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1、山西省医院感染管理山西省医院感染管理(gunl)质量考核评质量考核评价细则解读价细则解读第一页，共59页。定定 义义 医院感染，又称院内感染或医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，指在医院内医院获得性感染，指在医院内获得的感染。获得的感染。医院感染是指病人医院感染是指病人 在入院时不在入院时不存在存在(cnzi)，也不处在潜伏，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者（中国国家卫院以后才发病者（中国国家卫生部生部1990年）。年）。第1页/共58页第二页，共59页。医院医院(yyun)(yyun)感染发
2、生的类型感染发生的类型散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于告，并于告，并于告，并于24242424小时填表报告院感管理科。小时填表报告院感管理科。小时填表报告院感管理科。小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的流
3、行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。在统计学有显著性意义。在统计学有显著性意义。在统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发暴发：指在医疗机构或其它科室的患者
4、中，短时间内发生生生生3 3 3 3例以上同种同源例以上同种同源例以上同种同源例以上同种同源(tn yun)(tn yun)(tn yun)(tn yun)感染病例的现象。尽早感染病例的现象。尽早感染病例的现象。尽早感染病例的现象。尽早报告院感科。应在报告院感科。应在报告院感科。应在报告院感科。应在24242424小时内报告主管院长等。小时内报告主管院长等。小时内报告主管院长等。小时内报告主管院长等。第2页/共58页第三页，共59页。l l医院感染发病率一、二、三级医院感染发病率一、二、三级医院分别医院分别 7%、8%、10%；l l抗生素使用率抗生素使用率50%。l l医院感染漏报率医院感染
5、漏报率20%；l l使用抗生素者的药敏试验率使用抗生素者的药敏试验率70%；l l无菌手术无菌手术(shush)切口感染率切口感染率 1%、0.5%、0.5%；l l医院感染病例病原体检出率医院感染病例病原体检出率30%；l l医疗用品的灭菌合格率医疗用品的灭菌合格率100%。医院感染医院感染(gnrn)(gnrn)要求要求（19861986年，我国卫生部医政司）年，我国卫生部医政司）第3页/共58页第四页，共59页。临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）报 告 院 感科院感科核实流行或爆发临床科室发现感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若
6、罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发报告院领导和有关上级部门发生以下情形时逐级上报：5例以上医院感染爆发由于医院感染爆发直接导致患者死亡由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告10例以上的医院感染爆发事件发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染同时查找感染源隔离病人查找引起感染源的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查制定控制措施包括对病人进行适当治疗，进行正确的
7、消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断医院感染暴发(bof)处理流程第4页/共58页第五页，共59页。各级院感部门各级院感部门(bmn)职责职责医院感染(gnrn)管理委员会 检验科医院感染(gnrn)管理科 行政科医务科 科室医院感染(gnrn)管理小组护理部 科室医务人员药剂科第5页/共58页第六页，共59页。医院感染医院感染(gnrn)管理委员会管理委员会
8、一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。院感染诊断标准并监督实施。院感染诊断标准并监督实施。院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设二、
9、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。行审查并提出意见。行审查并提出意见。行审查并提出意见。三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。和评价。和评价。和评价。四、研究
10、并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有关关关关(yugun)(yugun)(yugun)(yugun)部门、人员在预防和控制医院感染工作中部门、人员在预防和控制医院感染工作中部门、人员在预防和控制医院感染工作中部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
11、的责任。的责任。的责任。第6页/共58页第七页，共59页。医院感染医院感染(gnrn)管理委员会管理委员会 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)不不不不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。制预案。制预案。制预案。六、建立会议制度，定期研究、
12、协调和解决有关医院感染管六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。理方面的问题。理方面的问题。理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。会提出合理使用抗菌药物的指导意见。会提出合理使用抗菌药物的指导意见。会提出合理使用抗菌药物的指导意见。第7页/共58页第八
13、页，共59页。医院感染医院感染(gnrn)管理委员会管理委员会八、根据医院感染管理科工作八、根据医院感染管理科工作八、根据医院感染管理科工作八、根据医院感染管理科工作(gngzu)(gngzu)(gngzu)(gngzu)的不断深入，进一步开展医院感染的管的不断深入，进一步开展医院感染的管的不断深入，进一步开展医院感染的管的不断深入，进一步开展医院感染的管理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎
14、等）医院感染的预防和控制措施。制措施。制措施。制措施。九、根据卫生部制订的医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生的依从九、根据卫生部制订的医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生的依从九、根据卫生部制订的医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生的依从九、根据卫生部制订的医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生的依从性。性。性。性。十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧急
15、问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应措施。措施。措施。措施。第8页/共58页第九页，共59页。医院医院(yyun)感染管理科感染管理科 在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理工作，制订工作计划。工作，制订工作计划
16、。工作，制订工作计划。工作，制订工作计划。一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施，监督和评价。实施，监督和评价。实施，监督和评价。实施，监督和评价。二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导行检查和指导行检查和指导行检查和指导(zhdo)(zhdo
17、)。三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导针对问题提出控制措施并指导针对问题提出控制措施并指导针对问题提出控制措施并指导(zhdo)(zhdo)实施。实施。实施。实施。四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责
18、人报告。染管理委员会或者医疗机构负责人报告。染管理委员会或者医疗机构负责人报告。染管理委员会或者医疗机构负责人报告。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导废物管理等工作提供指导废物管理等工作提供指导废物管理等工作提供指导(zhdo)(zhdo)。第9页/共58页第十页，共59页。医院医院(yyun)感染管理科感染管理科六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对传
19、染病的医院感染控制工作提供指导。六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。有关部
20、门进行处理。有关部门进行处理。有关部门进行处理。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。十、参与抗菌药物临床十、参与抗菌药物临床十、参与抗菌药物临床十、参与抗菌药物临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用的管理工作。应用的管理工作。应用的管理工作。应用的管理工作。第10页/共58页第十一页，共59页。医院医院(yyun)感染管理科感染管理科十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关十一、对消毒药械和
21、一次性使用医疗器械、器具的相关十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。十二、组织十二、组织十二、组织十二、组织(zzh)(zzh)开展医院感染预防与控制方面的科开展医院感染预防与控制方面的科开展医院感染预防与控制方面的科开展医院感染预防与控制方面的科研工作。研工作。研工作。研工作。十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、十三、做好多重耐药菌、
22、特殊感染、重点部位的感染、十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、重点部门医院感染的预防与控制工作；组织重点部门医院感染的预防与控制工作；组织重点部门医院感染的预防与控制工作；组织重点部门医院感染的预防与控制工作；组织(zzh)(zzh)落实医疗机构医务人员手卫生规范、医院消毒落实医疗机构医务人员手卫生规范、医院消毒落实医疗机构医务人员手卫生规范、医院消毒落实医疗机构医务人员手卫生规范、医院消毒供应中心管理规范、医院感染监测规范、医供应中心管理规范、医院感染监测规范、医供应中心管理规范、医院感染监测规范、医供应中心管理规范、医院感染监测规
23、范、医院隔离技术规范等新规范。院隔离技术规范等新规范。院隔离技术规范等新规范。院隔离技术规范等新规范。十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。的其他工作。的其他工作。的其他工作。第11页/共58页第十二页，共59页。医务科医务科一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预一、按照医师、医技人员不同要
24、求，协助组织医师、医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、学习记录。学习记录。学习记录。学习记录。二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。技术操作规程。技术操作规程。技术操作规程。三、协助
25、检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行病原学检查及药敏试验。病原学检查及药敏试验。病原学检查及药敏试验。病原学检查及药敏试验。四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药
26、事委四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组
27、织相六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相关科室、部门关科室、部门关科室、部门关科室、部门(bmn)(bmn)开展感染调查与控制工作，根据需要进行医开展感染调查与控制工作，根据需要进行医开展感染调查与控制工作，根据需要进行医开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。第12页/共58页第十三页，共59页
28、。护理部护理部一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。1 1 1 1、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。、新上岗护士岗前必须
29、接受医院感染知识的培训考核。2 2 2 2、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。3 3 3 3、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。4 4 4 4、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。、每年组织全院护
30、理人员进行医院感染知识的考核。三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。四、发生医院感染流行四、发生医院感染流行四、发生医院感染流行四、发生医院感染流行(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)或暴发趋势时，合理调配护或暴发趋势时，合理调配护或
31、暴发趋势时，合理调配护或暴发趋势时，合理调配护理人员，确保护理工作到位。理人员，确保护理工作到位。理人员，确保护理工作到位。理人员，确保护理工作到位。第13页/共58页第十四页，共59页。药剂科药剂科一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度(u zhn(u zhn(u zhn(u zhn zh d)zh d)zh d)zh d)，定期总结、分析和通报应用情况。，定期总结、分析和通报应用情况。，定期总结、分析和通报应用情况。，定期总结、分析和通报应用情况。二、及
32、时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、咨询工作。咨询工作。咨询工作。咨询工作。三、督促医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，三、督促医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，三、督促医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，三、督促医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超
33、过60606060，对接受限制使用级抗菌，对接受限制使用级抗菌，对接受限制使用级抗菌，对接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于不低于不低于不低于50505050；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物送检率不低于药物使用前微生物送检率不低于药物使
34、用前微生物送检率不低于药物使用前微生物送检率不低于80808080。四、深入临床及病案室，调查临床抗菌药物应用情况，分析统计四、深入临床及病案室，调查临床抗菌药物应用情况，分析统计四、深入临床及病案室，调查临床抗菌药物应用情况，分析统计四、深入临床及病案室，调查临床抗菌药物应用情况，分析统计应用率，并定期公布常用抗菌药物排名。应用率，并定期公布常用抗菌药物排名。应用率，并定期公布常用抗菌药物排名。应用率，并定期公布常用抗菌药物排名。五、对临床医生感染病例的标本送检率统计分析。五、对临床医生感染病例的标本送检率统计分析。五、对临床医生感染病例的标本送检率统计分析。五、对临床医生感染病例的标本送检
35、率统计分析。六、负责对购入的药品进行抽检。六、负责对购入的药品进行抽检。六、负责对购入的药品进行抽检。六、负责对购入的药品进行抽检。七、定期开展学术讲座，对全院医护人员进行抗菌药物合理使用七、定期开展学术讲座，对全院医护人员进行抗菌药物合理使用七、定期开展学术讲座，对全院医护人员进行抗菌药物合理使用七、定期开展学术讲座，对全院医护人员进行抗菌药物合理使用知识培训。知识培训。知识培训。知识培训。第14页/共58页第十五页，共59页。检验科检验科一、负责医院感染微生物学监测工作。一、负责医院感染微生物学监测工作。一、负责医院感染微生物学监测工作。一、负责医院感染微生物学监测工作。二、开展医院感染病
36、原微生物的培养、分离二、开展医院感染病原微生物的培养、分离二、开展医院感染病原微生物的培养、分离二、开展医院感染病原微生物的培养、分离(fnl)(fnl)(fnl)(fnl)鉴鉴鉴鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。分析、向有关部门反馈，并向全院公布。分析、向有关部门反馈，并向全院公布。分析、向有关部门反馈，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。三、发生医院感染流行或暴发时，承担
37、相关监测工作。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。四、严格执行无菌技术操作规程，做好日常消毒隔离及四、严格执行无菌技术操作规程，做好日常消毒隔离及四、严格执行无菌技术操作规程，做好日常消毒隔离及四、严格执行无菌技术操作规程，做好日常消毒隔离及防护各项工作。防护各项工作。防护各项工作。防护各项工作。五、对各类废弃标本严格按照卫生部医疗卫生机构医五、对各类废弃标本严格按照卫生部医疗卫生机构医五、对各类废弃标本严格按照卫生部医疗卫生机构医五、对各类废弃标本严格按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。疗废物管理办法处理。疗废物管理办法处理
38、。疗废物管理办法处理。六、各类菌种、毒种严格按中华人民共和国传染病防六、各类菌种、毒种严格按中华人民共和国传染病防六、各类菌种、毒种严格按中华人民共和国传染病防六、各类菌种、毒种严格按中华人民共和国传染病防治法进行管理。治法进行管理。治法进行管理。治法进行管理。第15页/共58页第十六页，共59页。行政行政(xngzhng)科科一、行政科要认真执行国家有关法律、法规，负责对医院相一、行政科要认真执行国家有关法律、法规，负责对医院相一、行政科要认真执行国家有关法律、法规，负责对医院相一、行政科要认真执行国家有关法律、法规，负责对医院相关消毒设施进行采购、验收，保障医疗安全。关消毒设施进行采购、验
39、收，保障医疗安全。关消毒设施进行采购、验收，保障医疗安全。关消毒设施进行采购、验收，保障医疗安全。二、负责医院医疗废物暂存处的储存、收货、转运及无害化二、负责医院医疗废物暂存处的储存、收货、转运及无害化二、负责医院医疗废物暂存处的储存、收货、转运及无害化二、负责医院医疗废物暂存处的储存、收货、转运及无害化处理工作处理工作处理工作处理工作(gngzu)(gngzu)。三、负责管理医院污水处理站各项工作三、负责管理医院污水处理站各项工作三、负责管理医院污水处理站各项工作三、负责管理医院污水处理站各项工作(gngzu)(gngzu)，保证污水，保证污水，保证污水，保证污水处理、排放符合国家处理、排放
40、符合国家处理、排放符合国家处理、排放符合国家“医疗机构污水排放要求医疗机构污水排放要求医疗机构污水排放要求医疗机构污水排放要求”的标准。的标准。的标准。的标准。四、医院食堂、营养科各项工作四、医院食堂、营养科各项工作四、医院食堂、营养科各项工作四、医院食堂、营养科各项工作(gngzu)(gngzu)必须符合中华人必须符合中华人必须符合中华人必须符合中华人民共和国食品卫生法要求，确保饮食卫生安全。民共和国食品卫生法要求，确保饮食卫生安全。民共和国食品卫生法要求，确保饮食卫生安全。民共和国食品卫生法要求，确保饮食卫生安全。五、洗衣房的各项工作五、洗衣房的各项工作五、洗衣房的各项工作五、洗衣房的各项
41、工作(gngzu)(gngzu)要符合医院感染管理规范要要符合医院感染管理规范要要符合医院感染管理规范要要符合医院感染管理规范要求。求。求。求。第16页/共58页第十七页，共59页。临床科室医院感染临床科室医院感染(gnrn)管理小组管理小组 由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：在科主任领导下开展工作。其主要职责是：在科主任领导下开展工作。其主要职责是：在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、负责本科室医院感
42、染管理的各项工作，根据本科一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感措施，降低本科室医院感染发病率；
43、发现有医院感措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极(jj)(jj)协助调查。协助调查。协助调查。协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。四、组织本科室预防、控制医院
44、感染知识的培训。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。度。度。度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理用。管理用。管理用。管理用。第17页/共58页第十八页，共59页。科室医院感染管理兼职监控(jin kn)医师职责一、在科主任的领导下，接受医院感染管理
45、科专职人员的指导，一、在科主任的领导下，接受医院感染管理科专职人员的指导，负责对本病区医院内感染病例的管理及资料的收集和上报工作。负责对本病区医院内感染病例的管理及资料的收集和上报工作。二、当本病区出现医院感染散发病例时，应督促经治医师填写二、当本病区出现医院感染散发病例时，应督促经治医师填写医院内感染病例登记表，医院内感染病例登记表，2424小时内上报医院感染管理科，并及小时内上报医院感染管理科，并及时时(jsh)(jsh)组织经治医师、护士查找原因，采取有效控制措施。组织经治医师、护士查找原因，采取有效控制措施。尽量减少漏报病例，医院感染漏报率应低于尽量减少漏报病例，医院感染漏报率应低于1
46、010，督促主管医，督促主管医师留取标本进行微生物学培养，药敏试验等相关检查，及时师留取标本进行微生物学培养，药敏试验等相关检查，及时(jsh)(jsh)明确诊断。明确诊断。第18页/共58页第十九页，共59页。科室医院感染管理兼职(jin zh)监控医师职责三、指导本科室医师合理使用抗生素，根据药敏试验结果及药代动力学三、指导本科室医师合理使用抗生素，根据药敏试验结果及药代动力学三、指导本科室医师合理使用抗生素，根据药敏试验结果及药代动力学三、指导本科室医师合理使用抗生素，根据药敏试验结果及药代动力学选择抗生素，联合用药应有指征，预防性用药应有针对性，围手术期选择抗生素，联合用药应有指征，预
47、防性用药应有针对性，围手术期选择抗生素，联合用药应有指征，预防性用药应有针对性，围手术期选择抗生素，联合用药应有指征，预防性用药应有针对性，围手术期应给药得当。应给药得当。应给药得当。应给药得当。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告(bogo)(bogo)(bogo)(bogo)和控制。和控制。和控制。和控制。五、负责本科人员消毒隔离及无菌操作技术的管理，若发现医院内感染五、负责本科人员消毒隔离及无菌操作技术
48、的管理，若发现医院内感染五、负责本科人员消毒隔离及无菌操作技术的管理，若发现医院内感染五、负责本科人员消毒隔离及无菌操作技术的管理，若发现医院内感染暴发流行时（短时间内出现暴发流行时（短时间内出现暴发流行时（短时间内出现暴发流行时（短时间内出现3 3 3 3例以上同种同源病例），立即上报科主例以上同种同源病例），立即上报科主例以上同种同源病例），立即上报科主例以上同种同源病例），立即上报科主任及医院感染管理科，并及时采取隔离措施，防止造成医院内感染的任及医院感染管理科，并及时采取隔离措施，防止造成医院内感染的任及医院感染管理科，并及时采取隔离措施，防止造成医院内感染的任及医院感染管理科，并及时
49、采取隔离措施，防止造成医院内感染的暴发流行。暴发流行。暴发流行。暴发流行。第19页/共58页第二十页，共59页。科室医院感染管理(gunl)兼职监控护士职责 一、在护士长的领导下，在医院感染管理科专职人员的业务指导下，一、在护士长的领导下，在医院感染管理科专职人员的业务指导下，一、在护士长的领导下，在医院感染管理科专职人员的业务指导下，一、在护士长的领导下，在医院感染管理科专职人员的业务指导下，做好本病房预防与控制院内感染管理工作。做好本病房预防与控制院内感染管理工作。做好本病房预防与控制院内感染管理工作。做好本病房预防与控制院内感染管理工作。二、督促、检查本病房工作人员和工勤人员消毒隔离措施
50、的落实情况。二、督促、检查本病房工作人员和工勤人员消毒隔离措施的落实情况。二、督促、检查本病房工作人员和工勤人员消毒隔离措施的落实情况。二、督促、检查本病房工作人员和工勤人员消毒隔离措施的落实情况。三、监督检查病房一次性用品和消毒药械的使用、检测情况。三、监督检查病房一次性用品和消毒药械的使用、检测情况。三、监督检查病房一次性用品和消毒药械的使用、检测情况。三、监督检查病房一次性用品和消毒药械的使用、检测情况。四、教育本科医务人员掌握职业防护知识，实施标准预防原则，预防四、教育本科医务人员掌握职业防护知识，实施标准预防原则，预防四、教育本科医务人员掌握职业防护知识，实施标准预防原则，预防四、教