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1、伤 寒 周光耀周光耀温州医科大学附属第二医院感染内科温州医科大学附属第二医院感染内科 typhoid fever 伤寒（伤寒（typhoid fevertyphoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病引起的全身性急性传染病临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等炎、中毒性肝炎等病病 原原 学学 历 史16591659年，英国内科医生年，英
2、国内科医生 Thomas WillisThomas Willis首先描述首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fevertyphoid fever。1873 1873 英国内科医生英国内科医生William BuddWilliam Budd阐明了伤寒的发阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，肠淋巴组织的增生、
3、坏死，并提出一系列预防措并提出一系列预防措施。施。历 史 18771877年由德国细菌学家年由德国细菌学家Karl Joseph EberthKarl Joseph Eberth和和 Robert KochRobert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，有鞭毛、能运动杆菌，18841884年德国细菌学家年德国细菌学家 Georg Georg T.A.GaffkyT.A.Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。年进一步证实是伤寒的致病菌。18851885年美国病理学家及兽医年美国病理学家及兽医Daniel E.Salmon d.Danie
4、l E.Salmon d.在在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，献大，19131913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。菌。伤寒沙门菌肠杆菌科，沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月60 15min或煮沸即可杀死鞭毛 图图4-4-1 4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌菌体菌体“O”O
5、”抗原：属特异性，抗体出现早抗原：属特异性，抗体出现早鞭毛鞭毛“H”H”抗原：种特异性，抗体出现晚抗原：种特异性，抗体出现晚表面表面“Vi”Vi”抗原：慢性带菌者调查抗原：慢性带菌者调查流行病学流行病学 传染源患者患者带菌者（潜伏期、暂时、慢性）带菌者（潜伏期、暂时、慢性）病程的病程的2-42-4周排菌量最大周排菌量最大传播途径粪粪-口途径传播口途径传播污染水源、食物、污染水源、食物、日常生活接触日常生活接触苍蝇与蟑螂等传递病原菌苍蝇与蟑螂等传递病原菌 易感人群普遍易感病后免疫力持久 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫流行特征居住条件、卫生习惯及教育程度居住条件、卫生习惯及教育程度水源、食物被污染可
6、呈暴发流行水源、食物被污染可呈暴发流行终终年可年可见见，夏秋为多夏秋为多儿童及青壮年为多见儿童及青壮年为多见 发病机制发病机制 发病机制 与病理解剖 伤寒沙门菌伤寒沙门菌伤寒沙门菌伤寒沙门菌 回肠下段繁殖入侵肠粘膜回肠下段繁殖入侵肠粘膜回肠下段繁殖入侵肠粘膜回肠下段繁殖入侵肠粘膜 回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞（初发病灶）回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞（初发病灶）回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞（初发病灶）回肠集合淋巴结的单核吞噬细胞（初发病灶）加重肠道病变加重肠道病变加重肠道病变加重肠道病变 肠系膜淋巴结、胸导管进入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）肠系膜淋巴结、胸导管进入血流，引起第一次菌血症（潜伏
7、期）肠系膜淋巴结、胸导管进入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）肠系膜淋巴结、胸导管进入血流，引起第一次菌血症（潜伏期）伤寒沙门菌被单核巨噬细胞吞噬、繁殖后再次进入血循环，第二次菌血症伤寒沙门菌被单核巨噬细胞吞噬、繁殖后再次进入血循环，第二次菌血症伤寒沙门菌被单核巨噬细胞吞噬、繁殖后再次进入血循环，第二次菌血症伤寒沙门菌被单核巨噬细胞吞噬、繁殖后再次进入血循环，第二次菌血症 入肝脾、胆囊、骨髓等组织播散入肝脾、胆囊、骨髓等组织播散入肝脾、胆囊、骨髓等组织播散入肝脾、胆囊、骨髓等组织播散 （初期、极期）（初期、极期）（初期、极期）（初期、极期）第第第第2 2 2 23 3 3 3周经胆囊进入肠道周经
8、胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出细菌被清除（恢复期）细菌被清除（恢复期）细菌被清除（恢复期）细菌被清除（恢复期）肠出血，肠穿孔缓解期（病程3-4周）已致敏致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素释放白介素释放白介素-1-1、TNFTNF引起持续发热、表情淡漠、相对缓慢、休引起持续发热、表情淡漠、相对缓慢、休克、白细胞减少等表现克、白细胞减少等表现病理特征F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的回肠下段的集合淋巴结与孤立
9、淋巴滤泡的病变最具特征性。病变最具特征性。F伤寒细胞、伤寒小结、伤寒肉芽肿伤寒细胞、伤寒小结、伤寒肉芽肿增生肿胀增生肿胀 溃疡溃疡 图图 4-4-2 4-4-2 伤寒肠伤寒肠伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，易复发引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠菌血症和内毒素血症全身中毒症状胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者临床表现临床表现（一）典型伤寒潜伏期：360d，一般714d临床分四期初期极期缓解期恢复期初 期 病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高，37d内达高热伴乏力、食欲减退，右下腹痛，腹泻或便秘有畏寒，少有寒战极 期病程第病程第2323周周持续发热：稽留热，内毒素血症持续发热：稽留热
10、，内毒素血症神经系统中毒症状神经系统中毒症状：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛玫瑰疹：病程：病程714d714d淡红小斑丘疹，胸腹部及肩背淡红小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出现，部，分批出现，2 24MM4MM，压之褪色，多在，压之褪色，多在1010个以个以下，下，2 24 4天变暗消失（天变暗消失（内毒素作用于末梢血管，引起血内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加）管内皮细胞通透性增加）消化系统症状：食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛循环系统：相对缓脉（内毒素导致副交感神经兴奋所致）肝脾肿大缓解期 病程第4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生肠道并发症 恢复期
11、病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康 伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹 l l 典型伤寒自然病程示意图典型伤寒自然病程示意图 （二）其他类型（二）其他类型轻型：病程短，毒血症状轻轻型：病程短，毒血症状轻迁延型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病：热程迁延，合并慢性疾病逍遥型逍遥型：病情轻微，因并发症就诊病情轻微，因并发症就诊暴发型暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、毒性心肌炎、DIC等。等。小儿伤寒特点症状不典型：症状不典型：并发症较少并发症较少呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见肝脾肿大突出
12、肝脾肿大突出玫瑰疹少见玫瑰疹少见白细胞计数常增多白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点老年人伤寒特点临床表现不典型临床表现不典型体温多不高体温多不高神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高复发复发少数患者退热后少数患者退热后13周，临床症状再现，周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁
13、殖活跃，再次侵入血流胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。再燃再燃部部分分病病者者在在病病后后23周周体体温温开开始始下下降降但但尚尚未未恢恢复复正正常常时时，体体温温又又再再上上升升，持持续续57d后后才才回回到到正正常常，血血培培养养在在这这段段再再发发热热期期间间可为阳性，此称为再燃。可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。可能与菌血症仍未被完全控制有关。实验室检查实验室检查 血常规WBC：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升作为病情观察指标作为病
14、情观察指标 血培养病程第12周的阳性率最高（80%90%）第3周约为50%第4周不易检出复发和再燃时血培养可再度阳性骨髓液培养 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用 粪便培养 第34周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性年尿培养早期常为阴性病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液 肥达（Vidal）试验 2周出现阳性第3周的阳性率约50%，45周80有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性评价肥达试验结果 并并 发发 症症（一）肠出血病程第23周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因发生率约2%15%常见的严重并发症（二）肠穿孔 病程第23周，发生率约1
15、%4%好发部位：回肠末段突发右下腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征最严重的并发症其它并发症中毒性肝炎 中毒性心肌炎支气管炎及肺炎溶血性尿毒综合征诊诊 断断（一）流行病学资料 不洁饮食史既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫（二）临床诊断 典型表现起病缓，起病缓，起病缓，起病缓，持续发热持续发热持续发热持续发热1 1 1 1周以上周以上周以上周以上腹胀、便秘或腹泻腹胀、便秘或腹泻腹胀、便秘或腹泻腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，伤寒面容表情淡漠、呆滞，伤寒面容表情淡漠、呆滞，伤寒面容表情淡漠、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大相对缓脉
16、，玫瑰疹、脾肿大相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断（三）实验室检查肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主早期以血培养为主后期则可考虑作骨髓培养后期则可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态粪便培养确定排菌状态 鉴别诊断鉴别诊断 上呼吸道病毒感染细菌性痢疾疟疾 革兰阴性杆菌败血症 血行播散性结核病预预 后后有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差有严重并发症者，病死率较高病后一般可获持久免疫力约3%左右患者粪便排菌持
17、续，成为慢性带菌者 治疗治疗 一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗抗菌治疗抗菌治疗带菌者的治疗带菌者的治疗复发治疗复发治疗并发症的治疗并发症的治疗（一）一般治疗（一）一般治疗隔离：按肠道传染病隔离隔离：按肠道传染病隔离休息休息：发热期卧床休息：发热期卧床休息护理：防止褥疮、肺部感染护理：防止褥疮、肺部感染饮食：高热量、高营养、易消化、少渣饮食：高热量、高营养、易消化、少渣 （二）对症治疗高热：物理降温高热：物理降温便便秘秘：生生理理盐盐水水低低压压灌灌肠肠或或开开塞塞露露；禁禁用用高高压压灌肠和泻药灌肠和泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明禁用新斯的明腹泻：腹泻
18、：收敛药；禁用鸦片制剂收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂。烦躁不安：镇静剂。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗 喹诺酮类喹诺酮类 ：首选药物首选药物首选药物首选药物孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用疗程疗程疗程疗程14141414天天天天氯霉素氯霉素 有效药物。有效药物。有效药物。有效药物。总疗程约为总疗程约为总疗程约为总疗程约为2 2 2 23 3 3 3周。周。周。周。应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素
19、类 第三代头孢菌素抗菌效果好第三代头孢菌素抗菌效果好第三代头孢菌素抗菌效果好第三代头孢菌素抗菌效果好 毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用 疗程疗程疗程疗程14d14d。（四）带菌者的治疗（四）带菌者的治疗喹诺酮类药物：疗程喹诺酮类药物：疗程4-6天天（五）复发治疗（五）复发治疗（六）并发症治疗 肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血，内科治疗无效，可考虑手术大量出血，内科治疗无效，可考虑手术肠穿孔禁禁饮饮禁食，胃管减禁食，胃管减压压，静脉，静脉输输液，控制腹膜炎液，控制腹膜
20、炎视视情况予以手情况予以手术术治治疗疗 预预 防防 控制传染源急性患者急性患者急性患者急性患者接触者接触者接触者接触者 饮食业从业人员饮食业从业人员饮食业从业人员饮食业从业人员 切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理粪便、水源和饮食卫生管理粪便、水源和饮食卫生管理粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群 主动免疫：主动免疫：主动免疫：主动免疫：预防接种预防接种预防接种预防接种 副伤寒副伤寒：甲、乙、丙。肠道并发症少：甲、乙、丙。肠道并发症少甲、乙型副伤寒的特点：甲、乙型副伤寒的特点：胃肠炎型或结肠胃肠炎型或结肠炎型，起病急骤，多驰张热或不规则热，炎型，起病急骤，多驰张热或不规则热，热程短，中毒症状轻，甲型易复发成人多热程短，中毒症状轻，甲型易复发成人多见，乙型易慢性带菌者儿童多见。见，乙型易慢性带菌者儿童多见。丙型副伤寒的特点：丙型副伤寒的特点：败血症型（迁徙性化败血症型（迁徙性化脓病灶），起病急，不规则热伴寒战。脓病灶），起病急，不规则热伴寒战。