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1、会计学1术前呼吸术前呼吸(hx)功能评估功能评估第一页，共33页。n n充分的术前呼吸功能评估对于患者术后呼吸系统并发症（PPC）的防治、手术成败(chngbi)以及术后康复是否顺利至关重要第1页/共33页第二页，共33页。常见常见(chn jin)(chn jin)的的PPCsPPCs1.1.感染感染(gnrn)：肺炎、支气管：肺炎、支气管炎炎2.2.肺不张肺不张3.3.支气管痉挛支气管痉挛4.4.心源性或非心源性肺水肿心源性或非心源性肺水肿5.5.肺栓塞肺栓塞6.6.长时间留置气管导管长时间留置气管导管7.7.呼吸衰竭呼吸衰竭第2页/共33页第三页，共33页。术后呼吸系统术后呼吸系统(h
2、x x tn)并发并发症的危险因素症的危险因素n n患者相关因素患者相关因素n n年龄年龄n n第一秒肺活量（第一秒肺活量（FEV1FEV1）及血氧分压（）及血氧分压（PO2PO2）降低，功能残气量）降低，功能残气量（FRCFRC）增加，对缺氧和）增加，对缺氧和CO2CO2蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能恢复恢复(huf)(huf)较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱。道分泌物的清除能力减弱。第3页/共33页第四页，共33页。n n慢性肺疾病 尤其是COPD，COPD患者由于(yuy)
3、气流受限以及并发症（肺动脉高压、营养不良）术后PPC的发生率较正常人高1-2倍。第4页/共33页第五页，共33页。n n老年病人非心脏手术术后呼吸衰竭的发生率为8.8%，住院病死率5.8%，ASA分级(fn j)、COPD病史、白蛋白水平与老年人术后呼吸衰竭的发生有关。第5页/共33页第六页，共33页。n n吸烟吸烟n n戒烟后戒烟后12-24h 12-24h 血中血中COCO及尼古丁水平下降及尼古丁水平下降n n48h48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常后碳氧血红蛋白水平恢复正常n n48-72h48-72h后支气管粘膜纤毛功能提高后支气管粘膜纤毛功能提高n n1-2w1-2w后痰液分泌减少后痰
4、液分泌减少n n4-6w4-6w后肺功能后肺功能 有所改善有所改善n n6-8w6-8w后免疫后免疫(mi(mi ny)ny)功能恢复正常功能恢复正常n n8-12w8-12w后吸烟对后吸烟对PPCPPC的影响完全消失的影响完全消失第6页/共33页第七页，共33页。n n支气管哮喘 临床上达到完全控制(kngzh)的支气管哮喘并非PPC的危险因素。第7页/共33页第八页，共33页。n nOSAHS OSAHS 患者合并困难气道的概率为正常人群的8倍，对阿片类镇痛药的呼吸抑制作用更敏感(mngn)，术后呼吸系统不良事件的发生率为正常人群的8倍，心血管不良事件的发生率为正常人群的4倍。第8页/共3
5、3页第九页，共33页。n n在多项研究(ynji)中均提示低蛋白血症以及营养不良是老年人PPC的高危因素。第9页/共33页第十页，共33页。手术手术(shush)相关因素相关因素n n手术部位和方式 胸部及上腹部手术引起患者呼吸生理紊乱、术中及术后肺容量的减少(jinsho)、膈肌的运动障碍、手术创伤及疼痛等因素，导致肺功能的损害，并诱发PPC。第10页/共33页第十一页，共33页。n n手术(shush)时间超过3h意味着PPC的风险增加。第11页/共33页第十二页，共33页。麻醉麻醉(mzu)因素因素 1.1.椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经(s
6、hnjng)(shnjng)阻滞安全。阻滞安全。2.2.全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起气道陷闭，引起V/QV/Q失调，抑制粘膜上皮细失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。胞纤毛功能。3.3.合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经吸中枢或神经(shnjng)(shnjng)肌肉功能。肌肉功能。第12页/共33页第十三页，共33页。术前呼吸术前呼吸(hx)功能评估功能评估n n病史(bn sh)与体格检查n n影像学检查第13页/共33页第十四页，共33页。呼吸困难呼吸困难(h x kn
7、nn)评级评级第14页/共33页第十五页，共33页。肺功能肺功能(gngnng)检查检查n n肺功能检查并不比病史(bn sh)和体格检查提供更多的PPC危险因素参考资料，但大多数学者认为术前肺功能检查具有一定意义第15页/共33页第十六页，共33页。术前肺功能术前肺功能(gngnng)检查的适检查的适应症应症n n年龄大于年龄大于6565岁岁n n肥胖患者肥胖患者n n胸部手术胸部手术n n上腹部上腹部(f b)(f b)手术手术n n吸烟史吸烟史n n心肺疾病史心肺疾病史有疑问(ywn)第16页/共33页第十七页，共33页。n n1.1.通气功能评估通气功能评估n n2.2.肺实质功能的评
8、估，包括血气分析，肺实质功能的评估，包括血气分析，COCO弥散率（弥散率（DLCODLCO）测定）测定(cdng)(cdng)和同位素肺通气和同位素肺通气-灌流扫描检查灌流扫描检查n n3.3.心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验第17页/共33页第十八页，共33页。通气功能常用通气功能常用通气功能常用通气功能常用(chn(chn yn yn)指标指标指标指标n n用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）n n第一秒用力呼气量（第一秒用力呼气量（FEV1FEV1）n n一秒率（一秒率（FEV1/FVC%FEV1/FVC%）n n最大呼气中期流速（最大呼
9、气中期流速（MMEFMMEF）n n分钟最大通气分钟最大通气(tng q)(tng q)量（量（MVVMVV）n n 上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示n n 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出第18页/共33页第十九页，共33页。用力用力(yng l)(yng l)肺活量（肺活量（FVCFVC）及第一秒用力）及第一秒用力(yng l)(yng l)呼气量（呼气量（FEV1FEV1）n n对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大n n比较(bjio)使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，n n 能有效地反映肺功能
10、可逆程度第19页/共33页第二十页，共33页。分钟最大通气分钟最大通气(tng q)(tng q)量（量（MVVMVV）n n是阻塞性、限制性通气(tng q)功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映 第20页/共33页第二十一页，共33页。第一第一(dy)秒用力呼气量秒用力呼气量（FEV1）术前FEV1 2L 安全(nqun)1-2L 有一定风险 50%预计(yj)值FEV1 50%预计(yj)值RV/TLC 50%预计(yj)值DLco 50%预计(yj)值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术安全手术(shush)的术前肺功能要求的术前肺功能要求第22页/共33页第二十三页，共33页。
11、目前为大家所接受的保证目前为大家所接受的保证目前为大家所接受的保证目前为大家所接受的保证(b(b ozhng)ozhng)肺叶肺叶肺叶肺叶切除术后长期存活的最低标准为切除术后长期存活的最低标准为切除术后长期存活的最低标准为切除术后长期存活的最低标准为n nFEV1%50%n nPaCO2 40%第23页/共33页第二十四页，共33页。肺实质肺实质(shzh)功能的评估功能的评估n n主要判断患者(hunzh)的氧合功能。PPO-DLCO%(术后预计一氧化碳弥散量)40%预计值通常预示较高的术后心肺系统并发症发生率。第24页/共33页第二十五页，共33页。n n血气分析结果 PaO2 45 mm
12、Hg,高度提示术后可能出现并发症。如果(rgu)患者有显著地低氧血症，应该考虑做肺通气-灌流扫描检查，明确是否有明显的分流存在。第25页/共33页第二十六页，共33页。心肺心肺(xn fi)联合功能评估联合功能评估n n常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸(hx)功能不全，而外科手术指征强烈，需行心肺运动试验第26页/共33页第二十七页，共33页。心肺联合心肺联合(linh)(linh)运动试验的绝对禁运动试验的绝对禁忌证忌证1 1 近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件它急性心脏事件2 2 近期内并发急性心肌梗死或不稳定
13、心绞痛近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛3 3 尚未控制尚未控制(kngzh)(kngzh)的室性心律失常的室性心律失常4 4 房性心律失常尚未得到控制房性心律失常尚未得到控制(kngzh)(kngzh)，且引起心功能，且引起心功能异常异常5 5 度房室传导阻滞，未安装起搏器度房室传导阻滞，未安装起搏器第27页/共33页第二十八页，共33页。心肺联合运动试验心肺联合运动试验(shyn)(shyn)的绝对禁的绝对禁忌证忌证6 6 急性充血性心衰急性充血性心衰7 7 严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄8 8 可疑或已有主动脉夹层可疑或已有主动脉夹层(jicng)(jicng)分离分离9 9 活动性
14、或可疑的心肌炎和心包炎活动性或可疑的心肌炎和心包炎10 10 血栓性静脉炎或心内血栓形成血栓性静脉炎或心内血栓形成11 11 近期内体循环或肺循环栓塞近期内体循环或肺循环栓塞12 12 急性感染急性感染13 13 明显的精神萎靡，抑制明显的精神萎靡，抑制第28页/共33页第二十九页，共33页。最大氧耗量（最大氧耗量（VO2 max）n n患者运动-摄氧曲线进入平台(pngti)期（即氧耗量不随运动率的增加而上升）时的耗氧量。n n 20ml/kg/min 并发症 0-10%n n 10ml/kg/min 并发症 43-100%第29页/共33页第三十页，共33页。1.1.尽可能采用局部麻醉(mzu)2.2.尽可能缩短外科手术时间3.3.尽可能减少肌松剂4.4.腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少术中措施术中措施术中措施术中措施(cush)(cush)(cush)(cush)第30页/共33页第三十一页，共33页。简易简易(jiny)肺功能的估计肺功能的估计n n吹火柴试验(shyn)15cmn n屏气试验(shyn)30Sn n测胸腔周径法 4cm第31页/共33页第三十二页，共33页。n谢谢(xi xie)第32页/共33页第三十三页，共33页。