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1、计划类别 科技小巨人研发项目 医疗卫生研发项目R 关键技术研发项目 对外合作研发项目编号： 合肥市关键共性技术研发项目申请书（2021 年度）项 目 名 称： 申请单位（盖章）： 单 位 地 址： 县（市）区主管部门： 项目负责人： 手机号码： 项目联系人： 手机号码： 归口业务处室： 申 请 日 期： 合肥市科学技术局二二一年 制一、单位基本情况单位基本信息单位名称注册所在地单位地址单位类型组织机构代码 统一社会信用代码税务登记号营业执照注册号电子邮箱单位电话所属技术领域企业规模是否建有研发机构是 否 国家级 省级 市级 企业自建是否建在省级以上高新技术产业（开发）园区是 否是否建在战略性新
2、兴产业集聚发展基地是 否是否有效期内高新技术企业是 否是否创新型（试点）企业是 否国家级 省级单位人员情况法定代表人姓名法定代表人手机项目负责人姓名负责人手机职工总数（人）其中：直接从事研发人员数（人）其中：副高级职称及以上（人）博士学历（人）单位财务状况上年固定资产总额 万元上年资产负债率（ ）上年研发加计扣除减免税（万元）上年高新技术企业减免税（万元）上年营业（销售）收入（万元）上年实际上缴税费总额（万元）上年减免税总额 万元上年研发经费支出总额（万元）其中：上年用于研发的仪器和设备支出（万元）企业开展产学研合作情况是否开展产学研活动是 否合作方区域：省内 省外境外 国外合作经费（万元）合
3、作单位（最多三家）序号单位名称国别所属区域（可多选）1“一带一路” 长江经济带长三角” 欧美等国家2“一带一路” 长江经济带长三角” 欧美等国家3“一带一路” 长江经济带长三角 欧美等国家主营业务产品序号主要产品名称领域12知识产权情况上一年度申请数上一年度授权数发明专利实用新型软件著作权动植物新品种新药证书PCT申请发明专利实用新型软件著作权动植物新品种新药证书上一年度主持（参与）标准情况论文发表情况国际国家行业地方企业发表总数论文论文人才引进培养情况引进副高级以上引进博士引进3人以上团队培训人员1上一年度新工艺上一年度新产品上一年度新业态上一年度新装置单位累计拥有有效发明专利单位开展研发活
4、动（重大成果或创新成就）的典型案例（限 字以内，图片以附件形式上传）二、项目基本情况项目名称归口管理部门项目建设地点项目起止时间所属技术领域：电子信息（含集成电路、新型显示、网络安全）、人工智能、智能制造（含高端装备制造）、新能源汽车、新材料、新能源、节能环保、生物医药、现代农业、社会民生等）项目申请金额（万元）项目联系人姓名联系人手机合作单位信息单位名称合肥工业大学统一社会信用代码12100000400016984P单位地址安徽省合肥市屯溪路193号合作单位性质事业单位合作形式合作经费支出联系人电 话单位名称统一社会信用代码单位地址合作单位性质合作形式合作经费支出联系人电 话三、项目概述项目
5、概述。应包括立项的背景和意义，国内外研究现状和发展趋势，现有研究基础、特色和优势，项目产品 技术、平台 主要用途或服务领域，项目的创新水平、应用推广或产业化前景等。主要研究内容和目标。项目要解决的技术关键，包括技术难点、创新点。项目研究方案、技术路线、组织方式等。预期取得的标志性成果包括可考核的技术指标和经济指标。技术创新成果、经济社会效益指标、人才引进培养指标、技术合同交易指标及其他指标。申请单位简况。单位简况（生产经营及科研情况、资产及经济状况等）、项目主要负责人简介、项目组组成简况。技术、经济效益、市场风险分析。技术经济效益分析（含经济效益、社会效益）、推广应用前景分析（含产业化可行性）
6、、项目实施的风险分析。四、项目人员情况项目负责人姓名性别出生年月学历职务职称从事专业手机项目负责人简介，重点填写研发经历、主要成果、技术书评和管理能力等（限300字）项目组主要参与人员姓名出生年月性别从事专业职称学历所在单位项目分工签名五、项目经费情况资金概算（万元）资金来源概算概算金额其中20210年年年1.市财政拨款2.承担单位自筹研发投入3.其它经费来源来源合计资金支出概算概算金额其中：市财政拨款备注1.设备费（1）购置设备费（2）自制设备费（3）设备改造与租赁2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅费6.会议费7.国际合作与交流费8.信息费（出版 文献 信息传播 知识产权事物
7、费）9.专家咨询费10.劳务费11.其他支出12.管理费13.绩效支出支出合计六、项目进度计划（说明项目进度，包括实施方案、实施地点、阶段性成果等内容）序号时间年度实施内容和考核指标12七、项目绩效目标创新成果指标指标类别明细指标预期绩效目标知识产权1.专利申请数（项）（1）申请发明专利（2）实用新型（3）外观设计2.专利授权数（项）（1）授权发明专利（2）实用新型（3）外观设计3.软件著作权授权数（项）4.申请新品种（项）（1）申请国家审定新品种（2）申请省级审定新品种（3）申请植物新品种权5.新品种授权数目（项）（1）省级审定新品种授权数（项）（2）植物新品种权授权数（项）6.国家新药注册
8、申请7.国家新药证书授权数（项）8.临床研究批件授权数（项）9.申请医疗器械（项）（1）国家医疗器械注册0（2）省级医疗器械注册010.医疗器械证书授权数0（1）国家医疗器械注册证书0（2）省级医疗器械注册证书011.申请国家中药保护品种012.国家中药保护品种授权数（项）013.申请集成电路布图设计专有权014.集成电路布图设计专有权授权数（项）015.制订标准数（项）（1）国际标准（2）国家标准（3）行业标准（4）地方标准（5）企业标准16.其他知识产权（个）其他成果17.其他科技成果产出（1）新工艺（2）新产品（3）新技术（4）新装置（5）其他放大拉动指标指标类别明细指标预期绩效目标放大
9、拉动指标1.新增销售（万元）2.新增利润（万元）3.新增税收（万元）4.带动企业研发投入（万元）5.拉动产业投资（万元）6.建成中试生产线（个）7.争取国家科技计划项目数（万元）8.争取国家科技计划项目经费数（万元）9.组织产学研合作的单位数（个）10.参加产学研合作的科技人员数11.建立产学研实体数12.推广转化科技成果数人才引育培养指标指标类别明细指标预期绩效目标人才引育1.引进高层次人才（1）博士 博士后（2）硕士（3）院士（4）高端人才计划（5）国（境）外科技人员（6）创新团队数2.培养高层次人才（1）博士 博士后（2）硕士（3）培训科技人员数技术合同交易指标指标类别明细指标预期绩效目标合同指标1.认定的合同数（份）02.合同交易金额（万元）03.需购买技术的开支（万元）04.可转让卖出技术的金额（万元）0其他考核指标指标类别明细指标预期绩效目标社会及民生效益1.社会效益2.民生效益八、管理（推荐）单位意见申报单位：此次申请市自主创新政策“借转补”项目所提交的申请材料均真实、合法。如有不实之处，愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果。负责人签字： （单位盖章） 年 月 日县（市）区主管部门审查意见：负责人签字： （单位盖章） 年 月 日