Heart J 2010;160:543-551.2.Stone GW,et al.Lancet 2013;382:6146233.Price MJ,et al.Eur Heart J 2008;29:992-1000.4.Marcucci R,et al.Circulation.2009;119:237-242.研究研究入选患者入选患者氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷/维持剂量维持剂量(mg)监测方法监测方法HPR定义定义HPR发生率发生率Stone(2013)2ACS/SA(n=8583)300-600/75Veri
6、fyNowPRU20842.7%Price(2008)3ACS/SA(n=317*)600/75 VerifyNowPRU23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75 VerifyNowPRU24032.1%林少沂(2012)-中国 5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU24048.5%Park(2013)-韩国 6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU23562.3%Li Y(2012)-新加坡 7STEMI(n=65)600/75 VASP:PRIPRI50%84.3%5.林少沂,等.中华(Zhnghu)心血管病
7、杂志 2012;40(8):662-6666.Park DW,et al.Am Heart J 2013;165:34-42.e1.7.Li Y,et al.J Thromb Thrombolysis.2012;34:499505第第4页页/共共57页页第四页，共57页。血小板高反应性导致血小板高反应性导致ACS患者患者(hunzh)不良预后风险增加不良预后风险增加LRPRHRPR02468101214168.714.6复合缺血事件终点复合缺血事件终点*（%）LRPRHRPR10864202.96.1支架血栓（支架血栓（%）3.2%5.9%P=0.003P=0.01LRPR：低残余(cny)血
8、小板反应活性；HRPR：高残余(cny)血小板反应活性PCI术后术后2年复合年复合(fh)缺血事件风险缺血事件风险PCI术后术后2年支架血栓风险年支架血栓风险Parodi G,et al.JAMA.2011;306(11):1215-1223 前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入1789例行PCI的ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少6个月，随访2年。LRPR定义为血小板聚集率70%。主要终点事件：心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的复合缺血事件终点第第5页页/共共57页页第五页，共57页。PLATO：头对头评估：头对头评估(pn)替格瑞洛与氯吡格雷疗效替格瑞洛与氯吡格雷疗
9、效180-mg负荷负荷(fh)剂量剂量替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI.300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定PLATO研究较既往在ACS患者中进行(jnxng)的研究拓宽了主要出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件。90mgbid+阿司匹林阿司匹林维持剂量维持剂量300-mg负荷剂量负荷剂量75mgqd+阿司匹林阿司匹林维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)主要终点主要终点:心血管死亡、心血管死亡、心梗（排除无心梗（
10、排除无症状性心梗）症状性心梗）和卒中的复合和卒中的复合终点终点主要安全性终点主要安全性终点:首次发生的任何首次发生的任何主要出血事件主要出血事件N=18,624ACS患者患者(UA,NSTEMI,或或STEMI*)24h第第1月月第第3月月第第6月月第第9月月第第12月月随访随访2随访随访3随访随访4随访随访5随访随访6随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作24小时内住院小时内住院在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057第第6页页/共共57页页第六页，共57页。PLA
11、TO：与氯吡格雷相比，：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著替格瑞洛显著(xinzh)降降低主要终点事件和心血管低主要终点事件和心血管死亡死亡ARR：绝对风险降低(jingd)；RRR：相对风险降低(jingd)；NNT：预防1例事件需治疗的患者数Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045105711.7%9.8%替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹两组均包含阿司匹林林024681012024681012随机后时间随机后时间(月月)主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(K-M%)HR:0.84
12、(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246随机后时间随机后时间(月月)心血管死亡累积发生率心血管死亡累积发生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛组替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹两组均包含阿司匹林林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡心血管死亡(swng)(swng)主要终点事件主要终点事件第第7页页/共共57页页第七页，共57页。PLATO：替格瑞洛降低心血管事件：替格瑞洛降低心血管事件的同时的同时没有增加
13、主要没有增加主要(zhyo)出血风险出血风险NSNS0累积发生率累积发生率(%,每年每年)(K-M评估评估)PLATO主要出血主要出血123456789101211致死性出血致死性出血替格替格瑞瑞洛洛(n=9,235)氯吡氯吡格格雷雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血主要出血NS7.97.7NS需要输需要输红细红细胞胞的出血的出血8.98.9NS危及危及生命生命/致死性出血致死性出血5.85.80.30.3Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴
14、有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血(sh xu)4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血(sh xu)2-3个单位(全血或PRBC)等第第8页页/共共57页页第八页，共57页。替格瑞洛获得替格瑞洛获得2014欧美欧美(u mi)指南的一致优先推荐指南的一致优先推荐1.Windecker S,et al.Eur Heart J.2014;35(37)
15、:2541-619 2.Amsterdam EA,et al.Circulation.2014 Sep 23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南1推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月（除非有禁忌症如大出血风险），选择以下药物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持)推荐用于无禁忌症的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持)推荐用于中高危缺血风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响IB氯吡格雷（60
16、0mg负荷剂量，75mg/d维持）：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷IB2014ACC/AHANSTE-ACS指南指南2无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月替格瑞洛替格瑞洛 氯吡格雷 IB植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至少12个月IB无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaBESC/EACTS：欧洲心脏病学会(xu
17、hu)/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA：美国心脏病学会(xuhu)/美国心脏协会；ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征第第9页页/共共57页页第九页，共57页。2015 ESC NSTE-ACS指指南再次南再次(zi c)推荐：推荐：P2Y12受体抑制剂优选替受体抑制剂优选替格瑞洛格瑞洛口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿（之前未使用阿司匹林者），维持剂量司匹林者），维持剂量75-100m
18、g/日，无论何种治疗策略长期使用。日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirin is recommended for all patients without contraindications at an initial oral loading dosed of 150300 mg(in aspirin-naive patients)and a maintenance dose of 75100 mg/day long-term regardless of treatment strategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为
19、受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。禁忌证如过度出血风险。A P2Y12 inhibitor is recommended,in addition to aspirin,for 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeds.IA替格瑞洛替格瑞洛(负荷剂量负荷剂量180mg，日剂量，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中、缺血中-高风高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格
20、瑞洛，包括险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180 mg loading dose,90 mg twice daily)is recommended,in the absence of contraindications*,for all patients at moderate-to-high risk of ischaemic events(e.g.elevated cardiac troponins),re
21、gardless of initial treatment strategy and including those pretreated with clopidogrel(which should be discontinued when ticagrelor is started).IB普拉格雷普拉格雷(负荷剂量负荷剂量60mg，日剂量，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证：推荐用于无禁忌证*、准备接受、准备接受PCI治疗者。治疗者。Prasugrel(60 mg loading dose,10 mg daily dose)is recommended in patients who are
22、 proceeding to PCI if no contraindication.IB氯吡格雷氯吡格雷(负荷剂量负荷剂量300600mg，日剂量，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉普拉格雷格雷或需要口服抗凝药治疗的患者或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300600 mg loading dose,75 mg daily dose)is recommended for patients who cannot receive ticagrelor or prasugrel or who require oral anticoagulati
23、on.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12 inhibitor administration for a shorter duration of 36 months after DES implantation may be considered in patients deemed at high bleeding risk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。It is not recommended to administer prasugrel in
24、 patients in whom coronary anatomy is not known.IIIB*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者(hunzh)使用Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第第10页页/共共57页页第十页，共57页。国内多项指南同样国内多项指南同样(tngyng)对对替格瑞洛进行了推荐替格瑞洛进行了推荐2012非非ST段抬高急性段抬高急性(jxng)冠脉综合征诊断和治
25、疗指南冠脉综合征诊断和治疗指南1n n接受接受(jishu)PCI(jishu)PCI治疗（尤其是置入药物洗脱支架）的治疗（尤其是置入药物洗脱支架）的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，术后给予：氯吡格雷患者，术后给予：氯吡格雷75mg/d75mg/d、普拉格雷、普拉格雷10mg/d10mg/d或替格瑞洛或替格瑞洛90mg90mg，2 2次次/d/d，并维持治疗至少，并维持治疗至少1212个月个月2012 中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持替格瑞洛口服负荷剂量替格瑞洛口服负荷剂量180mg，维持剂量，
26、维持剂量90mg，2次次/d普拉格雷口服负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d2015 急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南3STEMI直接PCI（特别是置入DES患者），应给予：负荷剂量替格瑞洛负荷剂量替格瑞洛180mg，以后，以后90mg/d，每日，每日2次，至少次，至少12个月个月氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2012,40(5):353-367.2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂
27、志,2012,40(4):271-277.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.虽然替格瑞洛被国内外多项指南推荐，虽然替格瑞洛被国内外多项指南推荐，但目前中国临床使用经验相对不足但目前中国临床使用经验相对不足第第11页页/共共57页页第十一页，共57页。目录目录(ml)n n替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显，但中替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显，但中国使用国使用(sh(sh yng)yng)经验有限，需要对其使用经验有限，需要对其使用(sh(sh yng)yng)进行规范进行规范n n替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容替格瑞洛临床应
28、用中国专家共识核心内容n n替格瑞洛抗血小板治疗展望替格瑞洛抗血小板治疗展望第第12页页/共共57页页第十二页，共57页。共识共识(n sh)核心内容核心内容n n替格瑞洛作用机制替格瑞洛作用机制n n替格瑞洛临床应用建议替格瑞洛临床应用建议(jiny)(jiny)n n替格瑞洛的不良反应及处理原则替格瑞洛的不良反应及处理原则n n替格瑞洛临床用药相关问题替格瑞洛临床用药相关问题第第13页页/共共57页页第十三页，共57页。替格瑞洛与氯吡格雷的药理替格瑞洛与氯吡格雷的药理(yol)特性比较特性比较氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛作用机制作用机制前体药物前体药物，非可逆性结合非可逆性结合活性药物
29、活性药物，可逆性结合可逆性结合使用频率使用频率一天一次一天一次一天两次一天两次起效时间起效时间28h30min4h作用消失时间作用消失时间710天天35天天Franchi F,et al.Nat Rev Cardiol.2015;12(1):30-47.第第14页页/共共57页页第十四页，共57页。替格瑞洛：非前体药物，不经肝替格瑞洛：非前体药物，不经肝酶代谢酶代谢(dixi)，直接起效，直接起效Schomig A.NEJM 361;11:1108-11 氯吡格雷：经过酯化作用和氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为步氧化作用成为(chngwi)活性代谢产物活性代谢产物普拉格雷：经过普拉格雷
30、：经过1步氧化作用成为步氧化作用成为(chngwi)活性代谢产物活性代谢产物替格瑞替格瑞洛洛普拉格普拉格雷雷氯吡格氯吡格雷雷活性代谢产物活性代谢产物中间代谢产物中间代谢产物前体药前体药在体内无生物转化在体内无生物转化不同不同P2Y12受体抑制剂代谢途径受体抑制剂代谢途径受基因受基因(jyn)多态性多态性影响影响替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性不受基因不受基因多态性影响多态性影响结合结合水化作用水化作用第第15页页/共共57页页第十五页，共57页。中国中国ACS患者后羿研究患者后羿研究(ynji)：与氯吡格雷相比，：
31、与氯吡格雷相比，替格瑞洛快速、强效、一致抑制替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集血小板聚集后羿(hu y)研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA24hP2Y12反应单位反应单位240的患者的患者(hunzh)比例：替比例：替格瑞洛组格瑞洛组100%，氯，氯吡格雷组仅吡格雷组仅75.9%1.Chen YD,et al.Int
32、 J Cardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.0302.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的为氯吡格雷的4.9倍倍替格瑞洛临床应用中国专家共识替格瑞洛临床应用中国专家共识2：与噻吩
33、吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，对于急诊对于急诊PCI具有重要意义具有重要意义第第16页页/共共57页页第十六页，共57页。与氯吡格雷相比，替格瑞洛血小与氯吡格雷相比，替格瑞洛血小板抑制板抑制(yzh)快速达峰，并能快速达峰，并能长时间维持长时间维持研究纳入(nr)上海交大附属新华医院1200例行PCI的患者，分为氯吡格雷组600例和替格瑞洛组600例，观察口服负荷剂量药物后2、24、48h 血小板聚集抑制情况服服药药前前服服药药后后2h服服药药后后24h服服药药后后48h40
34、455055606570758085替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷血小板抑制率（血小板抑制率（%）P=0.09P0.05P0.05P0.0558.25.258.15.362.15.575.220.575.419.563.48.578.418.664.37.4替格瑞洛与氯吡格雷经替格瑞洛与氯吡格雷经ADP途径途径(tjng)的血小板抑制率比较的血小板抑制率比较张志华,等.中国介入心脏病学杂志，2015；8（23）：45-49第第17页页/共共57页页第十七页，共57页。替格瑞洛具有替格瑞洛具有抑制抑制P2Y12受体和腺苷摄受体和腺苷摄取的双重作用取的双重作用(zuyng)机制机制1.van G
35、iezen JJJ,et al.J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565.2.Wallentin L.Eur Heart J 2009;30:1964-1977.3.Nylander S,et al.J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876.4.Armstrong D,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther;In press.5.van Giezen JJJ,et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172.6.Wang K,et al.Thromb Haemos
36、t.2010;104:609-617.7.Wittfeldt A,et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727.8.Alexopoulos D,et al.Circ Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.9.中国医师协会心血管内科医师分会(fn hu)血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 ENT：平衡型核苷转运(zhun yn)载体 抗血小板效应抑制P2Y12受体1,2加强的局部腺苷反应可导致：额外的血小板聚集/活化抑制作用3 心肌保护6 血管舒张5,7,8 一过性呼吸困难7抑制ENT-1对腺苷再
37、摄取3,4,6红细胞红细胞替格瑞洛替格瑞洛ENT-1腺苷腺苷血小板活化血小板活化/聚集聚集血小板血小板P2Y12A2A抑制抑制抑制抑制替格瑞洛临床应用中国专家共识替格瑞洛临床应用中国专家共识9：替格瑞洛通过抑制红细胞膜上腺苷酸平衡型核苷转运体替格瑞洛通过抑制红细胞膜上腺苷酸平衡型核苷转运体-1对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度，导致额外的血小板，导致额外的血小板抑制抑制，并增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死（，并增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死（MI）面积）面积、抑制动脉内膜增生。这些作用机、抑制动脉内膜增生。这些作用机制可能与其临床获益
38、相关制可能与其临床获益相关。第第18页页/共共57页页第十八页，共57页。替格瑞洛与替格瑞洛与P2Y12受体可受体可逆性结合，降低逆性结合，降低(jingd)出血风险出血风险1,2替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物噻吩并吡啶类药物ADP:二磷酸腺苷1.Husted S,van Giezen JJJ.Cardiovasc Ther 2009;27:259274.2.Gurbel
39、PA,et al.Circulation.2009;120:25772585.3.中国医师协会心血管内科(nik)医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 替格瑞洛临床应用中国专家共识替格瑞洛临床应用中国专家共识3：替格瑞洛与血小板替格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、失效也快，可能有利于减少受体为可逆性结合，起效快、失效也快，可能有利于减少出血出血(chxi)风险以及出血风险以及出血(chxi)的处理。的处理。第第19页页/共共57页页第十九页，共57页。共识共识(n sh)主要包括以下内容主要包括以下内容n n替格瑞洛作用机制替格瑞洛作用机制
40、n n替格瑞洛临床应用建议替格瑞洛临床应用建议n nSTEMISTEMIn nNSTE-ACSNSTE-ACSn n拟行拟行CABGCABG的的ACSACSn nACSACS特殊人群特殊人群n n非心脏外科手术患者非心脏外科手术患者n n替格瑞洛的不良反应及处理原则替格瑞洛的不良反应及处理原则n n替格瑞洛临床用药替格瑞洛临床用药(yn(yn yo)yo)相关问题相关问题第第20页页/共共57页页第二十页，共57页。1.STEMI患者患者(hunzh)：尽早：尽早服用，长期维持服用，长期维持替格瑞洛应尽早使用，若无禁忌证推荐替格瑞洛应尽早使用，若无禁忌证推荐(tujin)在在首次医疗接触时给予
41、负荷剂量首次医疗接触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂，然后维持剂量量90mgBID若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药管给药替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月个月替格瑞洛临床应用中国替格瑞洛临床应用中国(zhnu)专家共识：专家共识：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 第第21页页/共共57页页第二十一页，共57页。ATLANTIC研究：研究：替格瑞洛尽早使用显著降低确定替格瑞洛尽早使用显著降低确定的支架血栓的支架血栓(xushu
42、n)*风险风险24h0%vs0.8%P=0.00830天天0.2%vs1.2%P=0.021.Montalescot G,et al.N Engl J Med.2014;371(11):1016-1027.2.Supplement to:Montalescot G,et al.N Engl J Med.2014;371(11):1016-10273.Cutlip DE,et al.Circulation 2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓(xushun)的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h内确定内确定(qudng)的支架血栓发的支架血栓发生率生率
43、0OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差3
44、1分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛第第22页页/共共57页页第二十二页，共57页。MOJITO研究：与整片服研究：与整片服用用(f yn)相比，相比，替格瑞洛碾碎服用替格瑞洛碾碎服用(f yn)1h血小板抑制效果更血小板抑制效果更优优 1.Parodi G,et al.JACC 2015;65(5):511-512.2.中国医师协会心血管内科(nik)医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 一项全球、多中心、前瞻性、随机对照研究入组82例行(l xn)PCI的STEMI患者，随机接受碾碎的替格瑞洛 180mg负荷剂量或同等剂量完整片剂。主要终点是负荷剂量后1h
45、的P2Y12反应单位(PRU)350300250200150100500基线基线1h2h4h8hP2Y12反应单位反应单位碾碎片剂碾碎片剂完整片剂完整片剂*P=0.0063月月26日，对于无法整片吞服替格瑞洛的日，对于无法整片吞服替格瑞洛的ACS患者，患者，FDA批准碾碎冲服或鼻批准碾碎冲服或鼻胃管给药，是目前为止胃管给药，是目前为止FDA唯一批准可以碾碎服用的唯一批准可以碾碎服用的P2Y12受体抑制剂受体抑制剂四分位距：167301四分位距：61251替格瑞洛临床应用中国专家共识替格瑞洛临床应用中国专家共识2：若若患者无法整片吞服，患者无法整片吞服，可将替格瑞洛可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给
46、药碾碎冲服或鼻胃管给药第第23页页/共共57页页第二十三页，共57页。2.NSTE-ACS患者：根据再灌注患者：根据再灌注策略进行策略进行(jnxng)治疗治疗对于缺血风险中、高危及对于缺血风险中、高危及(wij)计划行早期侵入性计划行早期侵入性诊治的患者，若无禁忌证，应尽快给予替格瑞洛（负诊治的患者，若无禁忌证，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg，BID）对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负荷剂量荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg，BID）替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少替格瑞洛应与阿司匹
47、林联合使用至少12个月个月替格瑞洛临床应用中国专家替格瑞洛临床应用中国专家(zhunji)共识：共识：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 第第24页页/共共57页页第二十四页，共57页。3.拟行拟行CABG的的ACS患者：患者：根据根据(gnj)缺血和出血风险，选缺血和出血风险，选择适当的治疗时机择适当的治疗时机ACS患患者者择择期期行行CABG，术术前前停停用用替替格格瑞瑞洛洛5天天；如如患患者者存存在在缺缺血血高高危危因因素素（如如左左主主干干(zhgn)或或近近端端多多支支病病变变），可可不不停停用用替替格格瑞瑞洛洛；出出血血
48、和和缺缺血血风风险险均均较较高高时时，可可于于术术前前5天天停停用用替替格格瑞瑞洛洛，用用静静脉脉IIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂过渡治疗；急诊过渡治疗；急诊CABG，术前至少停用替格瑞洛，术前至少停用替格瑞洛24h术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗替格瑞洛临床应用中国替格瑞洛临床应用中国(zhnu)专家共识：专家共识：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016；44（2）：1-9 第第25页页/共共57页页第二十五页，共57页。4.ACS
49、 特殊人群：特殊人群：根据人群特点选择治疗剂量和维根据人群特点选择治疗剂量和维持持(wich)时间时间对对于于血血栓栓事事件件风风险险相相对对较较高高的的ACS患患者者，如如糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病(CKD)及及复复杂杂冠冠脉脉病病变变等等人人群群(rnqn)，若若无无禁禁忌忌证证，抗抗血血小小板板治治疗疗首首选选替替格格瑞瑞洛洛（负负荷荷剂剂量量180mg，维维持持剂剂量量90mg，BID）与与阿阿司司匹匹林林联联合合应用至少应用至少12个月；个月；对对于于肾肾功功能能不不全全的的患患者者，替替格格瑞瑞洛洛无无需需根根据据肾肾功功能能调调整整使使用用剂剂量量。鉴鉴于替格瑞洛在接受透析治
50、疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；对对于于高高龄龄患患者者，鉴鉴于于其其出出血血风风险险较较高高，使使用用替替格格瑞瑞洛洛时时需需评评估估出出血血风风险；险；对对于于已已知知CYP2C19中中间间、慢慢代代谢谢型型的的患患者者，或或血血小小板板功功能能检检测测提提示示有有残残留留高高反反应应者者，如如无无出出血血高高危危因因素素，在在进进行行双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗时时应应优先选择替格瑞洛。优先选择替格瑞洛。替格瑞洛临床应用替格瑞洛临床应用(yngyng)中国专家共识：中国专家共识：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专