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1、老年人血液系统疾病老年医学现在学习的是第1页，共53页概 述老年人定义：WHOWHO：60 60周岁以上的人群周岁以上的人群 我国：我国：6060周岁以上，称周岁以上，称6060周岁为周岁为“花甲花甲”西方发达国家西方发达国家:65:65周岁以上周岁以上.社会老龄化日益加重。社会老龄化日益加重。2012.10.232012.10.23日，全国老龄委发布日，全国老龄委发布消息称，消息称，20132013年我国年我国6060岁以上老年人将突破岁以上老年人将突破2 2亿亿.2 2现在学习的是第2页，共53页血 液 系 统 血浆 血液 血细胞 RBC WBC PLT血液系统 造血器官 骨髓 （出生后）
2、胸腺 脾 淋巴结3 3现在学习的是第3页，共53页血液系统疾病：血液系统疾病：指原发（如如白白血血病病）或主要累及血液和造血器官的疾病（如缺铁性贫血IDA）.4 4现在学习的是第4页，共53页造血干细胞造血干细胞造血干细胞造血干细胞造血干细胞(HSC)(HSC)(HSC)(HSC)各种血细胞与免疫细胞的起始细胞各种血细胞与免疫细胞的起始细胞.HSC HSC具有不断自我复制与多向分化增殖的能力具有不断自我复制与多向分化增殖的能力 造血器官与造血器官与造血器官与造血器官与HSC HSC HSC HSC 场所场所场所场所 胚胎胚胎:胎肝胎肝 出生后四周出生后四周:骨髓骨髓 （疾病状态下）（疾病状态下
3、）5 5现在学习的是第5页，共53页第一节 老年人血液系统的生理性改变一 老年人血液系统的特点：1.1.骨髓中造血的红骨髓容量减少，造血功能的应激能力下降骨髓中造血的红骨髓容量减少，造血功能的应激能力下降2.2.T T淋巴细胞、淋巴细胞、B B淋巴细胞发生功能变化，免疫功能减低，淋巴细胞发生功能变化，免疫功能减低，易发生感染和肿瘤易发生感染和肿瘤3.3.血液循环中丙种球蛋白增加，可使血沉加快血液循环中丙种球蛋白增加，可使血沉加快4.4.血小板黏附性和聚集性增加血小板黏附性和聚集性增加6 6现在学习的是第6页，共53页二 老年人骨髓造血功能的生理性改变 红骨髓：参与造血的骨髓，造血干细胞红骨髓：
4、参与造血的骨髓，造血干细胞.黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓黄骨髓：脂肪组织为主的骨髓.骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：骨髓中的造血组织随年龄增长而下降：1.1.造血干细胞数量、质量造血干细胞数量、质量 2.2.脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓脂肪组织替代造血组织增加，黄骨髓 红骨髓红骨髓3.3.网状骨质减少网状骨质减少7 7现在学习的是第7页，共53页三老年人造血生长因子的生理性改变老年人造血干、祖细胞增殖能力减弱红细胞生成素产生减少其他造血生长因子减少：粒细胞集落刺激因子、粒-巨噬细胞集落刺激因子、血小板生成素8 8现在学习的是第8页，共53页四 老年人血液成分的生理性改变1.红细胞 男性：H
5、b 121-149 g/L 女性：Hb 117-138 g/L2.粒细胞:计数和分类无明显变化，65岁后有减少趋势3.血小板：PLT数量无明显变化,功能衰减 凝血因子：活性增加4.血液中营养物质：RBC摄入Fe减少，叶酸、VitB12减少 9 9现在学习的是第9页，共53页五 老年人淋巴系统的生理性改变淋巴细胞计数正常或轻度减少但淋巴系统免疫功能衰老降低 细胞免疫、体液免疫，易感染、易患肿瘤1010现在学习的是第10页，共53页六 老年人常见或多发血液病l l老年人贫血l l老年人血液系统恶性肿瘤 慢淋白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤l l老年人出血性与血栓性疾病1111现在学习的是第11页，共5
6、3页第二节 老年人贫血缺铁性贫血(IDAIDA)营养性巨幼细胞性贫血(MAMA)慢性系统性疾病的贫血再生障碍性贫血(AAAA)老年人以营养不良性贫血多见1212现在学习的是第12页，共53页一.概 述贫血贫血是指外周血中单位容积的是指外周血中单位容积的RBCRBC、HbHb、红细、红细 胞比容（压积）均低于正常范围的下限胞比容（压积）均低于正常范围的下限.我国标准：成年男性我国标准：成年男性 Hb Hb120 g/L120 g/L 女性女性 Hb Hb110 g/L110 g/L 孕妇孕妇HbHb100 g/L 100 g/L 即为即为贫血贫血贫血贫血 WHO WHO标准（标准（1972197
7、2）：男）：男130 g/L 130 g/L 女女 120 g/L120 g/L1313现在学习的是第13页，共53页分 类按贫血进展速度分：急性、慢性贫血急性、慢性贫血 按RBC形态分类:按贫血程度分类:按骨髓红系增生情况分：增生性、增生不良性贫血增生性、增生不良性贫血 按病因或发病机制分：可反映贫血的病理本质可反映贫血的病理本质 红细胞生成减少、红细胞破坏过多、红细胞生成减少、红细胞破坏过多、失血性贫血失血性贫血1414现在学习的是第14页，共53页贫血程度分类轻度：120 g/L Hb 90 g/L中度：Hb 60-90 g/L重度：Hb 30-59 g/L极重度：Hb 30 g/L H
8、b 60 g/L 为输血指征 1515现在学习的是第15页，共53页贫血的细胞形态学分类 类类 型型 MCV（fl）MCHC（%）常见疾病常见疾病 大细胞性贫血 100 32-36 巨幼贫、溶贫、MDS 正常细胞性贫血 80-100 32-36 再障AA、急性失血 溶血性贫血、白血病 小细胞低色素性贫血 80 32 IDA、铁粒幼贫血 海洋性贫血 MCV 平均红细胞体积MCHC 平均血红蛋白浓度1616现在学习的是第16页，共53页贫血的骨髓增生程度分类贫血的骨髓增生程度分类 骨髓增生分类 相关疾病 增生不良性贫血 再障AA 增生性贫血 除AA以外的贫血 1717现在学习的是第17页，共53页
9、贫血临床表现 一般表现：全身无力、疲乏、困倦 1皮肤粘膜：皮肤粘膜：苍白、粗糙、无光泽、溃疡 2循环系统：循环系统：心悸、心律失常、心衰 3呼吸系统：呼吸系统：重度时呼吸增快，气短，端坐呼吸 4神经系统：神经系统：头昏头痛、眩晕、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力、嗜睡、晕厥 5消化系统：消化系统：食欲、腹胀、恶心、便秘/腹泻 6泌尿系统：泌尿系统：轻度蛋白尿，尿浓缩功能减退.1818现在学习的是第18页，共53页贫血临床表现一般表现 7内分泌系统：内分泌系统：功能紊乱，如甲状腺、性腺、胰 腺功能 8生殖系统：生殖系统：男性特征减弱（睾酮分泌）女性闭经/月经过多 9免疫系统：免疫系统：免疫功能，易
10、于感染 10血液系统：血液系统：溶贫有肝脾大，骨纤和脾亢有 脾大。1919现在学习的是第19页，共53页贫血临床表现不同病因的贫血有各自特殊表现：溶贫:黄疸，脾大 巨幼贫:四肢麻木、感觉障碍2020现在学习的是第20页，共53页贫血临床表现影响因素：贫血病因：不同病因的贫血除具有贫血的共同表 现外还有一些特殊表现，如溶贫有 黄疸、IDA则无贫血的程度：贫血越重，临床表现也越多、越重 贫血的速度：贫血发生的速度越快，症状越重 心脑血管的代偿能力：代偿能力越强，症状越轻2121现在学习的是第21页，共53页一、病史询问二、体格检查三、实验室检查：血常规、血涂片、网织红细胞 骨髓检查 贫血病因检查贫
11、血诊断2222现在学习的是第22页，共53页二缺铁性贫血 (Iron Deficient Anemia(Iron Deficient Anemia，IDAIDA)缺铁性贫血：各种原因造成的体内储存铁缺乏而引起血红蛋白合成障碍所发生的贫血。典型的缺铁性贫血为小细胞低色素性，在老年人中常见。2323现在学习的是第23页，共53页铁代谢 铁分布 功能状态铁功能状态铁 血红蛋白铁（占体内铁血红蛋白铁（占体内铁67%67%）70%70%肌红蛋白铁（占肌红蛋白铁（占15%15%）转铁蛋白铁（转铁蛋白铁（0.12%0.12%），），含铁酶（含铁酶（0.2%0.2%）贮存铁贮存铁：男性：男性1000mg100
12、0mg，女性，女性300300400mg400mg 30%30%铁蛋白铁蛋白 含铁血黄素含铁血黄素 2424现在学习的是第24页，共53页铁代谢 铁总量铁总量：3-5g3-5g 成年男性成年男性 505055mg55mgkgkg 女性女性 353540mg40mgkgkg铁来源铁来源：每天造血需每天造血需Fe Fe 20-50mg20-50mg 释放铁释放铁-衰老的衰老的RBCRBC释放的铁释放的铁 摄入铁摄入铁-每天从食物摄入的铁每天从食物摄入的铁1 11.5mg1.5mg 动物食品中铁吸收率高（动物食品中铁吸收率高（20%20%）植物食品中铁吸收率低植物食品中铁吸收率低（1%1%7%7%）
13、2525现在学习的是第25页，共53页铁代谢铁的吸收 吸收部位：吸收部位：十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段 影响铁吸收因素：影响铁吸收因素：Fe3+Fe3+需还原成需还原成Fe2+Fe2+才易被吸收才易被吸收 胃酸利于铁的吸收胃酸利于铁的吸收 体内铁贮存量少则吸收体内铁贮存量少则吸收 VitC VitC利于铁吸收（使利于铁吸收（使Fe3+Fe3+还原成还原成Fe2+Fe2+）2626现在学习的是第26页，共53页铁代谢铁的运转：FeFe2+血液 FeFe3 3+组织、骨髓组织、骨髓铁的排泄：排泄途径：主要粪便排泄途径：主要粪便（通过肠粘膜脱落细胞通过肠粘膜脱落细胞）少量尿液、汗夜、乳汁少量
14、尿液、汗夜、乳汁.成年男性排铁约成年男性排铁约 1mg/d 1mg/d 月经期妇女约月经期妇女约 2mg/d 2mg/d铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化转铁蛋白结合转铁蛋白结合转铁蛋白结合转铁蛋白结合2727现在学习的是第27页，共53页缺铁性贫血病 因l l慢性失血:消化道，泌尿系，咯血，阴道出血消化道，泌尿系，咯血，阴道出血l l摄入不足：含铁低的食物，吞咽困难含铁低的食物，吞咽困难l l吸收不良:胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃大部切除胃粘膜萎缩、胃酸减少、胃大部切除2828现在学习的是第28页，共53页缺铁性贫血实验室检查血象：小细胞低色素小细胞低色素 MCV80fl MCH2
15、7pg MCV80fl MCH27pg，MCHC32%MCHC32%，血涂片血涂片RBCRBC形态不一，小细胞多见，中心淡染区扩大形态不一，小细胞多见，中心淡染区扩大.Ret.Ret骨骨髓髓象象：增增生生活活跃跃，幼幼红红增增生生明明显显活活跃跃，早早中中幼幼红红增增生生为为主主，粒粒系、巨核细胞系正常，系、巨核细胞系正常，“老核幼浆老核幼浆”现象现象.铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）极少1515、细胞外铁缺乏、细胞外铁缺乏 血清铁蛋白血清铁蛋白：12ug/L 12ug/L血清铁血清铁、总铁结合力总铁结合力：血清铁血清铁 8.95mol/L8.95mol/L（5
16、0g/dl50g/dl）总铁结合力总铁结合力64.44mol/L64.44mol/L（360g/dl360g/dl）.2929现在学习的是第29页，共53页IDA3030血象血象骨髓象骨髓象现在学习的是第30页，共53页缺铁性贫血诊断诊断：根据原发疾病、临床表现及实验室检查根据原发疾病、临床表现及实验室检查 1.1.血象：小细胞低色素性贫血血象：小细胞低色素性贫血 2.2.血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L 12ug/L 3.3.骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（骨髓：中晚幼红细胞增生为主，细胞外铁（-）内铁内铁15%15%4.4.血清铁血清铁 总铁结合力总铁结合力 5.5.转铁蛋白饱和度转
17、铁蛋白饱和度15%4.5ug/gHb 6.FEP/Hb4.5ug/gHb 3131现在学习的是第31页，共53页缺铁性贫血治疗治疗治疗l l病因治疗病因治疗 铁剂治疗铁剂治疗 1.1.口服铁剂：口服铁剂：首选疗法首选疗法 2.2.注射铁剂注射铁剂3232现在学习的是第32页，共53页口服铁剂方法方法：无机铁无机铁硫酸亚铁硫酸亚铁 0.1-0.3g0.1-0.3g，tidtid 有机铁有机铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁 50mg50mg，tidtid 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1-0.2g 0.1-0.2g 富马酸亚铁富马酸亚铁 0.2g,tid0.2g,tid 多糖铁复合物多糖铁复合物 150mg b
18、id150mg bid 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁山梨醇铁注意事项：注意事项：餐后服用，以减轻对胃肠刺激餐后服用，以减轻对胃肠刺激 茶、乳类、谷类可减少铁的吸收茶、乳类、谷类可减少铁的吸收 肉类、鱼、肉类、鱼、vitcvitc可增加铁的吸收可增加铁的吸收疗效观察疗效观察:口服铁剂口服铁剂5-105-10天天RetRet达高峰达高峰 二周后二周后HbHb开始开始 二个月左右二个月左右HbHb可达正常可达正常 Hb Hb正常后再服铁剂正常后再服铁剂4-64-6个月（以补足贮存铁）个月（以补足贮存铁）3333现在学习的是第33页，共53页注射铁剂 副作用多副作用多方法：右旋糖酐铁：首次首次5
19、0mg50mg，imim，以后以后100 mg100 mg，imim，gd/godgd/god 补铁总量补铁总量mgmg =(Hb =(Hb量量150-150-患者患者HbHb）体重体重kg 0.33kg 0.33指征：口服不能耐受者口服不能耐受者 口服不能吸收者口服不能吸收者3434现在学习的是第34页，共53页三 营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血：指叶酸和（或）维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血.老年人发病率为5.7%-6.5%，男性多见，男女之比2.3：13535现在学习的是第35页，共53页营养性巨幼细胞性贫血病因l l叶酸缺乏：摄入量不足；吸收不良；叶酸利用障
20、碍；需要量增加l l维生素B12缺乏：摄入量不足；吸收不良-主要原因主要原因；药物影响；需要量增加3636现在学习的是第36页，共53页营养性巨幼细胞性贫血临床表现:l l贫血表现l l消化道症状：食欲减退、腹胀、腹泻、舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，称“牛肉舌”，伴疼痛l l神经系统症状：Vit2缺乏：四肢麻木，软弱无力，共济失调，行走困难，感觉障碍，腱反射减退或消失，大小便功能障碍，精神症状。3737现在学习的是第37页，共53页营养性巨幼细胞性贫血实验室检查血象:大细胞性贫血大细胞性贫血 ：MCV100fL,RetMCV100fL,Ret可正常可正常血涂片：可见大椭
21、圆形红细胞，大小不一，可见大椭圆形红细胞，大小不一，中性粒细胞核分叶过多中性粒细胞核分叶过多骨髓象：增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞体大，增生活跃，红系为主；各系巨幼变（胞体大，胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分叶；巨核细胞胞浆成熟，老浆幼核），成熟粒细胞多分叶；巨核细胞减少，体积增大减少，体积增大 分叶过多；骨髓铁染色增多分叶过多；骨髓铁染色增多3838现在学习的是第38页，共53页营养性巨幼细胞性贫血生化检查 血清叶酸血清叶酸:正常正常 7ng/ml 7ng/ml 缺乏时缺乏时 3ng/ml 3ng/ml（6.8nmol/L 6.8nmol/L）红细胞叶酸：正常红细胞叶酸：正常 165
22、-600ng/ml 165-600ng/ml红细胞红细胞 缺乏时缺乏时 150ng/ml 150ng/ml红细胞红细胞 血清血清VitVit2 2：正常：正常150-300pg/ml150-300pg/ml 缺乏时缺乏时 90pg/ml,90pg/ml,恶性贫血恶性贫血 40pg/ml 40pg/ml3939现在学习的是第39页，共53页巨幼细胞性贫血 骨髓象骨髓象血象血象4040现在学习的是第40页，共53页营养性巨幼细胞性贫血治疗 1.病因治疗 2.补充叶酸或VitB12 叶酸缺乏叶酸缺乏：口服叶酸口服叶酸 5-10mg tid 5-10mg tid 贫血消失停用贫血消失停用 （如伴（如伴
23、VitB12VitB12缺乏，需补充缺乏，需补充vitB12vitB12，否则加重，否则加重NSNS症状）症状）维生素维生素B12B12缺乏缺乏：50-100ug im qd 50-100ug im qd 贫血纠正后贫血纠正后100ug,100ug,每月每月1 1次次 3.输注红细胞 4.皮质激素治疗：恶性贫血（胃粘膜萎缩者）（胃粘膜萎缩者）4141现在学习的是第41页，共53页四 慢性系统性疾病的贫血慢性系统性疾病的贫血：指继发于其他系统慢性疾病，直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血（如肝脏、慢肾衰、内分泌异常）.症状无特征性，除原发病外，还有贫血和其他血液学异常，易漏诊、误诊.424
24、2现在学习的是第42页，共53页慢性系统性疾病的贫血（一）.慢性肾性贫血l l发病机制：红细胞生产减少红细胞生产减少 红细胞破坏增加红细胞破坏增加 出血出血 红细胞无效生成红细胞无效生成 其他其他4343现在学习的是第43页，共53页慢性肾性贫血l l慢性肾性贫血 临床表现：慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征慢性肾脏疾病及肾衰的临床症状与体征 贫血的症状与体征贫血的症状与体征4444现在学习的是第44页，共53页慢性肾性贫血实验室检查：肾功能检查：肾功能检查：BUN CrBUN Cr 血常规血常规:正细胞正色素贫血正细胞正色素贫血 骨髓涂片检查：一般正常骨髓涂片检查：一般正常治疗：l l血液透
25、析、肾移植l l药物：重组人红细胞生成素50u/kg iv/ih 3次/周 铁剂、叶酸、维生素B124545现在学习的是第45页，共53页（二）肝脏疾病所致贫血肝脏疾病所致贫血l l发病机制：发病机制：消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍食欲下降，吸收障碍 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加4646现在学习的是第46页，共53页肝脏疾病所致贫血临床及实验室特征变性 各种肝病的临床症状与体征各种肝病的临床症状与体征 贫血贫血 骨髓片：增生正常骨髓片：增生正常/活跃，红系常明
26、显活跃活跃，红系常明显活跃治疗l l治疗原发病l l补充造血物质，必要时输血4747现在学习的是第47页，共53页（三）内分泌疾病所致贫血甲亢、甲减、垂体前叶功能不全、肾上腺皮质功能减退等伴贫血原发病临床表现+贫血 正细胞正色素正细胞正色素治疗：原发病治疗 补充造血原料4848现在学习的是第48页，共53页（四）慢性病性贫血慢性病性贫血：感染性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤 所发生的贫血，常有典型的铁代谢失常和相似的血象变化。4949现在学习的是第49页，共53页慢性病性贫血临床表现 l l原发病表现+中度贫血实验室检查l l血常规：正细胞正色素贫血l l骨髓象：增生活跃l l铁代谢失常：Fe、总铁结合力治疗：针对原发病，一般的抗贫血治疗对本病无效5050现在学习的是第50页，共53页五 再生障碍性贫血（AA）再障是多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少为特征的疾病。临床表现:严重贫血、出血、感染 一般无肝脾、淋巴结肿大 免疫抑制剂治疗有效5151现在学习的是第51页，共53页第三节 老年人血液系统恶性肿瘤一、慢粒白血病二、慢淋白血病三、多发骨髓瘤MM5252现在学习的是第52页，共53页5353现在学习的是第53页，共53页