帕金森病案例分享学习教案.pptx

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1、会计学1帕金森病案例分享帕金森病案例分享第一页，编辑于星期一：二十一点 十一分。病例简介病例简介n n女女性性，6 65 5岁岁，务务农农n n主主主主诉诉诉诉：肢肢肢肢体体体体不不不不自自自自主主主主抖抖抖抖动动动动、行行行行动动动动迟迟迟迟缓缓缓缓6 6 6 6年年年年，加加加加重重重重半半半半年年年年。第1页/共46页第二页，编辑于星期一：二十一点 十一分。现病史现病史一般情况：患者精神尚可，食纳可，睡眠较差，梦多，大便干结，一般情况：患者精神尚可，食纳可，睡眠较差，梦多，大便干结，3-43-4天排便天排便1 1次，有排便费力感，小便正常。次，有排便费力感，小便正常。第2页/共46页第三

2、页，编辑于星期一：二十一点 十一分。病史汇报病史汇报n n既既既既往往往往史史史史：无无无无高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、冠冠冠冠心心心心病病病病、脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病等等等等病病病病史史史史；无无无无杀杀杀杀虫虫虫虫剂剂剂剂、除除除除草草草草剂剂剂剂、农农农农药药药药、防防防防腐腐腐腐剂剂剂剂、重重重重金金金金属属属属、氰氰氰氰化化化化物物物物、化化化化学学学学稀稀稀稀释释释释剂剂剂剂、有有有有机机机机溶溶溶溶剂剂剂剂、工工工工业业业业废废废废气气气气、钢钢钢钢筋筋筋筋水水水水泥泥泥泥、合合合合成成成成树树树树脂脂脂脂等等等等接接接接触触触触史史史史，无无无

3、无吸吸吸吸烟烟烟烟、吸吸吸吸毒毒毒毒、饮饮饮饮酒酒酒酒、抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药物物物物用用用用药药药药史史史史、饮饮饮饮茶茶茶茶、咖咖咖咖啡啡啡啡、其其其其他他他他特特特特殊殊殊殊因因因因素素素素暴暴暴暴露露露露情情情情况况况况。n n个个个个人人人人史史史史：无无无无药药药药物物物物滥滥滥滥用用用用史史史史（利利利利血血血血平平平平等等等等）、雌雌雌雌激激激激素素素素类类类类药药药药物物物物、钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂用用用用药药药药史史史史、他他他他汀汀汀汀类类类类用用用用药药药药史史史史、非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎用用用用药药药药史史史史。n n家家

4、家家族族族族史史史史：无无无无家家家家族族族族遗遗遗遗传传传传病病病病史史史史。第3页/共46页第四页，编辑于星期一：二十一点 十一分。查体查体内科查体未见异常。内科查体未见异常。内科查体未见异常。内科查体未见异常。精神科专科查体：精神科专科查体：精神科专科查体：精神科专科查体：MMSEMMSE评分：评分：评分：评分：2525分。分。分。分。(轻度轻度轻度轻度)神经系统检查：卧位血压神经系统检查：卧位血压神经系统检查：卧位血压神经系统检查：卧位血压125/80mmHg125/80mmHg，立位血压，立位血压，立位血压，立位血压120/76mmHg120/76mmHg，面部表情呆板，双侧眼球各方

5、向运动好，无眼震，伸舌居中，前倾面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，前倾面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，前倾面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，前倾前屈步态、步速慢、双上肢无摆臂，转身慢，颈僵硬，四肢腱反射前屈步态、步速慢、双上肢无摆臂，转身慢，颈僵硬，四肢腱反射前屈步态、步速慢、双上肢无摆臂，转身慢，颈僵硬，四肢腱反射前屈步态、步速慢、双上肢无摆臂，转身慢，颈僵硬，四肢腱反射对称存在，双侧上下肢肌张力增高，左侧肢体肌张力增高较显著，对称存在，双侧上下肢肌张力增高，左侧肢体肌张力增高较显著，对称存在，双侧上下肢肌张力增高，左侧肢体肌张力

6、增高较显著，对称存在，双侧上下肢肌张力增高，左侧肢体肌张力增高较显著，轴性肌张力轻度增高，后拉试验无法配合，病理征（轴性肌张力轻度增高，后拉试验无法配合，病理征（轴性肌张力轻度增高，后拉试验无法配合，病理征（轴性肌张力轻度增高，后拉试验无法配合，病理征（-），感觉检查），感觉检查），感觉检查），感觉检查正常，共济运动正常，正常，共济运动正常，正常，共济运动正常，正常，共济运动正常，KernigKernig征征征征（-）。）。）。）。第4页/共46页第五页，编辑于星期一：二十一点 十一分。病人入院视频病人入院视频第5页/共46页第六页，编辑于星期一：二十一点 十一分。辅助检查辅助检查辅助检查辅助

7、检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n n血常规、肿瘤标记物、大生化检查：无异常血常规、肿瘤标记物、大生化检查：无异常n n凝血功能、甲状腺功能、铜蓝蛋白、凝血功能、甲状腺功能、铜蓝蛋白、ENAENA全套、全套、RFRF、CRPCRP、ASOASO、ESRESR、感染项目筛查、大小便常规未见明显异、感染项目筛查、大小便常规未见明显异常常n n嗅觉检测：粗查嗅觉减退嗅觉检测：粗查嗅觉减退n n颅脑颅脑MRIMRI检查：多发腔隙性脑梗死检查：多发腔隙性脑梗死n nEEGEEG、心脏彩超：基本正常、心脏彩超：基本正常 n n多导睡眠监测：多导睡眠监测：RBDRBDn n汉密尔顿焦虑量表（汉密

8、尔顿焦虑量表（HAMAHAMA）:15:15分分第6页/共46页第七页，编辑于星期一：二十一点 十一分。颅脑颅脑颅脑颅脑MRIMRI第7页/共46页第八页，编辑于星期一：二十一点 十一分。诊断考虑：帕金森综合征？帕金森病？诊断考虑：帕金森综合征？帕金森病？警示征象(10条)支持标准(4条)绝对排除标准(9条)第8页/共46页第九页，编辑于星期一：二十一点 十一分。n n运动迟缓n n肌强直n n静止性震颤：第9页/共46页第十页，编辑于星期一：二十一点 十一分。支持标准支持标准1 1.多多巴巴胺胺能能药药物物治治疗疗具具有有明明确确且且显显著著的的有有效效应应答答2 2.出出现现左左旋旋多多巴

9、巴诱诱导导的的异异动动症症3 3.临临床床体体格格检检查查记记录录的的单单个个肢肢体体静静止止性性震震颤颤(既既往往或或本本次次检检查查)4 4.辅辅助助检检查查：嗅嗅觉觉减减退退或或消消失失，头头颅颅超超声声显显示示黑黑质质异异常常高高回回声声或或心心脏脏M MI IB BG G示示心心脏脏交交感感神神经经去去神神经经支支配配n n 2 20 01 16 6年年中中国国帕帕金金森森病病的的诊诊断断标标准准第10页/共46页第十一页，编辑于星期一：二十一点 十一分。绝对排除标准绝对排除标准明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节

10、律扫视)向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.第11页/共46页第十二页，编辑于星期一：二十一点 十一分。绝对排除标准绝对排除标准绝对排除标准绝对排除标准尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器

11、官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专家感觉可能为其他综合征，而不是PDPostuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.第12页/共46页第十三页，编辑于星期一：二十一点 十一分。在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的早期出现的延髓功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发

12、音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食)吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍警示征象警示征象警示征象警示征象(Red Flags)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.第13页/共46页第十四页，编辑于星期一：二十一点 十一分。在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复(1 次/年)摔倒发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状其他

13、原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性警示征象警示征象警示征象警示征象(Red Flags)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.第14页/共46页第十五页，编辑于星期一：二十一点 十一分。PDPD排除体征的可能诊断排除体征的可能诊断排除体征的可能诊断排除体征的可能诊断PSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血

14、管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调Aerts MB,et al.Pract Neurol.2012 Apr;12(2)77-87.第15页/共46页第十六页，编辑于星期一：二十一点 十一分。不符合绝对排除标准如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消：1 条条警示征象，必须至少至少1条条支持性标准2 条条警示征象，必须至少至少2条条支持性标准注：该分类下不允许出现超过2条警示征象PD诊断标准诊断标准不符合绝对排除标准至少两条支持性标准，且没有警示征象(red flags)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1

15、591-601.第16页/共46页第十七页，编辑于星期一：二十一点 十一分。结合指南标准分析此结合指南标准分析此结合指南标准分析此结合指南标准分析此病例特点病例特点n n老年女性，慢性起病，病程长老年女性，慢性起病，病程长6 6年，逐渐加重年，逐渐加重n n主要表现为肢体主要表现为肢体抖动抖动、僵硬、动作缓慢、僵硬、动作缓慢n n从一侧肢体发展至对侧从一侧肢体发展至对侧2 2年年n n逐渐出现症状波动现象逐渐出现症状波动现象n n查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；n n有非运动症状：焦虑、抑郁、睡眠较差、大便干结有非运动

16、症状：焦虑、抑郁、睡眠较差、大便干结n n辅查：辅查：头部头部MRIMRI示双侧额顶叶白质腔隙性脑梗塞。示双侧额顶叶白质腔隙性脑梗塞。嗅觉减退。嗅觉减退。第17页/共46页第十八页，编辑于星期一：二十一点 十一分。临床量表评估临床量表评估第18页/共46页第十九页，编辑于星期一：二十一点 十一分。非运动症状非运动症状HAMAHAMA评分评分2626分（严重焦虑、吞咽困难）分（严重焦虑、吞咽困难）BDIBDI评分评分1414分（轻度抑郁）分（轻度抑郁）MMSEMMSE评分评分2626分分睡眠评分睡眠评分PDSSPDSS6060分分第19页/共46页第二十页，编辑于星期一：二十一点 十一分。诊断诊

17、断诊断诊断n n诊断诊断：原发性：原发性帕金森病帕金森病 H-YahrH-Yahr分期分期3 3期期 开期开期UPDRS UPDRS IIIIII运动功能检查运动功能检查1616分分 关期关期3232分分 运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末现象、异动症）运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末现象、异动症）第20页/共46页第二十一页，编辑于星期一：二十一点 十一分。治疗方案治疗方案n n1.建立帕金森病患者随访登记表第21页/共46页第二十二页，编辑于星期一：二十一点 十一分。治疗方案治疗方案n n2.教育患者记录个人帕金森日记n n包括吃药时间、症状好转时间、症状再发时间、症状加重时包括吃药

18、时间、症状好转时间、症状再发时间、症状加重时间、个人的症状变化感觉（越详细越好）间、个人的症状变化感觉（越详细越好）n n帕金森日记照片帕金森日记照片第22页/共46页第二十三页，编辑于星期一：二十一点 十一分。入院前治疗入院前治疗第23页/共46页第二十四页，编辑于星期一：二十一点 十一分。DefinitionLD treatment after honeymoon 疾病进展(蜜月期过后),左旋多巴治疗疗效衰退,逐渐出现一系列并发症;并发症包括:剂末现象,开关现象,异动症,僵住现象等。第24页/共46页第二十五页，编辑于星期一：二十一点 十一分。平稳，持续临床反应平稳，持续临床反应 运动并发

19、症发生率较低运动并发症发生率较低 症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加 临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症相关期时间与运动并发症相关早期早期PD中期中期PD晚期晚期PD良好的症状控制良好的症状控制运动并发症风险运动并发症风险症状控制欠佳症状控制欠佳随时间变化对左旋多巴的反应随时间变化对左旋多巴的反应第25页/共46页第二十六页，编辑于星期一：二十一点 十一分。27运动波动的病因（运动波动的病因（FluctationsFluctations）p胃酸增加、药物及饮食改变胃酸增加、药物及饮食改变p黑质神经原贮备多巴胺能力丧失黑质神经原贮备

20、多巴胺能力丧失p纹状体受体敏感性变化纹状体受体敏感性变化p左旋多巴的使用、服用时间、总服药剂量左旋多巴的使用、服用时间、总服药剂量p患者年龄患者年龄第26页/共46页第二十七页，编辑于星期一：二十一点 十一分。n n症状波动n n剂末现象（wearing-off）n n开关现象（on-off）第27页/共46页第二十八页，编辑于星期一：二十一点 十一分。剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具n n医生的一般临床评估医生的一般临床评估医生的一般临床评估医生的一般临床评估n n使用帕金森病统一评估量表（使用帕金森病统一评估量表（使用帕金森病统一评估量表（使用帕金森

21、病统一评估量表（UPDRSUPDRS）n n剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：WOQ32WOQ32、WOQ19WOQ19、WOQ9WOQ9等。等。等。等。第28页/共46页第二十九页，编辑于星期一：二十一点 十一分。剂末现象剂末现象剂末现象剂末现象-9-9-9-9项问卷项问卷项问卷项问卷(WOQ-9)(WOQ-9)(WOQ-9)(WOQ-9)n n使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏内相应方框内打使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏内相应方框内打“”“”，服药症，服药症状缓解，则在缓解栏内相应方框内打状缓解，则在缓解栏内相应方框内打

22、“”“”。nn结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均打结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均打“”“”，则说明，则说明“剂末现象剂末现象”可能已经出现。可能已经出现。第29页/共46页第三十页，编辑于星期一：二十一点 十一分。第30页/共46页第三十一页，编辑于星期一：二十一点 十一分。治疗调整的思路：治疗调整的思路：n n异动症明显，减少左旋多巴总量n n延长左旋多巴作用时间，减少症状波动、剂末现象n n调节受体敏感性，延长开期，控制开关现象，受体激动剂剂量不变n n控制焦虑抑郁情绪n nRBD对生活干扰不大，暂不处理n n加强康复指导第31页/共46页第三十二页，编辑于星期一：二十一点 十

23、一分。若内科帕金森药物治疗效果不理想，我院神经疾病中心组建了帕金森治疗团队，神经外科可行DBS治疗 第32页/共46页第三十三页，编辑于星期一：二十一点 十一分。入院后调整治疗入院后调整治疗第第一一周周 第第二二周周剂末、异动、情绪等症状改善后出院第33页/共46页第三十四页，编辑于星期一：二十一点 十一分。症状改善后视频症状改善后视频第34页/共46页第三十五页，编辑于星期一：二十一点 十一分。非运动症状的治疗早期识别PD患者非运动症状，提高患者生活质量焦虑、抑郁睡眠较差大便干结RBD第35页/共46页第三十六页，编辑于星期一：二十一点 十一分。康复治疗帕金森病的康复治疗包括运动疗法、作业治

24、疗、言语吞咽治疗、理疗。一、作业疗法:主要目的是维持和改善上肢功能，提高日常生活自理能力，指导家属如何护理等。第36页/共46页第三十七页，编辑于星期一：二十一点 十一分。为患者行帕金森康复治疗指导为患者行帕金森康复治疗指导为患者行帕金森康复治疗指导为患者行帕金森康复治疗指导第37页/共46页第三十八页，编辑于星期一：二十一点 十一分。39指导帕金森病患者行帕金森指导帕金森病患者行帕金森指导帕金森病患者行帕金森指导帕金森病患者行帕金森”解冻解冻解冻解冻“操操操操第38页/共46页第三十九页，编辑于星期一：二十一点 十一分。第39页/共46页第四十页，编辑于星期一：二十一点 十一分。二、物理治疗

25、1、松弛训练帮助患者有节奏的活动肢体及躯干肌肉;关节活动范围训练：指导患者进行全身关节活动，每个关节活动3-5次，要注意活动时动作缓慢轻柔，以免过度牵拉而引起疼痛。2、增强肌力的训练重点练习胸肌、腹肌、腰背肌。躯干训练：躯干前屈、后伸、侧屈及旋转训练;腹肌训练：仰卧位屈膝抱胸训练、仰卧位直腿抬高训练、仰卧起坐训练;腰背肌训练：飞燕训练、五点支撑训练、三点支撑训练;臀肌训练：俯卧位下伸膝交替向上抬起下肢。3、平衡训练平衡功能是维持人体正常体位、完成各种转移动作和步行的基础。患者坐在床上，床以脚可平放在地上为宜，身旁放置一些物品，然后用左手或右手分别将物品从一侧拿到另一侧，要反复练习，也可以练习从

26、坐位到站位，反复进行，逐渐提高起立的速度和稳定性。4、步行训练步行是人体不断移动中心的过程，以良好的姿势控制及平衡能力为前提。步行训练主要纠正患者起步难、抬腿低、步幅短、转身慢和上下肢动作不协调等异常步态。第40页/共46页第四十一页，编辑于星期一：二十一点 十一分。5、运动疗法运动疗法的原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。在运动疗法中，要体现个体化训练方案，训练过程中要充分调动患者的积极性，重视患者的主动参与，以调高疗效。三、理疗1、低频重复经颅磁刺激磁刺激仪发出的刺激通过电容器快速放电至线圈时可产生时程极短的强大脉冲磁场，通过帕金森患者的皮肤和颅骨，抑制大脑皮质，提高大脑静息阈

27、值、降低兴奋性，从而达到治疗的目的。2、经颅直流电刺激经颅直流电刺激(tDCS)是一种非侵入性、利用弱电流(1-2mA)调节大脑皮层神经元活动的技术。对于帕金森患者在睡眠、认知状态等方面的改善有很大的作用。3、外提示训练外提示方式主要有听觉、视觉、体感三种，还可以将它们组合在一起，作为一种刺激方式。第41页/共46页第四十二页，编辑于星期一：二十一点 十一分。四、语言治疗和吞咽训练帕金森患者有构音障碍，在语言音律、自发言语信息存储、书面或者口头命令的理解方面均有障碍。帕金森患者的语言治疗，要多说多练，注意每一个字的发音要尽量准确，从声、韵母开始，到每个字、词的发音，可面对镜子进行练习，观察自己

28、的口形、舌的位置和面肌表情，练习唇舌的动作，力求发音清楚准确。第42页/共46页第四十三页，编辑于星期一：二十一点 十一分。随访一月后随访一月后随访一月后随访一月后第43页/共46页第四十四页，编辑于星期一：二十一点 十一分。小小 结结 帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期管理，重视剂末现象的识别。管理，重视剂末现象的识别。管理，重视剂末现象的识别。管理，重视剂末现象的识别。全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选全面评估帕金森病及抗帕金森病药

29、物对病人的影响，最好选全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选用量表评估（医生或病人）。用量表评估（医生或病人）。用量表评估（医生或病人）。用量表评估（医生或病人）。选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长期获益。期获益。期获益。期获益。第44页/共46页第四十五页，编辑于星期一：二十一点 十一分。谢谢 谢谢第45页/共46页第四十六页，编辑于星期一：二十一点 十一分。