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1、鼻部疾病鼻部疾病武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第四章第四章 鼻的先天疾病鼻的先天疾病武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第一节 鼻部脑膜脑膨出脑膜和脑组织通过先天性颅骨缺损疝至颅外，称为脑膜脑膨出。按疝出的内容有：脑膜膨出;脑膜脑膨出；积水性脑膜脑膨出 三种。膨出物来自颅前窝者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶内；颅中窝者很少，常侵入鼻咽部；颅后窝者极少，侵入鼻咽或口咽 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科2023/2/26脑膜脑膨出脑膜脑膨出武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外
2、科【临床表现及诊断】按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型。1鼻外型 在新生儿即可发现鼻根部或眼眶内侧有圆形肿物，触之柔软，表面光滑，透光试验阳性。肿物如蒂部宽大，患儿哭闹或压迫颈静脉时，肿物体积增大或张力增高（Furstenberg test阳性）。肿物随年龄增大逐渐增大，并常有眼距增宽。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科2鼻内型 新生儿或幼儿如有鼻塞、哺乳困难，鼻腔或鼻咽部可见表面光滑的圆形肿物，触之柔软，有时可见搏动。无论Furstenberg试验是否阳性，应首先考虑鼻内型脑膜脑膨出。检查时不可对包块试行穿刺，如贸然手术或取活检，可造成脑脊液鼻漏或颅内感染。
3、轻压前囟门，可见鼻部肿块稍有增大；若压迫鼻部肿物，肿物可回缩，且前囟门稍向外突。这些体征表示肿物与颅内相通。影像学检查，可见颅前窝骨质缺损或筛骨鸡冠消失 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【治疗】除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向须急行手术外，一般以2岁3岁手术为宜。若手术过晚，膨出物随颅底骨质缺损增大而增大，引起的颅面畸形则难以矫正。手术原则是切除膨出物，缝合硬脑膜，修补骨质缺损。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第二节 先天性后鼻孔闭锁先天性后鼻孔闭锁系胚胎发育过程中鼻
4、颊膜或颊咽膜遗留，或者后鼻孔被上皮栓块堵塞，有单侧性或双侧性。【诊断】凡新生儿有呼吸困难，哭时症状减轻，吮奶有间断性，则应考虑先天性后鼻孔闭锁的可能。可用小号导尿管自前鼻孔试通入鼻咽部。如深入不到32mm即遇有障碍，则多有闭锁。也可用美兰滴入鼻腔，观察咽部是否着色。对较大儿童或成人可用后鼻镜或内镜检查闭锁情况。【治疗】1.急救：患双侧后鼻孔闭锁的新生儿应紧急处理，帮助患儿及早用口呼吸。2.手术：一般应待患儿2岁以后，可经鼻或经腭手术，将闭锁部切除。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第五章第五章 鼻外伤鼻外伤第一节鼻骨骨折第一节鼻骨骨折鼻骨位于梨状孔的上方，与周围
5、诸骨连接，受暴力作用易发生骨折。临床可见单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依所受暴力的方向、强度等不同，可有不同表现。如皮下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科诊断 结合病史、临床检查多可作出诊断.鼻骨正侧位X光片或CT有助于判断武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科治疗鼻骨骨折
6、应在外伤后的2-3小时内处理；如肿胀明显,可暂缓,但鼻骨复位术宜在10day内进行，一般不超过10day，以免发生畸形愈合。骨折无错位可不复位。闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第二节第二节 鼻窦骨折鼻窦骨折鼻窦骨折分为额窦骨折和筛窦骨折。上颌窦顶即眶底，易发生骨折，称之为击出性骨折武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科额窦骨折额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在，分为前壁、后壁、鼻额管骨折。每一种
7、又分为线型、凹陷型和粉碎型。【临床表现】额窦骨折多合并颅脑外伤，故临床表现为脑部症状和额窦局部症状。局部症状包括鼻出血、额部肿胀或凹陷、眼球下移。特别是鼻额筛眶复合体骨折，常合并鼻额管骨折、泪器损伤和视力障碍武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科额窦骨折【诊断】结合病史、症状和体征，以及局部检查，多可诊断。一般不用探针对开放性骨折作深部探查。X片和CT可帮助诊断。【治疗】根据不同情况处理：1.处理颅脑外伤。2.清创缝合，骨折复位。3.保持鼻额管通畅或重建鼻额管通道武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科筛窦骨折 筛窦结构复杂，筛骨水平板及筛
8、顶均为颅前窝底一部分,因其骨质菲薄，又与硬脑膜等紧密连接，故筛窦骨折易并发脑脊液鼻漏；后筛与视神经管毗连,外伤可损伤视神经；如损伤动脉（筛前A），则鼻出血或眶后血肿不可避免。【临床表现】鼻根部 扁平宽大；Marcus-Gunn瞳孔（瞳孔散大、对光放射消失、间接反射存在）；视力减退；脑脊液鼻漏；等等。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科筛窦骨折【诊断】患侧视力下降，Marcus-Gunn瞳孔，应考虑视神经管骨折。X片、CT有助明确视神经管骨折部位及眶内病变。【治疗】外伤后视力下降，经糖皮质激素治疗12h以上无改善，应行视神经管减压术。鼻出血可鼻腔填塞或筛前A结扎武汉
9、大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第第三节 击出性骨折与击入性骨折击出性骨折（眶底爆折）是眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致眶底薄弱处骨折，骨片、组织“疝”入上颌窦。分为下壁型和内壁型。【临床表现】1.局部症状（眼睑肿胀皮下出血皮下及眶内气肿）2.复视3.眼球陷没4.眶下神经分布区麻木。【诊断】根据症状和体征，结合X片或CT 检查一般诊断不难，需请眼科医师会诊。【治疗】无眼部症状和体征者可先保守治疗。否则，应尽早手术复位，一般以伤后7d-10d为宜，不超过14d。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽
10、喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科击入性骨折击入性骨折较少见，暴力击中眶外侧壁或颧部，使额颧缝骨折，并延续到眶下壁，部分眶底向上旋转进入眶内。【临床表现】眼睑及颧部肿胀，眶周皮下出血，外眦向外下方移位，眼球突出，但视力、眼球运动、瞳孔反射均正常。【诊断与治疗】结合病史、体征及X片，诊断不难。治疗需手术复位固定。LeFort,颅面骨折颅面骨折武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第四节 脑脊液鼻漏脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。【病因与部位】外伤:筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏（颅前窝）；颅中窝骨折 损
11、伤蝶窦上壁；中耳乳突天盖或咽鼓管骨部 骨折造成脑脊液耳鼻漏。医源性损伤;肿瘤，先天性病变武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科2023/2/26外伤性脑脊液鼻漏外伤性脑脊液鼻漏是否发现骨折线和缺损（是否发现骨折线和缺损（dehiscences）鼻窦积液（鼻窦积液（opacified sinus）T2-weighted MRI 在鼻窦内发现液体在鼻窦内发现液体,MRI水成像水成像武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏【诊断】1.确定是否脑脊液鼻漏 无色液体干燥不结痂，葡萄糖 定量1.7 mmol/L（30 mg%）以上。
12、.瘘孔定位鼻内镜法鼻内镜检查筛顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口个部位【治疗】大多脑脊液鼻漏通过降低颅内压和预防感染等保守治疗而愈。观察4-6周长期不愈需手术修补:颅内法和颅外法(鼻内、鼻外法)第六章第六章 外鼻炎症性疾病外鼻炎症性疾病武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 第一节 鼻前庭炎鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，可分为急、慢性。表现为局部红肿，触痛，重者皮肤糜烂。慢性者局部发痒、干燥、皮肤增厚。【治疗】去除病因，局部治疗 不良习惯导致鼻前庭炎，从小抓起。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第二节第二节 鼻疖鼻疖鼻疖 鼻前庭或鼻
13、尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，金黄色葡萄球菌为主要致病菌。多因局部皮肤损伤或抵抗力低。表现为局部红肿热痛，有时有低热和全身不适。淋巴结肿大。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【诊断与鉴别诊断】鼻前庭炎、鼻部丹毒（乙型链球菌）、鼻前庭皲裂。【并发症】鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞【治疗】1.鼻疖未成熟时抗感染；局部治疗。不宜行鼻疖切开2.鼻疖成熟时 可无菌操作下挑破脓头排脓，切忌挤压3.破溃后 局部引流，抗感染4.合并海绵窦感染 大量使用抗生素第三节第三节 酒渣鼻酒渣鼻酒渣鼻发生于外鼻的慢性皮肤损害，可以累积面部
14、，于新成代谢有关。表现为鼻尖及鼻翼处皮肤红斑、毛细血管扩张或皮赘形成，常伴发痤疮，多见于成年人。【临床表现】一期 红斑期；二期：丘疹期；三期 鼻赘期。【并发症】鼻翼或鼻尖部软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦栓塞.【治疗】局部治疗。鼻赘形成可行手术切除或CO2激光切割。第七章第七章 鼻腔炎症疾病鼻腔炎症疾病武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 第一节 急性鼻炎病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。【病因】1.病毒感染（鼻病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等），继之合并细菌感染。2.人体处于某种不利的因素（全身因素和局部因素）【临床表现】鼻塞、流涕、
15、嗅觉减退及闭塞性鼻音，全身症状。鼻腔检查：粘膜充血、肿胀，鼻道分泌物。潜伏期13d，病程710d。【并发症】急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎、肺炎、鼻前庭炎。【治疗】支持和对症治疗，预防并发症。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第二节 慢性鼻炎慢性鼻炎是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。表现为粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月或反复发作为特征。【病因】1.局部因素 2.职业及环境因素3.全身因素4.其他因素（烟酒、疲劳、免疫功能障碍、变应性鼻炎）武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医
16、院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【治疗】1.保守治疗 减充血剂、鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗 2.手术治疗a下鼻甲粘膜下硬化剂注射 b.激光、冷冻、微波、等离子射频消融等 c.下鼻甲粘膜下部分切除术d.中鼻甲部分切除术第三节第三节 萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎鼻腔粘膜萎缩或退行性病变为其组织病理学特征的慢性炎症。病因：原发性：可能与内分泌紊乱、自主神经功能紊乱、维生素缺乏、遗传因素；继发性：由局部因素引起：慢性鼻炎、鼻腔肿瘤等术切除过多；慢性鼻窦炎脓液长期刺激；局部长期受有害粉尘、气体的刺激；特殊传染病；局部放疗后症状体征：1.鼻及鼻咽干燥感 由于鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少和长期张口呼吸
17、所致；2.鼻塞 鼻腔内脓痂阻塞；3.鼻出血 一般出血不多；4.头痛、头昏 因鼻腔黏膜萎缩，过度宽大，鼻腔的调温保湿功能减退；5.嗅觉障碍；6.恶臭 呼气带特殊的腐烂臭味，是由于臭鼻杆菌所致空鼻综合症萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎治疗1.局部非手术疗法：鼻腔灌洗；鼻腔局部可用药滴鼻、下鼻甲表面涂布；理疗2.药物治疗：维生素治疗(A,B2)；抗生素治疗(链霉素）；中药治疗3.手术疗法：鼻腔缩窄手术；腮腺管移植术等第八章第八章 变应性鼻炎变应性鼻炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)为机体对某些变应原敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜
18、病变为主的I型变态反应,并常伴发变应性鼻窦炎。近年来发近年来发病率有增加倾向。病率有增加倾向。分为常年性分为常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis,PAR)和季节性变应性鼻炎(seasonal allergic rhinitis,SAR)武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科环境过敏源季节性变应性鼻炎花粉常年性变应性鼻炎尘螨霉菌动物皮屑发病机制1.属I型变态反应，即IgE介导的免疫反应。组胺、白三烯、前列腺素、肝素等是肥大细胞释放的主要炎性介质，通过他们对神经和血管的作用，出现临床一系列相应症状。2.在变态反应过程中，鼻黏膜内类TH
19、-2细胞因子表达增强，如IL-4，IL-5，是由T细胞、肥大细胞产生，与嗜酸性细胞的选择性聚集、留存有关，是变应性鼻炎的标志。3.在变应性鼻炎中，局部组织内肥大细胞、嗜酸性细胞和T细胞增多。一旦诱发后这些鼻黏膜内的炎症过程几周内持续存在。在常年性变应性鼻炎，持续的暴露于低剂量变应原，就会有持续的鼻黏膜炎症存在。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科临床表现临床表现1.鼻痒、喷嚏、喷嚏:组胺、前列腺素组胺、前列腺素 2.2.鼻塞鼻塞:组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子、P P物质、激肽、促物质、激肽、促胰蛋白酶胰蛋白酶 3.
20、3.流涕流涕:组胺、激肽、血小板活化因子组胺、激肽、血小板活化因子 4.4.嗅觉减退嗅觉减退武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎的表现变应性鼻炎的表现鼻痒鼻痒嘴巴呼吸嘴巴呼吸反复擦拭鼻子反复擦拭鼻子(变应性仪态）变应性仪态）过敏性黑眼圈过敏性黑眼圈武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科检查1.鼻镜所见 鼻粘膜苍白、充血或浅蓝色2.查找致敏变应原 体外特异IgE检测、特异性皮肤实验、鼻粘膜激发实验等武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎的自然病程变应性鼻炎的自然病程常见于儿童、青少年和青年年
21、龄较大的成人症状常不明显，但可以在任何年龄发展或持续存在无明显的性别差异或性别因素存在 可能与其它因素有关：睡眠障碍疲劳学习问题武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎可能与其它疾病有关哮喘（同一气道，同一疾病）咽鼓管功能障碍和中耳炎鼻窦炎鼻息肉过敏性结膜炎变态反应性皮炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科通过病史诊断变应性鼻炎详细确切的病史对于正确诊断和治疗是至关重要的武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科询问患者是否有特征性症状和伴随症状包括：起病、持续时间、严重程度和进展季节性或常年性发病相关的
22、眼部、咽部和全身症状鼻窦或耳部感染的复发率诱因其它过敏因素与哮喘或胸部症状有关武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科4条主要原则：条主要原则：1 避免诱因3 免疫治疗 （只针对过敏性鼻炎）2恰当的治疗4宣教和随访变应性鼻炎患者的处理武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗外用类固醇激素抗组胺药减充血剂肥大细胞稳定剂武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科药物治疗色苷酸钠 (1)通
23、过抑制肥大细胞释放介质从而阻止过敏症状的产生。它减轻鼻痒、喷嚏喷嚏 、流涕和鼻塞症状。、流涕和鼻塞症状。(2)但是它是短效的,一天至少服用四次,导致较差的患者依从性。(3)此药主要用于儿童的预防。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科减充血剂减充血剂-主主要要为为外外用用，包包括括儿儿茶茶酚酚胺胺（麻麻黄黄素素），羟甲唑啉等羟甲唑啉等-收缩鼻通道血管，减轻鼻塞收缩鼻通道血管，减轻鼻塞-缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用-易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞-不能长期使用（不能超过不能长期使用（不能超过7-107-10天）
24、天）-全全身身用用药药，可可导导致致不不安安，紧紧张张，睡睡眠眠障障碍碍，心动过速，血压升高等副作用心动过速，血压升高等副作用变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科抗组胺药抗组胺药-H1H1受体竞争性拮抗剂受体竞争性拮抗剂-能减轻鼻痒，喷嚏，流涕症状能减轻鼻痒，喷嚏，流涕症状-嗜嗜睡睡作作用用不不断断改改进进（尤尤其其是是第第二二代代抗抗组组胺胺药药：阿阿司司咪咪唑唑，西西替替利利嗪嗪，特特非非那那丁丁等）等）-缺点：不能缓解鼻塞缺点：不能缓解鼻塞变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药
25、物治疗变应性鼻炎药物治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科抗组胺药治疗的缺陷-H-1H-1抗组胺药主要对速发反应有效，对迟发的炎症反应作用很小或没作用-实际上在H1抗组胺药仍然保持药效的时候，它治疗的是下次速发反应-随着过敏季节的进展，每暴露于过敏原一次，反应就越剧烈，这样抗组胺药也就越来越无效武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗变应性鼻炎药物治疗局部类固醇激素-以二丙酸倍氯米松（伯克纳），氟替卡松（辅舒良）等为代表性药物-抑制过敏性鼻炎免疫反应的各个途径、阶段-全面缓解喷嚏，鼻
26、塞，流涕，鼻痒等鼻部症状及眼部症状-由于抑制免疫反应，又有预防鼻炎症状发生的作用-全身副反应极少，安全性高，适宜长期使用-为临床一线首选药物武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科局部类固醇激素治疗机制局部类固醇激素治疗机制-抑制免疫反应（炎症反应）各个阶段，抑制速发反应和迟发相反应。并预防炎症的发生-稳定鼻粘膜上皮细胞-减少肥大细胞数目-减少介质和细胞因子的产生释放-稳定血管内皮屏障-减少鼻粘膜炎症细胞（嗜酸性细胞，嗜碱性细胞，中性细胞及肥大细胞）数目-降低刺激受体敏感性-减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张-降低腺体对胆碱能受体的敏感性武汉大学中南医院武汉大学中南医院
27、 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科Reference:International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis.Allergy 1994;49(Suppl.19):5-34 局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物鼻炎诊断和治疗的国际总结报告(1994):局部类固醇激素对减低变应性和非变应性鼻炎，以及非感染性鼻炎的鼻塞，鼻痒，喷嚏，流涕均有效。它们对减轻鼻塞的有效性超过全身抗组胺药局部类固醇激素在控制过敏性鼻
28、炎方面比色苷酸纳，抗组胺药，减充血剂更有效武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 第九章第九章 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲指鼻中隔偏曲，并引起鼻腔通气障碍或产生症状者。【病变】先天、外伤、病变压迫【临床表现】鼻塞、鼻 出血、头痛、邻近器官症状【治疗】手术矫正第五章 第二节第二节 鼻中隔血肿和脓肿鼻中隔血肿和脓肿鼻中隔血肿为鼻中隔骨折及鼻中隔粘膜下切除术后出现，粘膜完整。鼻中隔脓肿多为鼻中隔血肿继发感染所致。第三节鼻中隔穿孔第三节鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔指鼻腔局部病变或其他疾病导致鼻中隔组织缺损，形成贯穿两侧鼻腔的永久性穿孔。第十一章第十一章 鼻出血鼻出血狭义:各种原因引起的鼻
29、腔鼻窦病变,血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者（鼻咽部、海绵窦、颈内动脉、假性动脉瘤等）常见部位：多为利特尔动脉丛或克氏静脉丛，少数严重出血发生在鼻腔后部武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科鼻出血鼻出血【病因】一.局部原因1.鼻和鼻窦创伤或医源性损伤2.鼻腔及鼻窦炎症3.鼻中隔病变4.肿瘤5.其它武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 二.全身病因1.急性发热性传染病2.心血管疾病3.血液病4.营养障碍或维生素缺乏5.肝肾等慢性疾病和风湿热等6.中毒7.遗传性出
30、血性毛细血管扩张症8.内分泌失调【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】根据病史、症状和检查(全身、局部)鉴别诊断:消化道出血呕血 肺部出血咯血武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 治疗治疗 1.全身治疗:用于出血较多者,镇静、降血压,有休克者抗 休克治疗，止血药，中医中药 2.局部治疗:v前鼻孔小出血用 指压、烧灼、微波、激光v前鼻孔大出血如动脉性出血 用凡士林纱条作前鼻孔填塞 治疗治疗v后鼻孔小出血如回吸血涕,重点查找病因v后鼻孔大出血(多见于老年人)作前后鼻孔填塞v 难治性出血,用血管栓塞治疗或血管结扎 3.心理治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉
31、头颈外科头颈外科第十三章 鼻窦炎症性疾病鼻窦的解剖特点：1.窦口小 2.鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续 3.各窦口彼此毗邻 4.各窦自身特点及窦口的位置窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制。1 鼻中隔偏曲,2中甲异常,3下甲异常,4钩突异常,5额隐窝病变.功能性鼻内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上，通过手术使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气，而达到治愈鼻窦炎的目的武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第一节第一节 急性鼻窦炎急性鼻窦炎鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症。【病因】1.细菌性感染2.邻近器官的感染病灶；3.外界感染 直接感染；鼻腔填塞物时间过
32、长；鼻窦气压骤变。【致病菌】化脓性球菌多见，杆菌及厌氧菌其次。多数为混合感染武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科临床表现临床表现一.全身症状二.局部症状 1.鼻塞 2.多脓涕 3.头痛或局部疼痛 疼痛的特点 4.嗅觉障碍【体征】1.鼻甲肿胀 2.脓性鼻涕 3.局部压痛叩痛【治疗】抗炎；通畅引流1.药物治疗抗生素 2周左右局部糖皮质激素12周以内黏液促排剂12周以内2.其它治疗负压置换鼻窦穿刺鼻腔冲洗武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗武汉大学
33、中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 第二节第二节 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致。超过12周为慢性，单双侧均可发作。【病因】1.感染因素 2.多因素导致非感染黏膜炎症 1）变态反应 2）真菌 3）细菌超抗原 4）细菌生物膜 3.鼻腔鼻窦解剖异常 鼻中隔偏曲、中甲异常、下甲、钩突、额隐窝 4.其它因素 【诊断】1.持续12周四种症状 鼻塞、脓涕、嗅觉减退、头痛 两种以上症状、必有一项主要症状 2.体征 内镜检查 3.影像学检查 CT武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 慢性鼻-鼻窦炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院
34、 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科中鼻道息肉和前组鼻窦炎窦口鼻道复合体阻塞 筛窦和上颌窦密度增高阴影筛窦和上颌窦密度增高阴影 粘膜增厚粘膜增厚 上颌窦积液上颌窦积液 未见骨质破坏未见骨质破坏 慢性鼻-鼻窦炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【治疗】1.总体原则 （1）双途径抗感染 激素、小剂量大环内酯（2）药物手术改善鼻腔鼻窦通畅引流（3）伴息肉、解剖异常手术治疗2.药物治疗（1）局部激素 3-6月以上（2）小剂量大环内酯 3月以上（3）粘液促排剂 3月以上3.手术治疗传统手术鼻内镜鼻窦手术 功能
35、性鼻内镜鼻窦手术 （functional endoscopic sinus surgery FESS）武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科鼻内镜手术鼻内镜手术鼻内镜手术（nasal endoscopic surgery,NES）是指借助鼻内镜和配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼区域手术的外科技术。20世纪70年代初期，奥地利医生Messerklinger建立鼻内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery ESS）。又称Messerklinger技术（MT）。80年代中期美国K
36、ennedy提出Function endoscopic sinus surgery FESS（功能性鼻内镜鼻窦手术）。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科功能性鼻内镜鼻窦手术功能性鼻内镜鼻窦手术【优点】视野宽阔、视野清晰、操作精细、手术程序简化、创伤小和免除颅 鼻面部切口等优点。【基本原理】1.重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能窦口鼻道复合体是以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘及上颌窦自然口和鼻囟门等。2.恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能【术式】Messerklinger术式和Wigand术式。【并发症】1.眼并发症2.颅内并发症3.大出
37、血功能性鼻内镜鼻窦手术即是鼻腔外侧壁手术，也就是窦口鼻道复合体手术。第三节第三节 鼻 息 肉 和 鼻 息 肉 病v好发 于鼻腔外侧壁特别是前筛区。单侧或双侧均可见。上颌窦后鼻孔息肉称Killian息肉。v【病因】不明多因素病因学。变态反应非主要因素v【临床表现】鼻塞；嗅觉 减退等v【诊断】可见新生物v【治疗】1.糖皮质激素 2.手术武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第十四章第十四章 鼻源性并发症鼻源性并发症【鼻源性眶内并发症】按疾病发生和演变过程，可分为五种类型：1.眶内炎性水肿 2.眶壁骨膜下脓肿 3.眶内蜂窝织炎 4.眶内脓肿5.球后视神经炎【鼻源性颅内并发
38、症】1.硬脑膜外脓肿 2.硬脑膜下脓肿 3.化脓性脑膜炎 4.脑脓肿 5.海绵窦血栓性静脉炎第十五章第十五章 真菌性鼻及鼻窦炎真菌性鼻及鼻窦炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 鼻真菌病是鼻科临床常见的一种感染性疾病。常见的致病菌是曲霉菌（条件致病菌），其他有念珠菌、Seeber鼻孢子菌、毛霉菌和申克孢子丝菌等。传统观点认为致病真菌是在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或放射治疗、糖尿病、烧伤等机体免疫力下降时致病。近年来，健康人体检中发现本病，表明真菌可在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。1，侵袭型(暴发型）急性真菌性鼻-鼻窦炎 慢性真菌性鼻-鼻窦炎2，
39、非侵袭型 真菌球型 变态反应型武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科非侵袭型 病变局限窦腔，腔内充满污秽干【病理与临床表现】酪样物，鼻窦粘膜水肿和增生。临床可见鼻塞、脓涕、涕血、头痛等。似慢性鼻窦炎表现。侵袭型(暴发型）真菌侵入粘膜动脉血栓性静脉炎 粘膜、骨壁坏死。窦内有血性脓液、肉芽、坏死组织和干酪样物。粘膜表面可见曲霉菌丝。临床上述症状外，鼻腔有坏死、结痂。并迅速向周围侵犯破坏。后期侵犯颅内和经血行循环侵犯肝、脾、肺等。本型发展快，死亡率高武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科
40、头颈外科真菌球型 由菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞形成暗褐、灰黑色团块状肉芽肿，菌球不断发展可压迫窦壁骨质。鼻窦粘膜水肿和增生。临床有鼻塞、脓涕、有恶臭，似慢性鼻窦炎表现。菌球较大有面部隆起和疼痛。少有 涕血、眼眶受累症状和全身症状。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科变态反应型（变态性真菌性鼻窦炎AFS）窦内充填一种坚硬、易碎和粘稠的白褐色物，镜下可见散在的变应性粘液素（mucin）及大量的嗜酸性细胞、脱落的呼吸上皮、细胞碎片和夏莱（Charcot-leyden）结晶。嗜酸性细胞或单个或成簇。特殊染色可显示真菌丝。鼻窦粘膜内无真菌侵犯。临床多与鼻息肉或鼻窦炎
41、相似。多有反复发作的鼻息肉或鼻窦炎史或手术史。多见于青年人，常有特应性体质或哮喘病史。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（1 1）CT特征：特征：软组织窗软组织窗单窦发病单窦发病单窦发病单窦发病密度不均匀钙化斑密度不均匀钙化斑密度不均匀钙化斑密度不均匀钙化斑（7070）腔内肉芽肿，钙磷沉积腔内肉芽肿，钙磷沉积窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦壁硬化增厚窦壁硬化增厚窦壁硬化增厚窦壁硬化增厚真菌性上颌窦炎真菌性上颌窦炎临床表现：涕中带
42、血或污秽涕、鼻塞、中鼻道阻塞临床表现：涕中带血或污秽涕、鼻塞、中鼻道阻塞武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（1 1）术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔真菌性上颌窦炎真菌性上颌窦炎骨质增生窦腔密度不均匀钙化斑窦腔密度不均匀钙化斑武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（2 2）真菌性筛窦炎真菌性筛窦炎临床少见临床少见武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦
43、炎（真菌性鼻窦炎（3 3）真菌性额窦炎真菌性额窦炎武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科霉菌性蝶窦炎霉菌性蝶窦炎真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（真菌性鼻窦炎（4 4）临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：涕中带血涕中带血涕中带血涕中带血头痛头痛头痛头痛视力下降视力下降视力下降视力下降嗅裂粘膜水肿、息肉嗅裂粘膜水肿、息肉嗅裂粘膜水肿、息肉嗅裂粘膜水肿、息肉 武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【诊断】单侧涕血或上颌窦冲洗液为脓性带暗红色血液或有干酪样物，排除恶性肿瘤者，应考虑本病。X片或CT可见絮状钙化斑、分泌物或干酪样物涂片
44、或培养，光镜下见分叉形菌丝可诊断。【治疗】非侵袭型和真菌球型 应选择鼻窦清创术；变态反应型应选择鼻窦清创术和糖皮质激素；侵袭型(暴发型）应选择鼻窦清创术前后用抗真菌药物和给氧，停用抗生素和免疫抑制剂武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第十六章 鼻囊肿第一节 鼻前庭囊肿位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块。【临床表现】局部隆起，质软，穿刺有液体。可反复感染。【治疗】手术切除武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科第二节 鼻窦囊肿鼻窦粘液囊肿多发于筛窦，其次为额窦。大多由于窦口阻塞分泌物滁溜而形成。【临床表
45、现】囊肿小和局限在窦内时，可无症状或仅有头痛。较大可有压迫症状，继发感染，则症状重。眼部 1.眼球移位 筛窦囊肿向外移位；额窦囊肿向外下方移位；蝶窦囊肿眼球突出。2.流泪、复视等3.眶尖综合症鼻部 1.溢液2.鼻塞等武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科【诊断与治疗】根据鼻面部表现，CT或X片，隆起处穿刺可确诊。手术是唯一的治疗方法，必要时配合药物治疗。鼻窦粘膜囊肿多见于上颌窦底和内壁，也可见于其他鼻窦。一般无症状，多在X片检查发现，可不治疗，有自然破裂倾向。症状明显或病人精神压力大可手术上颌窦牙源性囊肿武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈
46、外科2023/2/26粘膜囊肿（粘膜囊肿（上颌窦上颌窦）与上颌窦内感染鉴别与上颌窦内感染鉴别l 窦腔粘膜不增厚l 上弧形隆起l 密度均匀鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿 (1)(1)武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科2023/2/26鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿 (2)(2)含牙囊肿（含牙囊肿（上颌窦、鼻底上颌窦、鼻底）与鼻窦恶性肿瘤鉴别与鼻窦恶性肿瘤鉴别l骨质呈膨胀性破坏l窦腔内密度均匀l窦腔密度不强化武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科2023/2/26鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿鼻窦囊肿 (3)(3)T1 WI T1 WI 后
47、筛等、高信号影后筛等、高信号影T2 WI T2 WI 后筛高信号影后筛高信号影粘液囊肿（粘液囊肿（筛窦筛窦）第十七章第十七章 鼻颅底肿瘤鼻颅底肿瘤武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科鼻腔良性肿瘤血管瘤最多见，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。前者一般较小，有蒂、色红或暗红、质软，有弹性，易出血；后者瘤体大，基广，质软可压缩。【临床表现】鼻塞和反复鼻出血，较大可有压迫症状。一般不活检。【治疗】手术。术后放疗可预防复发。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科良性肿瘤乳头状瘤是来源于上皮组织的肿瘤。病因不明，可能与人乳头状瘤病毒（HPV 6、11
48、 型）感染有关。病理分为硬性和软性乳头状瘤（内翻性乳头状瘤）。内翻性乳头状瘤病理上是良性，但生长力强，有破坏性，切除易复发及恶变倾向，故现归属为良、恶性之间的边缘性肿瘤、癌前状态或潜在性恶性肿瘤。【临床表现】1.硬性乳头状瘤 好发于鼻腔前部，单发，瘤小，色灰，质硬，呈乳头状或桑葚状。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤 1.单和/或双侧鼻塞；2.粘脓、血涕；3.反复鼻出血；4.嗅觉减退或失嗅；5.其他症状 鼻腔检查可见乳头状、息肉样、菜花样或分叶，质硬，活动，红色或灰红色，触之易出血新生物。须与鼻息肉鉴别。【治疗】手术，必要时放疗。武汉
49、大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科恶性肿瘤恶性肿瘤原发于鼻窦的恶性肿瘤多原发于鼻腔。在鼻-鼻窦恶性肿瘤中，上颌窦约占80%，筛窦3.8%，额窦2.5%，蝶窦罕见。上颌窦癌有1/3伴有筛窦癌。在鼻-鼻窦癌中70%80%为鳞癌，腺癌次之。还有淋巴上皮癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。鼻-鼻窦肉瘤中60%为恶性淋巴瘤，还有纤维肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科 临床表现临床表现鼻腔恶性肿瘤 鼻塞；粘脓涕、涕血或鼻出血；可有头胀、头痛和嗅觉减退。晚期可出现响应症状。上颌窦恶性肿瘤1.单侧脓血鼻涕：晚期恶臭味。2.单
50、侧面颊部疼痛或麻木感：眶下神经受侵。3.单侧鼻塞：多为进行性。鼻腔外壁内移或肿瘤侵入。4.单侧上列磨牙疼痛或松动：肿瘤侵及牙槽武汉大学中南医院武汉大学中南医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈外科头颈外科临床表现临床表现 肿瘤破坏窦壁，侵入邻近结构和器官，则引起下列表现：1.面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂：破坏前壁。2.眼部症状 如泪溢、眼球上移、复视等，视力尚可3.硬腭隆起或溃疡、牙槽变形、增厚和牙松或脱落4.顽固性神经痛和张口困难：向后侵入翼腭窝和翼内肌。5.颞部隆起，头痛，耳痛，内眦部隆起等。提示侵犯.颞下窝抵达中颅窝底和前颅窝底。6.颈淋巴结肿大。晚期发生，多见同侧颌下淋巴结。武汉大学中南医院武汉