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1、第四章护理程序第一页，本课件共有72页学学 习习 目目 标标掌握掌握护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理掌握掌握护理诊断的概念、组成护理诊断的概念、组成熟悉熟悉护理程序的理论基础护理程序的理论基础了解了解护理程序的发展史护理程序的发展史第二页，本课件共有72页第一节第一节 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念1 1、程序、程序是指向一系列朝向某个特是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动定目标的步骤或行动2 2、护理护理程序程序第三页，本课件共有72页护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统是一种系统地、科学地为护理
2、对象确认问题和解决问题的地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过是一个持续的、循环的、动态的过程。程。第四页，本课件共有72页o19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程首先提出，按程 序进行工作；序进行工作；o1961(Olanda):1961(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；o19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；o19731973（ANA):ANA):o护理程序评估、诊断、计划、实施、评价护理程序评估、诊断、计划、实施、
3、评价二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史第五页，本课件共有72页三、护理程序的理论基础三、护理程序的理论基础一一般般系系统统论论基基本本需需要要层层次次论论沟沟通通理理 论论应应激激与与适适应应理理论论第六页，本课件共有72页输入输入处理转换处理转换输出输出 护理对象原先护理对象原先 的健康状况的健康状况评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施护理介入后护理护理介入后护理对象的健康状况对象的健康状况未达目标或未达目标或出现新问题出现新问题反反馈馈 评价评价已达目标已达目标 护理程序是一个开放系统第七页，本课件共有72页第八页，本课件共有72页第二节、护理程序的步骤第二节、护理程序的
4、步骤o护理评估护理评估assessmento护理诊断护理诊断nursing diagnosiso护理计划护理计划planningo实施实施implementationo评价评价evaluation第九页，本课件共有72页 Nursing Assessment o定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程录资料的过程o目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题评估评估第十页，本课件共有72页收集资料收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据
5、-为护理评估提供依据为护理评估提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料第十一页，本课件共有72页2、资料的分类、资料的分类o主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受o客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。查出的症状和体征。举例举例收集资料收集资料第十二页，本课件共有72页o 我胸口闷。我胸口闷。o头晕头晕.o神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。o解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。第十三页，本课件共有72页o请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是请同学们
6、判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？客观资料？o腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷第十四页，本课件共有72页3、资料的来源、资料的来源o直接来源：病人直接来源：病人o间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料第十五页，本课件共有72页4、资料的内容、资料的内容o一般资料：一般资料：o现病史：现病史：o即往健康
7、状况即往健康状况o护理体检护理体检o心理状况心理状况o社会状况社会状况收集资料收集资料第十六页，本课件共有72页5、收集资料的方法、收集资料的方法o观察法观察法o交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o护理评估护理评估o查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料第十七页，本课件共有72页n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等鸣音等鸣音等n n触：脉搏、肿
8、块大小、皮肤的温度、湿度、弹触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等性等性等性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味种气味种气味 第十八页，本课件共有72页 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。第十九页，本课件共有72页 非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进
9、行的随意而自然的交谈。自然的交谈。第二十页，本课件共有72页资料的分类资料的分类o按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类o按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型个功能性健康型态分类态分类o按人类反应型态分类按人类反应型态分类第二十一页，本课件共有72页请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境陌对环境陌生生;化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影担心住院会影响工作、学习响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人第二十二页，本课件共有72页9种 交换交换 沟通沟通 关
10、系关系 赋予价值赋予价值 选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感第二十三页，本课件共有72页Majory GordenMajory Gorden的的的的1111个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类l健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态第二十四页，本课件共有72页整理
11、与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料第二十五页，本课件共有72页o是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 第二十六页，本课件共有72页筛选筛选n n保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。n n由于收集到的资料不一定都与患者由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选
12、择，对所收集的全部资料加以选择，剔剔除对患者健康无意义或无关的部分除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问以处理，使注意力集中于要解决的问题。题。第二十七页，本课件共有72页o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 第二十八页，本课件共有72页从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,
13、无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较第二十九页，本课件共有72页资资 料料 的的 记记 录录n所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无法衡量记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语的词语n资料记录应清晰、简洁，正确使用医学资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字术语，避免错别字第三十页，本课件共有72页n n病人疼痛严重病人疼痛严重n n病人诉病人诉
14、“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”n n大便正常大便正常n n大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等n n每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两第三十一页，本课件共有72页n n护理诊断的定义护理诊断的定义n n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题诊断诊断第三十二页，本课件共有72页一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现
15、存的或潜在是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。基础，这些目标应由护士负责。第三十三页，本课件共有72页二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）名称（一）名称（二）（二）定义定义（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）相关因素相关因素第三十四页，本课件共有72页（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护
16、理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.第三十五页，本课件共有72页（三）诊断依据（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。是反应在病人
17、身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)第三十六页，本课件共有72页（四）相关因素（四）相关因素 Etiologyo促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱：睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、
18、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素第三十七页，本课件共有72页课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B、制定护理计划、制定护理计划C C、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力E E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据AA第三十八页，本课件共有72页课 堂 练 习A1 1型题：
19、2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（）A A A A、亲属亲属亲属亲属 B B、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D D、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DD第三十九页，本课件共有72页第三、四课时第三、四课时第四十页，本课件共有72页学学 习习 目目 标标掌握掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定掌握掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理评价的方法护理评价的方法第四十
20、一页，本课件共有72页三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)第四十二页，本课件共有72页三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关第四十三页，本课件共有72页二部分
21、陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关关第四十四页，本课件共有72页一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效第四十五页，本课件共有72页名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依
22、据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：第四十六页，本课件共有72页四、护理诊断的类型四、护理诊断的类型o现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或
23、生命过程：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。的反应的描述。如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑o有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险如：有受伤的危险o健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。平潜能的描述。如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效第四十七页，本课件共有72页五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个
24、诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷第四十八页，本课件共有72页六、医护合作性问题六、医护合作性问题o潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complication)eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克
25、 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以及时以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。发现其发生和情况变化的一些生理并发症。表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关 PC(potential complication)预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生
26、 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 第五十页，本课件共有72页护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别第五十一页，本课件共有72页计划第五十二页，本课件共有72页第五十三页，本课件共有72页第五十四页，本课件共有72页例例1 4日后
27、日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准第五十五页，本课件共有72页第五十六页，本课件共有72页1.针对性针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水
28、平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性:应有科学依据注意事项注意事项第五十七页，本课件共有72页第五十八页，本课件共有72页实施实施实施第五十九页，本课件共有72页第六十页，本课件共有72页评价何时进行？评价何时进行？o连续评价连续评价o定期评价定期评价o终末评价终末评价评价评价 第六十一页，本课件共有72页一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否
29、实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加第六十二页，本课件共有72页如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3 3 3制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。4 4 4 4分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否
30、恰当。分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。第六十三页，本课件共有72页二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系第六十四页，本课件共有72页评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施第六十五页，本课
31、件共有72页护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料第六十六页，本课件共有72页第三节第三节 评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维的定义一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法有
32、的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维形式及方式。的高级思维形式及方式。第六十七页，本课件共有72页第三节第三节 评判性思维在护理程序中的应用评判性思维在护理程序中的应用一、评判性思维的定义一、评判性思维的定义二、评判性思维的特点二、评判性思维的特点o经过理性和审慎的思考经过理性和审慎的思考o能够博取众长能够博取众长o具有自主性具有自主性o具有创造性具有创造性三、应用评判性思维的原则和认知技巧三、应用评判性思维的原则和认知技巧
33、四、护理程序与评判性思维四、护理程序与评判性思维第六十八页，本课件共有72页课 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（）A A、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化B B、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员C C C C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D D D D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的
34、名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E E E E、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病C C第六十九页，本课件共有72页课 堂 练 习A2 2型题：1 1 1 1、52525252、张张张张先生，先生，先生，先生，70707070岁岁岁岁，患，患，患，患“肺源性心肺源性心肺源性心肺源性心脏脏脏脏病病病病”，存在的健康，存在的健康，存在的健康，存在的健康问题问题问题问题中，需中，需中，需中，需优优优优先解决的是（先解决的是（先解决的是（先解决的是（）A A A A、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效B
35、 B B B、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损C C C C、便秘、便秘、便秘、便秘D D、语言沟通障碍、语言沟通障碍E E E E、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力C C第七十页，本课件共有72页课 后 作 业病历分析：急性心肌梗死病人的护理病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患患 者者，男男 性性，4 8岁岁，某某 厂厂 厂厂 长长，大大 学学 文文 化化。*年年*月月*日日*时时 因因 搬搬 家家，劳劳 累累 后后 出出 现现 心心 前前 区区 疼疼 痛痛，程程 度度 剧剧烈烈，有有 濒濒 死死 感感，并并 向向 左左 肩肩 放放 射射，伴伴 大
36、大 汗汗，休休 息息 并并 舌舌 含含服服 消消 心心 痛痛1 0 m g，疼疼 痛痛 仍仍 不不 缓缓 解解，急急 呼呼1 2 0，由由 急急 救救 中中心心 救救 护护 车车 接接 回回，查查 体体：T36.9，P 1 0 8次次/分分，R 2 0次次/分分，B P 9 5/7 0 m m H g,表表 情情 痛痛 苦苦，呻呻 吟吟 不不 止止。心心 脏脏 听听诊诊：心心 率率1 0 8次次/分分，心心 律律 不不 齐齐，心心 尖尖 部部 心心 音音 低低 钝钝，各各瓣瓣 膜膜 听听 诊诊 区区 未未 闻闻 及及 杂杂 音音。肺肺 脏脏 与与 腹腹 部部 无无 异异 常常 体体 征征。心心电图报告：广泛前壁心肌梗死。电图报告：广泛前壁心肌梗死。第七十一页，本课件共有72页第七十二页，本课件共有72页