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1、妇儿中心妇儿中心产后出血急救演练产后出血急救演练产前区产前区妇儿中心纲要纲要3问题探讨问题探讨2急救演练急救演练 1案例回顾案例回顾妇儿中心案例回顾案例回顾 朱玲朱玲*，0827948，2011年年7月月13日日入院，入院入院，入院诊断：断：1、一孕零、一孕零产孕孕36+6周周LSA/RSA未未临产 2、双胎妊、双胎妊娠娠 3、胎位异常、胎位异常 4、妊娠期高血、妊娠期高血压疾病？疾病？基基本本信信息息妇儿中心 术术中中情情况况2011年年7月月14日在腰硬日在腰硬联合麻醉下合麻醉下行子行子宫下段剖下段剖宫产术，以，以LSA/RST位娩出一活女位娩出一活女/男男婴，重，重2650/3080g，
2、评分好。分好。术中子中子宫收收缩欠佳，予欠佳，予欣母沛加欣母沛加强子子宫收收缩，持，持续按摩按摩宫底底案例回顾案例回顾妇儿中心术中失血术中失血1200ml，尿量，尿量100ml，输液输液2000ml，输注浓缩红细胞，输注浓缩红细胞1U，经处理后子宫质硬，脐下两，经处理后子宫质硬，脐下两指。安返病房。回室带入指。安返病房。回室带入3U浓缩浓缩红细胞，红细胞，400ml冰冻血浆。冰冻血浆。术术中中情情况况妇儿中心按压子宫，收缩欠佳，按压子宫，收缩欠佳，脐下两指，阴道脐下两指，阴道出血出血150ml术术后后回回室室妇儿中心急救演急救演练练吸氧，心监、吸氧，心监、患者回室患者回室遵医嘱处理遵医嘱处理按
3、压宫底按压宫底出血220生命体征生命体征出血出血150医生到场医生到场妇儿中心问题探讨问题探讨cvp与血压的关系与血压的关系血制品的输注血制品的输注补液原则补液原则休克的临床表现休克的临床表现出血量的评估出血量的评估妇儿中心出血量评估出血量评估l减除初称重减除初称重，按血液比重除以按血液比重除以1.05l或者乘以或者乘以095=失血量失血量(ml)l一次性一次性计计血量血量产妇纸产妇纸 1.1.面面积积来来计计算算,如如 10cm 10cm 为为10mL2.2.受敷料吸水量不同的影响受敷料吸水量不同的影响 误误差大差大，实际实际出血量出血量=目目测测法法 2目测法目测法面面积积法法称重法称重法
4、妇儿中心出血量评估出血量评估容积法羊水羊水压积测压积测定法定法血色素法休克指数法量杯量杯测测量或一次性量或一次性产产后收集袋后收集袋用于剖用于剖宫产宫产 记录记录羊水和血的混合羊水和血的混合总总量量降低降低1克相当于出血量克相当于出血量400毫升左右毫升左右妇儿中心v休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，代表血容量情况收缩压，代表血容量情况 v v 0.5为为正常正常v 0.5-1：失血：失血约约500-750ml（50-70%）交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经
5、系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力机制机制休克的临床表现休克的临床表现程程度度 神志神志神志神志皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色色色色泽泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血血血血压压尿尿尿尿量量量量估估估估计计失血量失血量失血量失血量轻轻度度中中度度重重度度 烦烦躁躁躁躁 不安不安不安不安 淡漠淡漠 意意意意识识模模模模 糊，昏糊，昏糊，昏糊，昏 迷迷迷迷开始开始苍苍白白苍苍白白显显著著苍苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发发凉凉发发冷冷厥冷厥冷1001
6、00次次/分以下分以下10012100120 0次次/分分速而速而细细弱，或弱，或摸不清摸不清 正常或稍升正常或稍升正常或稍升正常或稍升 高，脉高，脉高，脉高，脉压压减少减少减少减少进进行性行性下降下降收收缩压缩压小小于于7070mHgmHg，或或测测不到不到正正常常尿尿少少少少少少或或或或无无无无尿尿尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）妇儿中心补液原则先快后慢先浓后浅先盐后糖见尿补钾先胶后晶缺啥补啥休克时先晶体后胶体妇儿中心 晶体溶液晶体溶液v包括葡萄糖液和电解质溶液；v500ml生理
7、盐水扩容可达107mlv5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；妇儿中心补液比例补液比例失血量 晶体 胶体 血液制品20%80%3 1 280%3 1 2妇儿中心 电解质溶液的发展电解质溶液的发展第一代：生理盐水：优点：便宜,使用方便,应用广泛；缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便；缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）优点：等张，pH值为7.4，Cl和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加
8、重肝脏负担。缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍妇儿中心 胶体液的种类胶体液的种类v明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；v各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势v羟基淀粉:万汶 优点：在血管中起作用达1224h.缺点：可致凝血功能障碍妇儿中心v使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。v大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响妇儿中心 常用血液品分类v红细胞悬液v冰冻血浆v血小板浓缩液v冷沉淀物v纤维蛋白原妇儿中心 红细红细胞胞悬悬液液v离心移去大部分血浆后
9、，加入红细胞保存离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成液制备而成，一般在一般在26环境下可保存环境下可保存35天天v反复颠倒数次，充分混匀反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越以避免出现越输越慢的现象。输越慢的现象。离开离开专专用用贮贮血冰箱后血冰箱后30分分钟钟内内输输注注。v输输注速度：注速度：开始速度开始速度应较应较慢，慢，约约5ml/min，1015分分钟钟后后可适当加快可适当加快输输注速度，一般注速度，一般200ml全血可在全血可在3040分分钟钟滴完滴完妇儿中心 血小板血小板v（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起）轻轻摇动血袋使血小板悬起v（2）摇匀时出现云雾状为合格）摇匀时出现云
10、雾状为合格，如有细小如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。v（3）血小板功能随保存时间的延长而降低）血小板功能随保存时间的延长而降低v（4）用输血器以病人可以耐受的）用输血器以病人可以耐受的最快速度最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。输入，以便迅速达到一个止血水平。v（5）若因故（如病人正在高热）未能及时）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在放在4冰箱暂存。冰箱暂存。妇儿中心 冷沉淀冷沉淀(指血指血浆浆冷沉淀中含有冷沉淀中
11、含有因子及因子及纤维纤维蛋白原蛋白原)v（1）以病人可以耐受的最快速度输入。）以病人可以耐受的最快速度输入。v（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，温下放置过久，不宜放不宜放4冰箱，也不宜再冰箱，也不宜再冰冻冰冻，因为因子，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失最不稳定，很容易丧失活性。活性。v（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头。时发生凝集而堵塞钟头。v（4）大出血时，输）大出血时，输4单位红细胞后考虑补单位红细胞后考虑
12、补血浆，输血浆，输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。血小板。两两 种种 血血 浆浆 的的 区区 别别妇儿中心 冰冰冻冻血血浆浆v（1）淡黄色的半透明液体）淡黄色的半透明液体v（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。变性和不稳定的凝血因子丧失活性。v（3）因故融化后未能及时输用，可在）因故融化后未能及时输用，可在4冰冰箱暂时保存，但不得超过箱暂时保存，但不得超过24小时，更不小时，更不可冰冻保存可冰冻保存 输液速度：融化后输液速度：融化后应在应在30分钟内输注分钟内输注，一，一般般 200ML一般应在
13、一般应在50分钟内输完分钟内输完妇儿中心临床意义临床意义 clinical meaning指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭不足还是肾功能衰竭评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义对对 血血 浆浆 输输 注注 的的 认认 识识 血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。l一般凝血因子缺乏一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约初次输注剂量约1515ml/Kgml/Kg。l大出血初次输注剂量
14、约大出血初次输注剂量约3030ml/Kgml/Kg。l平均剂量变化在平均剂量变化在5ml5ml15ml/Kg15ml/Kg，多数凝血因子水平可，多数凝血因子水平可上升上升25%25%50%50%。l输注速度一般在输注速度一般在5ml5ml10ml/min10ml/min。妇儿中心中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义妇儿中心补液试验补液试验取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：足，可予补液试验：妇儿中心妇儿中心